Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 9 2007

Ендотелна функция при пациенти с различна степен на коронарна атеросклероза със или без захарен диабет

виж като PDF
Текст A
Я. Симова, С. Денчев, Р. Радославова, М. Господинова, Л. Владимирова, Т. Драганов



Сърдечно-съдовите заболявания са водеща причина за заболеваемост и смъртност в развитите страни, като наличието на захарен диабет (ЗД) повишава броя на сърдечно-съдовите инциденти при тези пациенти и влошава тяхната прогноза. Ендотел-зависимата кръвоток-медиирана вазодилатация на брахиалната артерия (КМВД) е метод за оценка на ендотелната дисфункция, съответстваща на степента на атеросклеротично засягане на коронарните артерии.  
 
Цел  
Целта на настоящото проучване е да установи наличието на ендотелна дисфункция при пациенти със и без ЗД при различна степен на атеросклеротично засягане на коронарните артерии.  
 
Материали и методи  
Изследвани са 293 пациента, от които 69 (23.55%) са със ЗД; при всички пациенти е изследвана ендотелната функция и е проведена коронарна артериография (КАГ).  
 
Резултати  
Пациентите със ЗД показват сигнификантно по-ниски стойности за КМВД в сравнение с пациентите без ЗД: средна стойност ± стандартно отклонение (СО) за КВМД (%) съответно 3.67 ± 3.75 и 5.24 ± 5.25, р=0.043. При сравнение на пациенти със и без ЗД в подгрупите без сигнификантни стенози (25 пациенти със ЗД и 115 без ЗД), с едноклонова коронарна болест (14 пациенти със и 51 без ЗД), двуклонова коронарна болест (13 пациенти със и 29 без ЗД) и с триклонова коронарна болест (17 пациенти със и 29 без ЗД) се наблюдава статистически значима разлика в ендотелната функция единствено при пациентите без сигнификантни стенози: КВМД (%) при наличие на ЗД ? 5.16 ± 4.39, при липса на ЗД - 7.61 ± 5.43, р=0.018.  
 
Заключение  
При пациенти с исхемична болест на сърцето (ИБС), наличието на ЗД е свързано със сигнификантно влошаване на ендотелната функция. Тази разлика в стойностите на КМВД е най-силно изразена между пациентите със и без ЗД в подгрупата без значими коронарни стенози, като при наличието на напреднала коронарна атеросклероза разликите в ендотелната функция между диабетиците и пациентите с нормален глюкозен метаболизъм се заличават.  
 
Сърдечно-съдовите заболявания (ССЗ) са водеща причина за заболеваемост и смъртност в развитите страни. В България смъртността от съдови заболявания (сърдечна и мозъчно съдова болест) е над 700/100 000 от населението за 2004 г., като тенденцията е тази цифра да нараства[1].  
   Захарният диабет е социално значимо заболяване с прогресивно нарастване степента на засягане на населението ? към момента 195 мил. са засегнатите в световен план[2]. Наличието на захарен диабет (ЗД) е основен рисков фактор за развитие на атеросклероза, а от друга страна водеща причина за смъртност при диабетиците са ССЗ.  
 
Причините за повишения сърдечно-съдов риск при пациентите със ЗД са множествени и не напълно изяснени ? от една страна е състоянието на хипергликемия като водещо метаболитно нарушение, но от друга е налице и съчетание на рискови фактори при тези пациенти като затлъстяване, дислипидемия и хипертония, които допринасят за прогресията на процеса атеросклероза. В тясна връзка с тези патологични процеси и метаболитни нарушения стои дисфункцията на ендотела на съдовата стена, явяваща се рано в поредицата от патофизиологични промени, завършващи с разнообразните изяви на напреднала атеросклероза.  
 
Ендотел-зависимата кръвоток-медиирана вазодилатация на брахиалната артерия (КМВД) е метод за оценка на ендотелната дисфункция, въведен в клиничната практика от Celermajer и сътрудници[3]. Методът оценява способността на ендотела да отговаря на патологични вазоконстрикторни стимули с повишаване на производството и бионаличността на азотен окис и последваща вазодилатация. Реакцията на една периферна артерия на увеличеното напрежение на разтягане (shear stress) върху съдовата стена дава представа за цялостната ендотелна функция и съответства на степента на атеросклеротично засягане на коронарните артерии [4].  
 
