Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 5 2007

Фоточувствителност и фотопротекция на кожата

виж като PDF
Текст A
Проф. д-р Н. Берова



Проблемът на фоточувствителността на кожата, фотопротекцията и лекарствените и козметични средства съдържа много противоречиви и неизяснени аспекти. Човешкият организъм е подложен на постоянно въздействие на слънчевите лъчи, като само УВА (ултравиолетови лъчи А), УВБ, видимата светлина и инфрачервените лъчи достигат до земната повърхност и имат значение в този процес. УВС лъчите се поглъщат от озоновия слой. Понастоящем при формирането на озонови дупки, глобално затопляне и парников ефект, проблемът добива още по-голяма актуалност, нови измерения и биологично значение. Извън естествените, съществуват и изкуствени източници на УВ лъчи, каквито са солориумите и кварцовите лампи. За съжаление освен позитивния физичен и физиологичен ефект като източник на светлина, топлинна енергия и фотосинтез, хемообразуване, костообразуване, индуциране на бактериално, фрусно и микологично равновесие сред сапрофитните и паразитни микроорганизми, УВ лъчите имат и определени негативни ефекти, а именно:  
1. Ранни: слънчево изгаряне и различни фототоксични реакции.  
2. Късни: Стареене на кожата, нарушена генна транскрипция, канцерогенеза, фотоалергия.  
 
Тези ефекти за индивидуално различно изразени, в зависимост от типа на кожата и нейната собствена специфична защита спрямо УВ лъчи и обща имунологична защита. В тази връзка, своеобразно понятие е Фотоалергия или в по-широк смисъл фоточувствителност , която зависи не само от изразеността на ендогенните защитни фактори, но и от въздействието на такива, в най-голяма степен ? медикаменти, храни, козметични средства.  
 
Естествените, ендогенни фотозащитни фактори в кожата се наричат хромофори. Това на първо място са меланина и епидермиса, както и урокаиновата киселина, триптофана, тирозина: ДНК и РНК в клетките и хемоглобина, билирубина, бетакаротена, еластина, колагена и други аминокиселини в дерма. Съобразно изразеността на меланиновия екран, индивидуалната кожа принадлежи към един от четирите типа, в зависимост от пигментацията.  
При взаимодействието си с УВ светлина, тези хромофори се активизират и формират 3-те типа реакции:  
1.   Отдават електрони и формират т.нар. ?свободни радикали?.  
2.   Със съдействието на кислорода, т.нар. ?оксидантен стрес?, атакуват клетъчните мембрани, митохондрии, оксидират ненаситените мастни киселини и аминокиселини.  
3.   Свързват се с протеините на кожата и формират пълноценни алергени.  
 
Различните УВ лъчи имат различно по време и ефект въздействие в това отношение. При това УВ-А лъчите са 10 пъти повече като емисия от УВ-Б лъчите и притежават 100 пъти по-голяма пенетрация (дори и през стъкло). Те са отговорни за късните нежелани ефекти: алергия, стареене, канцерогенеза.  
УВ-Б лъчите притежават 1 000 пъти по-голям интензитет, който се увеличава с 20% на всеки 1 000 м, но те са 10 пъти по-малко като емисия, с повърхностна пенетрация, 90% от УВ-Б лъчите се блокират в роговия слой на епидермиса и не достигат в дълбочина. Те са отговорни за ранните нежелани ефекти: изгаряне, пигментации, но имат значение и за канцерогенезата. Двата вида лъчи притежават имуномодулиращо въздействие, като УВ-Б лъчите ? предимно при забевената свръхчувствителност (ЗСЧ), УВ-А ? при двете ? ранна (РСЧ) и ЗСЧ, като потискат антигенната презентация в Лангерхансовите клетки. По отношение на канцерогенезата и двата вида лъчи имат негативно значение, а тяхната комбинация ? още по-интензивен синергичен ефект. Последният се обяснява освен с образуването на свободни радикали, които деструктират клетъчните мембрани и чрез предизвикването на генни мутации, на гена инхибитор на апоптоза Р53, което води до неконтролирана клетъчна пролиферация.  
 
Трябва да се има предвид, че ние сме изложени на действието на УВ-А лъчите през цялата година, но интензитетът им през месец май и юни е най-голям. Не трябва да се забравя, че злокачествените заболявания на кожата са едни от най-честите такива - 10-20% (в България) от онкологичните заболявания изобщо.  
 
Дълго време кожните злокачествени заболявания се смятаха за най-благоприятни, тъй като в 70% от случаите те са лечими, но днес вече има промени в неблагоприятна насока. Преди всечко честотата е значително увеличена, смъртността е повишена и засягането в детската възраст също. 4% от децата са засегнати.  
 
