Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 4 2007

Полимиалгия ревматика

виж като PDF
Текст A
Д-р Мария Стамболова



Полимиалгия ревматика е синдром с неясна етиология, който се характеризира с болки и сутрешна скованост в шийния, раменния и/или тазовия пояс, синовит на проксималните стави с доброкачествено протичане, без деформации и ерозивни промени по костите.  
Това е болест, която се проявява в напреднала възраст и много често се съчетава с Болестта на Horton (Гигантоклетъчен темпоралин артериит), поради което много автори я причисляват към васкулитите.  
Етиологията на полимиалгия ревматика е неизвестна. Предполага се инфекциозен причинител, автоимумен процес или васкулит. Болестта се среща рядко ? от 2 до 5 случая на 10 000 души население, като жените заболяват два пъти по-често от мъжете. Страдат предимно хора над 50-годишна възраст, но може да се прояви и на 45 години. Кавказката раса е повече предразположена към това заболяване, особено Скандинавските страни.  
Въпреки името си, при полимиалгия ревматика не се наблюдават никакви промени в мускулите при биопсия. Това е системно заболяване с наличие на синовит в големите стави: раменни, лакетни, тазобедрени, коленни, със склонност към обратно развитие без поява на деформации. Биопсията на раменните стави и ЯМР показват, че в патологичния процес са въвлечени периартикуларните синовиални структури, бурсите и синовиалните влагалища на мускулите.  
Клиничната картина се характеризира с внезапно начало, със ставни и общи (конституционални) симптоми. Появяват се болки в ставите на раменния и/или тазовия пояс, силно изразена сутрешна скованост, болки и слабост в мускулите на мишницата, раменете, бедрата. Мускулната скованаст ограничава подвижността на пациента и мускулната сила. Болните не могат да стоят на нисък стол и да се изправят от клекнало положение без помощта на ръцете, трудно слизат и се качват по стълби, изтървават предмети.  
Обективно у тези пациенти се наблюдават симптоми на хронично възпалително заболяване: субфебрилна температура, понякога треска, отслабване на тегло, депресия, болки в мускулите от възпалителен характер, които се усилват през втората половина на нощта.  
Установява се палпаторна болка в областта на ставите и мускулите на раменния и тазовия пояс, които ограничават активните движения на пациента. Ако болестта не се диагностицира навреме и се лекува само с нестероидни противовъзпалителни средства, започва атрофия и намаление на мускулния тонус на раменната и бедрена мускулатура.  
Лабораторните изследвания са неспецифични, но високосензитивни и показват наличие на остър възпалителен процес. Повишава се РУЕ, появява се лекостепенна анемия и се повишават острофазовите белтъци като С-реактивен протеин, фибриноген, понякога алкалната фосфатаза и чернодробните ензими. Креатин фосфокиназата е в норма. Липсват имунологични маркери на заболяването, ревматологичния фактор е отрицателен.  
От инструменталните изследвания ЯМР и ултразвуковото изследване на стави показват наличие на синовит в големите стави.  
При биопсия на мускулите, не се наблюдават патологични промени.  
Когато болестта е съчетана с темпорален артириит, пациентите ктрадат от силно главоболие, може да получат внезапна загуба на зрението. При палпация, двете темпорални артерии са с намалени пулсации и с уплътнена структура. Полните с полимиалгия ревматика трябва да бъдат изследвани за васкулит. Да се изследва пулса на дисталните артерии на горни и долни крайници, да се направи аускултация на големите съдове в областта на шията и надключичните ямки, а също така и на аортата. Ако е необходимо да се прави Доплер или биопсия.  
 
През 1972 г. B. Hamrin предложил следните диагностични критерии за ревматичната полимиалгия:  
1. Възраст над 50 години.  
2. Наличие на болки в мускулите в две от трите области (шия, рамене и тазов пояс).  
3.Симетричност на болката.  
4. Преобладаване на тази локализация на болката през цялата активна фаза на заболяването.  
5. РУЕ над 35 мм/час.  
6. Продължителност на болковия синдром не по-малко от два месеца.  
7. Ограничение на движенията в шийния отдел на гръбначния стълб, раменните и тазобедрените стави.  
8. Обща слабост, повишена уморяемост, анорексия, намаляване на теглото, треска, анемия.  
 
Първите пет критерия са задължителни, а останалите - допълнителни.  
 
През последните години критериите се представят във вид на абревиатурата SECRET:  
 
-S- Stiffniss and pain ? болки и скованост.  
-E- Elderly individuals ? напреднала възраст на пациентите.  
-C-Constitutional symptoms ? общи конституционални симптоми.  
-R- Arthritis (Rheumatism) ? артрит.  
-E-Elevated erythrocyte sedimentation rate (ESR) ? ускорена утайка (РУЕ).  
-T-Temporal arteritis ? темпорален артериит (Morbus Horton).  
 