Материали и методи  
Изследвана група  
Изследвани са 293 пациента, планово хоспитализирани в Кардиологична клиника, УМБАЛ ?Александровска? за периода 06.2006 ? 05.2007 г. Демографският профил и разпределението на рисковите фактори на пациентите са показани на Табл. 1.  
 
Табл. 1. Демографски профил и разпределение на рисковите фактори  
 

Показател

Единица на измерване

Разпределение
Общ брой: n=293

Възраст

Средна стойност ± СО

59.54 (± 9.53)

Пол (% жени)

Брой (%)

131 (44.7%)

ИТМ

Средна стойност ± СО

28.26 (± 4.03)

Артериална хипертония

Брой (%)

251 (85.7%)

Захарен диабет

Брой (%)

69 (23.5%)

Дислипидемия*

Брой (%)

212 (88.3%)

Настоящи пушачи

Брой (%)

45 (15.4%)

Бивши пушачи

Брой (%)

165 (56.3%)

 
 
* липсват данни за 53 пациента  
ИТМ ? индекс на телесна маса  
СО ? стандартно отклонение  
 
Всички пациенти са подложени на коронарна артериография (КАГ) в планов порядък, според наличните клинични индикации с цел диагностично уточняване и определяне на терапевичното поведение ? Табл. 2.  
 
Табл. 2. Клинична характеристика на пациентите по отношение на исхемична болест на сърцето (ИБС)  
 

Показател

Единица на измерване

Разпределение
Общ брой: n=293

Ангина пекторис

Брой (%)

242 (82.6%)

Преживян миокарден инфаркт

Брой (%)

103 (35.2%)

Проведена КАГ

Брой (%)

293 (100%)

Несигнификантни стенози

Брой (%)

140 (47.8%)

Едноклонова болест

Брой (%)

65 (22.2%)

Двуклонова болест

Брой (%)

42 (14.3%)

Триклонова болест

Брой (%)

46 (15.7%)

 
 
Диагноза захарен диабет се приема при пациентите ако е налице кръвна захар на гладно ≥ 7.0 mmol/l или ≥11.1 mmol/l след прием на храна, или ако пациентът е на глюкозопонижаваща терапия/диета при предишни доказани повишени стойности на кръвната захар.  
 
   Критерии на включване и изключване  
   Пациентите са включени в проучването независимо от възрастовото и полово разпределение. Лежащо болни пациенти, хоспитализирани в клиниката с оглед диагностично уточняване и лечение на ИБС с индикации за КАГ са приемани като подходящи за включване в изследваната група.  
   Изключени са пациенти с остър коронарен синдром, при които се налага спешна или неотложна КАГ, пациенти с хемодинамично значими клапни лезии и пациенти с анамнестични данни за осъществена коронарна интервенция или хирургична реваскуларизация.  
 
   Етични съображения  
   Всички пациенти подписват информирано съгласие за провеждане на кръвоток медиирана вазодилатация на брахиалната артерия.  
 
КАГ  
   При всички пациентки е проведена КАГ в планов порядък по техниката на Judkins-Gensini, феморален достъп. Извършени са най-малко пет проекции за визуализация на лява коронарна артерия (ЛКА) и две за дясна коронарна артерия (ДКА). Оценката на стенотичните промени на коронарните артерии е проведена с програма за количествена оценка Vessel analysis ? Siemens. Според тежестта на коронарната атеросклероза пациентките са разпределени в групи с несигнификантни коронарни стенози (<50%) и такива със засягане на една, две или три коронарни артерии.  
 