По своя вид злокачествените новообразувания на кожата се разпределят както следва:  
-   80% - базоцелуларни епитериоми;  
-   15% - спиноцелуларни;  
-   5% - меланоми.  
 
За всички видове най-честата локализация е лицето ? 92%. Истъква се, че понастоящем на всеки час един човек заболява от меланом. През 2005 г. в САЩ са регистрирани 1 000 000 болни от меланом. През последното десетилетия болните са 5 пъти повече, а смъртоността възлиза на 50-70% в зависимост от стадия на заболяването.  
 
Дълго време се правеше строга разлика между двата типа фоточувствителност - фототоксичност и фотоалергия, като се използваха следните диференциалнодиагностични критерии:  
Фототоксичността засяга всечки или почти всички, изложени на дадена УВ експозиция, като проявява пряка зависимост от нейния интензитет, продължителност, локализира се предимно по откритите части, проявите по кожата наподобяват слънчево изгаряне, акционният спектър е смесен (УВ-Б и УВ-А), минималната еритемна доза е понижена, съществува пряка зависимост от определени химически агенти, които повишават УВ абсорбцията. Инволуцията е обикновено лесна и спонтанна.  
Фотоалергията засяга единици т дадена група, няма количествена и темпорална зависимост от експозицията, не се проявява при пръв контакт, а след известен латентен период, зависи почти изключително от УВ-А лъчите, локализира се навсякъде по тялото, проявите са морфологично разнообразни и нехарактерни, има склонност да персистира и да се предава пасивно на здрави лица чрез серим от болните. Зависимостта от акционния спектър и кислородната концентрация са условни. Счита се, че при нея УВ-лъчите самостоятелно или със съдействието на определени химически агенти, приложени системно или локално формират алергени и предизвикват алергични реакции. Честотата на последните се определя между 0.2-10%.  
Напоследък не се поставя рязка граница между фототоксични и фотоалергични реакции и се използва предимно понятието ?фотоувствителност?, чиято честота се определя между 5-20%.  
 
В клиничен аспект по-характерни от фототоксичните реакции, освен слънчевото изгаряне и соларния дерматит, са: Берлок дерматит ? от употребата на одеколони и УВ светлина; ливаден дерматит ? от хлорофил и УВ светлина; хиперпигментни реакции от бои (червило, пудри) и УВ лъчи, светлинна онхолоза, триходистрофия. Фотоалергичните реакции се представят обикновено със соларен дерматит, екзема, уртикария, ангионевротичен оток, оток на клепачите, полиморфна светлинна дерматоза, актиничен хеилит, лихеноиден дерматит, актиничен ретикулоид.  
 
От системно прилаганите медикаменти, които причиняват фоточувствителност, следва да споменем: тетрациклини, амииодорон, хлортиазиди, ретиноиди, кантрацептивни следства, антихистамини, антидепресанти, антидиабетични средства на базата на сулфонамиди, както и диуретични такива, квинолони, цитостатици, нифидипин, хинен, етионамид, клофибрат, фунгистатици и др. Практическият извод от тяхото изброяване е, че пациентът не бива да се излога на слънце, ко прияма някои от тези медикаменти.  
 
От локално прилаганите средства влизат в съображение: парфюми, етерични масла (бергамотово, лавандулово), бои (еозин, кармин, тартразин), сапуни, шампоани, катрани, вазелин, треви, локални анесетици, магданоз, целина и др.  
От кожните заболявания, които проявяват подчертана фоточувствителност, следва да споменем: розацеа, еритематодес, слънчев дерматит, екзема и уртикария, херпес, пигментации, пиодермии, витилиго, ксеродерма пигментозум, бемки, пигментни невуси, албинизъм и др.  
 