При наличие на миалгичен синдром със ставни оплаквания, при първичния преглед, личният лекар трябва да направи следната интердисциплинарна диференциална диагноза:  
 
А. Инфекциозно-възпалителни заболявания протичащи с болки по мускулите и ставите: грип, епидемичен хепатит, рубеола, епидемичен паротит, парвовирус В19, алфавируси и др. При инфекциозните заболявания има по-остро начало, висока температура, преобладава болковия синдром и трябва да се потърсят специфичните прояви на инфекциозното заболяване.  
Б. Паразитни заболявания: трихинелоза, токсоплазмоза, цистицеркоза ? при тях може да се наблюдават калцификати в мускулите и сухожилията, които се виждат ехографски. Такава находка може да има и при болните с полимиозит. Анамнезата за консумация на непроверено месо, дивеч или контакт с животни може да улесни диагнозата. Много често при паразитните болести се появява хронична алергия.  
В. Неврогенни миопатии: има неврологични отклонения в периферната нервна система, преобладава мускулната слабост пред болката, която се локализира в дисталните отдели на крайниците (предмишнична и подбедрена мускулатура). Има също така и нарушение в кожната чувствителност. Има отклонения в електромиографията. От неврологичните заболявания трябва да се имат в предвид миастения гравис, амиотрофичната склероза, миопатиите, синдрома на Гилен Баре при симетрично засягане, ригидна форма при болестта на Паркинсон.  
Г. Метаболитни миопатии: хипотиреоидизъм, боласт на Адисон.  
Д. Ревматологични заболявания, протичащи с болки в мускулите: дерматомиозит, полимиозит, лупус, болест на Шарп, Ремитиращ серонегативен симетричен синовит с меки отоци. При ревматологичните заболявания има синовит на поне една става, който персистира няколко седмици.  
Е. Онкологични заболявания: Това е най-трудната диференциална диагноза в доболничната помощ. Болести като миеломна болест, левкемия и други злокачествени заболявания се проявяват най-често с болки по костите и мускулите през нощта, температура, неспецифично раздвижване на параклиниката с анемичен синдром. Лечението с кортикостероиди може да подобри видимо състоянието на болния, да маскира клиничната картина и да забави своевременната диагностика на рака.  
 
Лечението на Полимиалгия ревматика се провежда от ревматолог след диагностичното му уточняване. Малки дози глюкокртикоиди са достатъчни за овладяване на симптоматиката. Продължителността на лечението зависи от тежестта на клиничната картина и реактивността на болния. В повечето случаи се постига клинична ремисия. При съчетание с болестта на Хортон, се назначават големи дози кортикостероиди до 40 мг дневно, за да се предотврати развитието на ретинопатията и загубата на зрение у пациентите.  
Преди лечението трябва да се санират всички фокални инфекции, включително и зъбните. Да не се забравя, че кортикостероидите намаляват имунната защита, могат да активират латентно протичащи възпалителни заболявания, забавят кръвосъсирването, изострят гастрита и язвата, повишават кръвното налягане и кръвната захар, засилват процесите на загуба на костна маса (остеопороза) у възрастните хора.  
 
 
КНИГОПИС:
 
1. Насонова, В.А., Н.В. Бунчук, Ревматические болезни, Москва, 1997.  
2. Насонова, В.А., Н.В. Бунчук, Избаные лекции по клинической ревматологии, Москва, 2001.  
3. Рашков, Р., Й. Шейтанов, Практическо ръководство по ревматология, София, 2002.  
4. Cohen, M.D. Ginsburg, W.W., Polymyalgia rheumatica, Rheum. Dis. Clin. North Am, 16: 325-328, 1990.  
5. Dasgupta, B., Gray, J., Fernandez, L., and Olliff, C.: The treatment of polymyalgia rheumatica with injections of depot methylprednisone. Ann. Rheum. Dis. 50:942, 1991.  
6. Gregory C. Gardner, MD, Associate Professor Department of Rheumatology, University of Washington, Seattle, USA, 1997 г.  
7. Healey L.A., Polymyalgia rheumatica and the American Rheumatism Association criteria for rheumatoid arthritis, Arthritis Rheum., 26:1417-1418, 1983.  
8. Kyle, V., and Hazelman, B.L.: Stopping steroids in polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis. Br. Med. J. 300:344, 1990.  
9. Swannell AJ. ?Polymyalgia rheumatica and temporal arteritis: diagnosis and management.? BMJ 1997; 314:1329-32.