Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 6 2007

Хронични кръвоизливи от гастроинтестиналния тракт - клинично значение на скритите и неясни кръвоизливи

виж като PDF
Текст A
д-р Николай Войнов



Кръвоизливите от гастроинтестиналния тракт (ГИТ) заемат важно място в клиничната практика и представляват голям медико-социален проблем. Острите масивни кръвоизливи от горните и долните отдели на стомашно-чревния тракт са обект на спешната медицина. Клиничните статистики отбелязват по-голяма честота на острите кръвоизливи от горния ГИТ с източник на кървене проксимално от ligamentum Treitzi. Към тях спадат най-честите кръвоизливи - от дуоденална язва, и най-смъртоносните - от варици на хранопровода при портална хипертония[1]. От всички остри кръвоизливи на ГИТ 20% са от долните отдели. Характерно за тях е по-голямата честота при възрастни и при мъже и по-трудната диагностика заради по-голямата изменчивост на характера на кръвоизлива[2]. Докато острите кръвоизливи от ГИТ се проявяват с фрапиращи клинични симптоми - видим кръвоизлив и белези на остра кръвозагуба до шок, хроничните кръвоизливи може да протичат и асимптомно или с прояви на желязодефицитна анемия (ЖДА), често пъти без видимо за болния и лекаря кървене, както и без да бъде диагностициран източник на кървене. Тези кръвоизливи създават големи диагностични и терапевтични проблеми. Необходими са широки познания от страна на лекарите както за патологията на ГИТ, така и за заболяванията в клиничната медицина въобще, които биха могли да причинят хронични гастроинтестинални кръвоизливи.  
 
През 2000 г. American Gastroenterological Association (AGA) публикува прецизирано становище за една голяма група хронични гастроинтестинални кръвоизливи, наречени скрити (occult bleeding) и неясни (obscure bleeding). Дава се и точна терминологична класификация с определение за всеки тип кръвоизлив, както следва:  
I. Явен или видим кръвоизлив (overt or visible bleeding) - кръвоизлив от ГИТ, проявяващ се с ярко червена или променяща се по цвят кръв в повърнатото или в изпражненията, под формата на хематемеза, мелена или хематохезия.  
II. Скрит (occult) кръвоизлив - първоначално наличие на ЖДА и/или положителен тест за окултно кървене (ТОК), без видима кръв в изпражненията.  
III. Неясен (obscure) кръвоизлив - с персистираща или повтаряща се ЖДА, положителен ТОК или видимо кървене, без да се установи кървящ източник при първата ендоскопия.  
      III.А. Неясен - скрит (obscure-occult) кръвоизлив - подтип на неясен кръвоизлив, с повтаряща се или персистираща ЖДА и/или положителен ТОК с неустановен източник на кървене при първата ендоскопия, без видима кръв в изпражненията.  
      III.Б. Неясен - видим (obscure-overt) кръвоизлив - втори подтип на неясен кръвоизлив, с повтарящо се или персистиращо видимо кървене, без да се установи източник при първата ендоскопия.  
 
Представени така, различните типове кръвоизливи, с изключение на І тип, изискват прецизни, често и повтарящи се изследвания за доказването им. Трябва да се имат предвид и възможните променливи параметри на кръвоизливите от ГИТ - внезапна поява, спонтанно спиране, преминаване от един тип на кървене в друг, място на лезията в горния или долен отдел на ГИТ, брой на източниците и т.н.  
 
Както знаем, нормално денонощно през ГИТ се отделят приблизително 0.5 до 1.5 ml кръв, която не може да се установи и с ТОК. Идеята за установяване на скрити и неясни кръвоизливи от ГИТ се поражда във връзка с търсенето на скрининг за колоректален рак още след 1864 г. (Van Deen, Boas, Greegor). Досега са разработени и проучени основно три вида тестове: Guaiac TOK, хем-порфирин ТОК и имунохимичен ТОК. През 1985 г. J. Simon обобщава данните от световния опит с теста и разглежда критично възможностите му, особено като скрининг за колоректален рак, заради големия процент на фалшиво-положителни и фалшиво-отрицателни резултати[3]. Вероятността с някой от трите вида ТОК да се установи гастроинтестинален кръвоизлив, зависи от много фактори - мястото на източника на кървене (горен, среден или долен анатомичен сегмент на ГИТ), фекално-транзитното време и фекалните примеси, които са различни за всеки болен, интралуменното разграждане на хемоглобина, присъщите за различните лезии на ГИТ характеристики на кръвоизлива. Скрининговите проучвания отчитат в 2 до 16% от изследваните положителен ТОК, но се оказва, че много голяма част от тестовете са фалшиво положителни. Истинската диагностична стойност на ТОК понастоящем се оценява от много автори като значително компрометирана. Въпреки това, заради примамливия за скрининг начин на извършване - лесен и достъпен, както и заради дългогодишното му присъствие в клиничната практика, ТОК продължава да се използва от много лекари и намира място в диагностичния алгоритъм на хроничните гастроинтестинални кръвоизливи.  
 