Идеята за фотопротекция датира от 1930 г. когато президентката на формата за козметични средства Е. Рубинщайн лансира идеята, че ?слънцето е заплаха за красотата, която кани преждевременно старостта?. Дотогава, а дори и до днес слънчевият загар, респх. тен, се смита за позитивен белег на здраве, благоденствие, елитарност. До тогава, а и до днес, в много южни страни хората са се стремяли да бъдат максимално бели и са пазели лицето си от слънчеви лъчи. Няколко дати в този контекст следва да бъдат споменати: През 1945 г. бива открито и внедрено първото фотопротективно средство ? парааминобензоена киселина (РАВА); през 1955 г. фотопротективните средства биват широко внедрени; през 1978 бива въведено понятието SPF (сън протектин фактор); през 1988 г. Американската Академия по Дерматология създава консесусна програма за фотопротекция, която изхожда от постулата, че ?няма безопасен начин за придобиване на тен?, въпреки че през 1948 г. биват разработени препаратите за тен без слънце. За практиката следва да се помнят следните правила:  
1.   Избор на подходящо облекло: шапки, бели дрехи, според типа кожа и времетраенето на експозицията.  
2.   Да се има предвид високата пенетрация на УВ-А лъчите през дрехите, кожата, дори прозорците.  
3.   Да се има предвид, че пясъкът отразява 17% от УВ лъчението, водата ? 7%, снегът ? 70%. Интензитетът на лъчението се увеличава с 20% на всеки 1 000 м.  
4.   През всеки сезон е добре да се прилага крем със слънцезащитен фактор най-малко 15, който да варира според типа кожа, сезон и време на експозиция.  
5.   SPF защитава предимно спрямо УВ-Б лъчите, но не и спрямо УВ-А. Добре е да се прилага в доза 2 мг/см2, 15 минути преди излагане на слънце.  
6.   Да не се употребяват оцветени или парфюмирани козметични средства преди слънчева експозиция, както и мидикаменти за обща или локална употреба, съдържащи фотосензибилизатори.  
7.   Удвояването на цифрата на SPF не означава удвояване на ефекта.  
8.   Изкуствените източници (солариуми, кварцови лампи) крият същите потенциялни опасности като естественото слънце.  
9.   Консултацията с дерматолог е наложителна преди слънчева експозиция, ако пациентът страда от заболявания, за които се смята, че са фоточувствителни, както и ако притежава пигментни невуси и други пигментации, респ. депигментации.  
 
Специализираната фотопротекция се базира на приложението на специални средства, съдържащи фотопротектори с определен SPF, който варира от 5 до 100. Качествата, които следва да са присъщи на идеалния фотопротектор, са:  
-   еднаква активност спрямо УВ-А и УВ-Б лъчите;  
-   да е фотостабилен;  
-   да е водоустойчив;  
-   да има строго фиксиран SPF, като според последния фотопротекторите се класират на: леки ? 5-30; средни ? 30-50; силни ? 50-100.  
-   нетоксичен;  
-   неалергизиращ ? не трябва да се забравя, че съществува алергия спрямо фотопротектори и то в доста висок процент ? 15%.  
-   козметично издържан, неакантогенен, некомедогенен.  
 
За да се сравни ефекта на фотопротекторите е въведен международен стандарт на SPF, който отразява отношението между минималната еритемна доза на фотопротектирана кожа спрямо МЕД на незащитена. Доказано е, че SPF над 30 на практика блокира 97% от УВ-Б лъчите. Все още няма всеобщо признат стандарт за УВ-А защита. Използват се два показателя: IPD Непоседствена пигментна защита и РРD Трайна пигментна защита след 24-часово облъчване. Последният се приема по-масово и вероятно скоро ще бъде признат като международен стандарт. PPD над 30 също е достатъчно надежден фактор за защита срещу трайни пигментации.  
 
Фотопротективните средства се разделят на две основни групи:  
1.   Физични, които по чисто физичен механизъм, отражение, абсорбция, пречат на слънчевите лъчи да проникнат в кожата. Тук спадат вазелину цинков двуокис, титанов двуокис.  
2.   Химични, които абсорбират и трансформират въздействието на УВ лъчите като влизат в химическа реакция с тях и пречат на проникването им в кожата. Те биват насочени предимно към А лъчите, като антралинати, бензофенони, оксибензони, дибензоилметан (парсол) или към Б лъчите: РАВА (парааминобензоена киселина, ценамати, салицилати и др.) Модерните средства съдържат обикновено комбинация от УВ-А и УВ-Б протектори и физични, които напоследък се представят в супер микронизирана форма, за да не формират неприятен масковиден филм върху лицето. Съществува богат избор от подобни препарати от различни фирми: Виши, Ла Рош Пусе, Авен, Биодерма, Биотрейд и др. с различен протективен фактор и състав.  
3.   Следва да споменем и средствата за фотопротекция, които се прилагат вътрешно, а именно: хинин, В каротен, витамин Е, мелатонин (антиоксидант), ликопен (от домати), препарата Окулут за предпазване на очите и т.нар. ?очила за слънце без очила?, хинолинови деривати (Резохин, Артрохин и др.).  
 
 
В заключение считаме да споменем, че прогресът в науката може би ще осигури максимално използване на позитивните ефекти на слънцето като източник на здраве, удоволствие и красота.