Кръвоток-медиирана вазодилатация (КМВД)  
   Протоколът, по който се осъществява измерването на КМВД е строго стандартизиран и съобразен с изискванията на Ръководството за ултразвукова оценка на ендотел-зависимата кръвоток-медиирана вазодилатация на брахиалната артерия[5]. Достоверността на получените резултати и коректността при използването на метода е проверена върху група от 40 пациента с коефициент на корелация между различни изследвания от един изследовател и между изследвания на независими изследователи >0.92, p<0.001[6].  
Изследването се извършва в стандартни условия ? сутрин между 7.00 и 8.00 часа пациентът не е приемал храна, кофеин, алкохол и не е пушил 12 часа преди изследването, както и не се е подлагал на повишена физическа активност. Без прием на нитрати със забавено освобождаване през последните 24 часа; при пациенти със стенокардна симптоматика ? при необходимост е позволено използването на сублингвален нитроглицерин или Изокет спрей. Сутринта в деня на изследването пациентът не приема никакви медикаменти.  
Пробата се извършва в тиха и темперирана стая. Пациентът почива 15 мин. в легнало положение. Измерва се артериалното налягане (АН) на доминантната ръка, след което на предмишницата на същата ръка се поставя апарат за измерване на АН. Изобразява се брахиалната артерия с 3-11 MHz трансдюсер за апарат Sonos 5 500 на 2 до 10 см. над олекранона в лонгитудинална проекция. Цели се добро изобразяване на интималната повърхност. Мястото на измерване се маркира върху кожата на пациента. Записва се сигнал в продължение на пет сърдечни цикъла. Следва напомпване на маншета на апарата за АН до 200 mmHg или с 50 mmHg над систолното АН на пациента (която от двете стойности е по-висока). Налягането се задържа така за 5 минути, след което рязко се изпуска. Записва се от 30-та секунда преди до 120-та секунда след изпускането на маншета и записът се съхранява на видеокасета. Едновременно по време на цялото изследване се мониторира и ЕКГ сигнал.  
 
Измерване  
Измерването се извършва след провеждането на изследването с помощта на направените върху видеокасета записи. Отчитат се две стойности ? изходен диаметър на брахиалната артерия и отговорът на артерията на реактивна хиперемия ? максималната вазодилатация, предизвикана от увеличаване на напрежението на разтягане (shear stress) на съдовата стена. Всички измервания се извършват в теледиастола (началото на R-зъбеца), като средно аритметично от измервания на различни нива по протежението на артерията. Измерването се осъществява на ръка от ендотелна до ендотелна повърхност по линия, перпендикулярна на дългата ос на съда. Резултатът се изчислява в проценти по формулата:  
КМВД (%) = {(максимален диаметър на брахиалната артерия след исхемия ? базален диаметър на артерията)/базален диаметър на артерията} х 100.  
 
Статистически методи  
Количествените променливи са изследвани за нормалност на разпределението. При нормално разпределени данни резултатите са представени като средна стойност ± стандартно отклонение ( ± SD), а при липса на нормално разпределение ? като медиана и разлика между 25-ти и 75-ти персентил. Сравненията са проведени с t тест за независими групи при нормално разпределение на данните и с Mann-Whitney U тест при липса на такова. Качествените променливи са представени като брой и процент и са сравнени с Chi квадрат тест. Стойности на p<0.05 се приемат като статистически значими. Всички анализи са проведени с помощта на SPSS версия 13.0 за Windows.  
 
Резултати  
Пациенти
 
Шейсет и девет пациента (23.55%) от изследваната група са с диагностициран ЗД. При сравнение на тези пациенти с останалата част от групата без ЗД ? 224 пациента (76.45%) се вижда, че диабетиците са със сигнификантно по-висок индекс на телесна маса (ИТМ), като разпределението на останалите рискови фактори и клинични характеристики е равномерно между групите.  
 
Табл. 3. Разпределение на рисковите фактори и клиничните характеристики между групите пациенти със и без ЗД  
 

Показател

ЗД

Без ЗД

Значимост

Брой n = 293 (%)

69 (23.55%)

224 (76.45%)

Жени ? брой (%)

33 (47.83%)

98 (43.75%)

0.552

Възраст (± SD)

60.33 (±7.36)

59.29 (±10.11)

0.353

ИТМ (± SD)

29.38 (±4.34)

27.91 (±3.87)

0.008

Артериална хипертония ? брой (%)

55 (79.71%)

187 83.48%)

0.470

Дислипидемия* ? брой (%)

52 (94.55%)

160 (86.49%)

0.376

Настоящи пушачи ? брой (%)

11 (15.94%)

34 (15.18%)

0.878

Бивши пушачи ? брой (%)

34 (49.28%)

131 (58.48%)

0.178

Ангина пекторис ? брой (%)

61 (88.41%)

190 (84.82%)