При отделяне на по-малко от 100 ml кръв денонощно в стомаха или дуоденума, изпражненията могат да изглеждат и нормално оцветени. Тогава диагностицирането на кръвоизлива може да дойде от положителния ТОК или ако кръвоизливът е по-продължителен - от установяването на железен дефицит. В САЩ 5 до 15% от жените и 1 до 4% от мъжете имат железен дефицит, а 5% от жените и 2% от мъжете имат ЖДА. По-високата честота на ЖДА при жените се обяснява с менструална кръвозагуба и бременности[4].  
 
ЖДА е голям световен здравен проблем за около 30% от населението на Земята. В изостаналите икономически страни основна причина е недостатъчното и лошо хранене, докато в напредналите страни честа причина за ЖДА са кръвозагубите - в голямата си част при мъжете и постменопаузалните жени от ГИТ. При наличие на ЖДА златен стандарт за диагностика са костномозъчната биопсия, изследване на серумно желязо и серумен феритин. При установено ниско серумно желязо без анемия е задължително да се изследва ГИТ. В едно проучване при 381 болни с ЖДА и хронични кръвоизливи от ГИТ е установено, че кръвоизливите от хранопровод, стомах и дуоденум са 41%, от тънките черва - 3% и от дебелите черва (предимно рак или аденом) - 22%. Важно е да се знае, че в 34% от тези болни източникът на кървене не е доказан и само при 5% е установено заболяване на ГИТ[4]. В друго проучване при 186 пременопаузални жени с ЖДА, 23 от тях (12%) имат гастроинтестинални заболявания - 12 жени са с лезии на горния отдел и 11 на долния отдел на ГИТ[5]. Болните с гастроинтестинална симптоматика (коремни болки, горни или долни диспептични прояви, рефлукс), загуба на тегло, положителен ТОК, фамилна анамнеза за гастроинтестинален рак или с изразена анемия и възраст след 40-45 години, трябва да се изследват цялостно за заболяване на ГИТ. Следващите главни диагностични методи са ендоскопията (езофагогастродуоденоскопия и тотална колоноскопия) и рентгенографията на горните, средните и долните сегменти на ГИТ. Рентгеновото изследване е с по-голяма диагностична стойност при обемните лезии и големите язви, докато ендоскопията може да открие и малки съдови лезии, мукозити и други минимални източници на кървене. Ендоскопията е и най-обективният метод за диагностика на заболяванията на ГИТ, освен при наличие на тежки стенози. По-слабото използване на ентероскопията и по-малката информативност на рентгеновото изследване на тънките черва, затрудняват диагностиката на заболяванията в този сегмент, но клиничните данни за тънкочревна патология, наличието на ЖДА и липсата на патология в изследваните горен и долен отдел на ГИТ, насочват в правилна посока диагностичния процес. Все пак ентероскопията е най-чувствителният метод за тънкочревната патология и при болни с ЖДА чрез нея се откриват в 6 до 27% тънкочревни заболявания[6]. При някои болни с ЖДА не може да се открие лезия в ГИТ, а при 20% от тях се установява стомашна атрофия с ахлорхидрия, което обуславя железния дефицит от малабсорбция, особено при по-възрастните[7]. Възпалителните чревни заболявания и паразитозите, които протичат с анемия се диагностицират лесно.  
 
При повече от 5% от болните с явен кръвоизлив, източникът на кървене остава неясен след първата ендоскопия. Анамнестичните данни, физикалното изследване и някои параметри на кръвоизлива могат условно да подпомогнат диагностиката. Мелената е типична за кръвоизлив от горния ГИТ, а хематохезията - за долните отдели, но бавно и необилно кървене от илеума и цьокума може да се прояви с мелена, а масивен кръвоизлив от хранопровод, стомах и дуоденум - с хематохезия. Наличието на мелена показва, че в стомаха има повече от 100 ml кръв и че кръвоизливът е с давност най-малко 14 часа[8]. Не трябва да се пренебрегват вероятностите за кървене от[9]:  
- Ерозии и хеморагични мукозити при портална хипертония;  
- Медикаментозни ерозии и язви;  
- Ангиодисплазии;  
- Чревни дивертикули;  
- Ерозии на Cameron при хиатусова херния;  
- Варици на стомаха, тънките черва и ректума;  
- Солитарни язви на дебелите черва;  
- Съдова малформация на Dieulafoy;  
- Съдово-чревни фистули;  
- Хемобилия;  
- Хеморагичен панкреатит с кръвоизлив през панкреасния канал;  
- Дивертикул на Meckel при млади хора.  
 
