Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2007

Трета сливица (аденоидна вегетация)

виж като PDF
Текст A
Д-р Валентина Христова



Така наречената ?трета сливица? всъщност представлява струпване на лимфна тъкан подобна на тази, от която се изграждат и видимите две небни тонзили. Това струпване на лимфна тъкан е част от единна група подобни структури в устата и гърлото, които изпълняват защитни функции срещу инфекции (т.нар. линфоиден пръстен). В ранна детска възраст между 6 месеца и 5-6 години поради различни причини това струпване на лимфоидна тъкан разраства по обем и тогава се нарича трета сливица (аденоидна вегетация), а когато се прибавят признаци на възпаление, се нарича аденоидит. Главният симптом при уголемена трета сливица е запушеният нос, поради което болният диша през устата. Обикновено фарингиалната сливица започва да се уголемява към 3-4-годишна възраст, а клиничните последици се появяват до 14-годишна възраст.  
Проблемите, които възникват при аденоидита са чести инфекции на горните дихателни пътища, съпроводени с усложнения, каквито са възпалението на ушите и евстахиевите тръби. Друг признак на хипертрофия на вегетацията е хъркането. Такива деца са лениви, обикновено в недобро настроение, нервни и страхливи. Те ядат лошо, - или много бързо или много бавно, не сдъвкват храната добре и предизвикват стомашни разстройства Тоест забавя им се както физическото, така и психическото развитие, което довежда до разсеяност и неспокойствие за това много често родителите се обръщат към лекар когато децата са в първи клас. При продължително присъствие на този проблем е възможна характерна промяна на лицето, която се нарича аденоиден фациес (лице) и промяна на челюстите, като стесняване на горната челюст и удължаване на долната. Аденоидната вегетация може да бъде и основна скрита причина за хронично или повтарящо се възпаление на средното ухо ? хроничен среден отит, както и т.нар. серозен отит, което е най-честата причина за намаления слух у децата. Причина за разрастването на третата сливица са или инфекции от вируси и бактерии, или разнообразни алергии. През пубертета фарингеалната сливица претърпява обратно развитие, но при силно увеличени аденоидни вегетации и дишане през устата децата се оплакват от главоболие, неспокоен сън, безапетитие. Те са бледи и слаби, с постоянно отворена уста, глух и гъгнив глас. Обикновено изостават в умственото си развитие, тогава лечението е единствено оперативно - отстраняване на трета сливица.  
Хронична инфекция на аденоидите се среща най-често при децата между 3 и 6 години. През този период от време обикновено аденоидите са уголемени, а тонзилите много често хронично инфектирани, при което се развива клинична картина на хроничната инфекция на горните дихателни пътища и обструкция. Някои автори наричат това състояние аденотонзиларен синдром. То е неизбежен спътник (в по-лека или тежка степен) на периода (повече или по-малко продължителен), през който детският организъм придобива своята имунологична компетентност.  
Детето с хронична инфекция на аденоидите може да се представи с един или повече от трите класически симптома: слузно-гнойно отделяемо от носа или назад в гълтача, нощна кашлица и главоболие.  
Слузно-гнойната ексудация от носа принуждава децата често да се издухват или да подсмърчат. Нерядко нощем ексудатът се натрупва в гълтача и сутрин причинява гадене, което стига понякога и до повръщане. Детето закусва без апетит.  
Нощната кашлица е резултат от периодичното попадане на капки от носното отделяемо в гълтача.  
Предполага се, че главоболието се дължи на резорбирацията на инфекциозен материал тавана на епифаринкса. То е предимно фронтално по локализация и нерядко се приема като проява на фронтален синуит. Разбира се, това е съвсем погрешно, тъй като във възрастта под 6 години фронталните синуси още не са развити. Трябва да отбележим обаче, че поради затруднения дренаж на носа (при хипертрофирала вегетация) се създават условия за хронично инфектиране на максиларните синуси. На практика не са малко случаите, когато аденоидите ?се обвиняват? за възпалителен процес в носа, който в действителност се поддържа от недиагностициран синуит. По принцип хроничният аденоидит се съпровожда от хроничен максиларен синуит, който изисква съответното лечение.  
Други симптоми на хроничния аденоидит са рецидивиращите болки в ушите (стрелкащия им характер е описан още от Филатов), дишане през устата и хъркане. Те са повече резултат от уголемяването на фарингилната тонзила, отколкото на инфекция, но при развитие на остър среден отит обикновено инфекцията е от възпаление на гълтачната сливица. В някои случаи хроничният аденоидит се изявява единствено със склонността към простуди, макар че зад това понятие винаги стоят (и то съществено ангажирани) редица имунологични фактори. С други думи, склонността към простуда сама по себе си не трябва да се разглежда като симптоматика на хроничния аденоидит или като индикация за аденоидектомия.  
При изследване с огледалце за задна риноскопия може да се види вегетацията, покрита със слузно-гноен ексудат. Във всички случаи на задна риноскопия при деца поради мощната контракция на m. constrictor pharyngis вегетацията се изцежда. И по задната фарингиална стена се спуска слузно-гнойна материя (разбира се, ако тя е налице върху аденоида). С предна риноскопия се установява застойна, с ливиден оттенък мукоза, особено в областта на долните носни раковини, и натрупване на слузен или слузно-гноен ексудат по пода на носа, предимно в задната му трета. Тази находка често се приема погрешно като индикатор за алергия, макар че алергичният терен предразполага към хроничен аденоидит. Засега все още прецизното диференциране на двете състояния е практически много трудно, а нерядко и невъзможно. Отоскопията показва много често хлътване на тъпанчетата вследствие на обструкция на евстахиевата тръба. Ако не е възможно да се направи задна риноскопия, рентгенографията на епифаринкса в профил дава добра представа за размера на аденоидната маса и взаимоотношенията й със съседните структури. Туширането на епифаринкса с пръст може да се използва като своеобразен тест за откриване на хронична аденоидна инфекция, подобно на вече описания тонзиларен тест при хронична аденоидна инфекция, подобно на вече описания тонзиларен тест при хроничния тонзилит.  
Несвоевременно третираният хроничен аденоидит може да причини редица усложнения: рецидивиращ остър среден отит, хроничен риносинуит, ретенционна киста в епифаринкса (болест на Tornwald) и др., като най-честа на практика е назалната обструкция. В една или друга степен тя винаги съпътства хроничния аденодит и води до дишане през устата, неспокоен сън и гъгнив глас. Хроничното дишане през устата през времето, когато се развива лицевия скелет, често причинява високо положение на твърдото небце и стесняване на максиларната алвеоларна дъга (с разкривени и стърчащи напред зъби). На базата на тези промени се създава теорията за функционалния матрикс. Лицето става леко удължено, носът е като прищипнат, устата е отворена, като горната устна се скъсява, а долната се обръща навън и задебелява. Тези изменения съставят т.нар. аденоиден фациес. Необходимо е да се изтъкне, че обикновено децата с аденоидна инфекция и хипертрофия са с намалена умствена активност и притежават по малак запас физическа енергия.  
Лечение - когато аденоидите са толкова уголемени, че възпрепятстват носовото дишане или вентилацията на средното ухо, а освен това се предполага, че са хронично инфектирани, няма по-добро лечение от аденоидектомията.