Повторните ендоскопски изследвания при неясните гастроинтестинални кръвоизливи в около 60% от случаите не допринасят за диагностиката. Някои автори предлагат отново да се използват ендоскопски капсули, особено за тънкочревната патология[10]. Наличието на интестинални стенози може да попречи на естественото отделяне на капсулата и да се наложи лапаротомия, а цьокумът остава невидим в 20% от случаите. Въпреки това напоследък този метод на диагностика се адмирира от някои изследователи и рекламира от фирмите производители. По-голямо приложение след неуспешните ендоскопии намират сцинтиграфията с 99 mТс и селективната ангиография. При сцинтиграфията може да се открие кръвозагуба от порядъка на 0.1 ml/min в изследвания чревен сегмент. Селективната ангиография е с по-малка диагностична стойност - необходимо е кръвозагубата от източника да е над 0.5 ml/min.  
 
Ако с всички изброени по-горе методи не се установи диагнозата и кръвоизливът остава неясен би трябвало да се пристъпи към експлоративна лапаротомия с интраоперативна ентероскопия. Тогава в 70 до 100% от случаите се поставя точната диагноза и неясния кръвоизлив минава в групата на уточнените кръвоизливи от ГИТ.  
 
След като скритите и неясни кръвоизливи от ГИТ бъдат диагностицирани, терапевтичният алгоритъм е добре дефиниран по настящем. Медикаментозното лечение на анемията с железни препарати (предимно перорално) практически често предшества диагностичното прецизиране при този тип кръвоизливи. През последните години има голям напредък в терапията на острите и хроничните кръвоизливи от ГИТ както с медикаментозни средства, така и с методите на алтернативната на конвенционалната хирургия терапевтична ендоскопия (ендоскопска фармакотерапия, ендоскопска хирургия и хемостаза с лазерна фотокоагулация). Едновременното съчетание на диагностичната с терапевтична ендоскопия за хемостаза на кръвоизливите е голям успех за съвременната медицинската практика. Някои инструментални инвазивни методи като трансюгуларен интрахепатален портосистемен шънт намират по-слабо приложение. Трудните за хемостаза доскоро кръвоизливи от ангиодисплазии на дебелите черва се лекуват успешно с ендоскопска аргон плазмена коагулация с предшестваща субмукозно апликация на адреналинов разтвор.  
 
Въпреки напредъка в диагностиката и лечението на кръвоизливите от ГИТ, смъртността от тях не е намаляла съществено през последните 30 години. Около 10% от годишно хоспитализираните с гастроинтестинални кръвоизливи умират, по-често от кръвоизлив на горния отдел.  
 
 
КНИГОПИС:

1.   Palmer K. Acute upper gastrointestinal haemorage. Medicine 35, 2007; 3:157-163.  
2.   Fearnhead SN. Acute lower gastrointestinal bleeding.Medicine 35, 2007; 3: 164-167.  
3.   Simon JB. Occult blood screening for colorectal carcinoma. Gastroenterology 88, 1985; 820-837.  
4.   Rockey CD. Occult gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 341, 1999; 1: 38-46.  
5.   Bini EJ, PL Micale,EH Weinshel. Evaluation of the gastrointestinal tract in premenopausal women with iron deficiency anemia. Am J Med 1998; 105: 281-286.  
6.   Landi B, M Tkoub, M Gaudric et al. Diagnostic yield of push-type enteroscopy in relation to indication. Gut 42, 1998; 421-425.  
7.   Dickey W, BD Kenny, SA McMillan et al. Gastric as well as duodenal biopsies may be useful in the investigation of iron deficiency anemia. Scand J Gastroenterol 1997; 32: 469-472.  
8.   Loren L. Upper gastrointestinal bleeding. Clinical Update 14, 2007; 3:1-4.  
9.   Hill J. Obscure bleeding in the gastrointestinal tract. Surgery(Oxford) 23, 2005; 10: 380-382.  
10.   Sturniolo GC, V Di Leo, MG Vettorato et al. Small bowel exploration by wireless capsule enteroscopy: result from 314 procedures. Am J of Medecine 119, 2006; 4: 341-347.