0.458

Преживян МИ ? брой (%)

28 (40.58%)

75 (33.48%)

0.280

Брой засегнати коронарни артерии
(± SD)

1.32 (±1.02)

0.88 (±0.56)

0.007

 
 
* липсват данни за 53 пациента  
ИТМ ? индекс на телесна маса  
 
   При сравнение на рисковите фактори и клиничните характеристики при пациенти със и без ЗД в подгрупите без сигнификантни коронарни стенози и с едно-, дву- и триклонова коронарна болест се наблюдава също така сходно разпределение. Изключение се наблюдава при диабетиците с триклонова коронарна болест, при които ИТМ е сигнификантно по-висок, а честотата на стенокардната симптоматика е сигнификантно по-ниска.  
   При пациентите със ЗД (69 за цялата група) стойностите на КМВД са статистически значимо по-ниски в сравнение с останалата част от групата без ЗД (224 пац): средна стойност ± СО за КВМД в % съответно 3.67 ± 3.75 и 5.24 ± 5.25, р=0.043.  
   При сравнение на пациенти със и без ЗД в подгрупите без сигнификантни стенози (25 пациента със ЗД и 115 без ЗД), с едноклонова коронарна болест (14 пациента със и 51 без ЗД), двуклонова коронарна болест (13 пациента със и 29 без ЗД) и с триклонова коронарна болест (17 пациента със и 29 без ЗД) се наблюдават следните резултати ? Фиг. 1. Сигнификантно значима разлика в стойностите на КМВД е налице единствено при пациентите без сигнификантни коронарни стенози, показваща по-изразена ендотелна дисфункция при диабетици. В останалите три групи с наличие на напреднала коронарна атеросклероза, вазодилататорният отговор на брахиалната артерия е значимо по-нисък, но без разграничение между пациентите със и без ЗД.  
 
 
 
Фиг. 1. Средни стойности за КМВД при пациенти със и без ЗД в подгрупите без сигнификантни коронарни стенози, с едно-, дву- и триклонова коронарна болест  
 
Обсъждане  
   В настоящото проучване установяваме сигнификантно намаление на стойностите на КМВД при диабетици с ИБС в сравнение с исхемично болни пациенти без наличието на ЗД. Различията в ендотелната функция са най-силно изразени при тази част от пациентите, при които не се установяват сигнификантни стеснения на коронарните артерии. При пациентите със значими коронарни стенози и съответно наличие на едно-, дву- или триклонова коронарна болест описаната разлика в стойностите на КМВД между диабетици и пациенти с нормален глюкозен метаболизъм вече не се наблюдава.  
   Метаболитните нарушения, налични при пациентите със ЗД, повлияват еднотелната функция, което се отразява в намален вазодилататорен отговор на брахиалната артерия на предизвиканото увеличение на shear stress. Тази ендотелна дисфункция обаче, би могла да се изявява само при пациентите без сигнификантно атеросклеротично засягане на коронарните артерии. При наличието на напреднала коронарна атеросклероза логично е да се очаква (и това се потвърждава от стойностите на КВМД) също така и напреднала ендотелната дисфункция. В такава ситуация влиянието на метаболитните нарушения при наличието на ЗД вероятно не би довело до допълнително ендотелно увреждане, което може да обясни наблюдаваните резултати.  
   Друго обяснение на липсата на сигнификантна разлика в стойностите на КМВД при пациентите с напреднала коронарна атеросклероза лежи в чувствителността на метода. Изследването на ендотел-зависимата вазодилатация на брахиалната артерия не притежава способността да долавя малки промени в ендотелната функция, налични при диабетиците със значима коронарна болест.  
   Ендотелната функция е нарушена при пациенти с ИБС като степента на атеросклеротично засягане на коронарните артерии е в обратна зависимост със стойностите на КМВД[7]. Подобни са резултати и от проведено от нас проучване при жени с ИБС[4], където се установява сигнификантна разлика в стойностите на ендотел-зависимата вазодилатация между жените без значими коронарни стенози и тези със стенози >50%, като отново не се намира значима разлика в стойностите на КМВД при пациентките с едно-, дву- и триклоново засягане. Тези резултати се потвърждават и от други български автори[8].  
   При диабетици е налице значимо намаление на ендотелната функция в сравнение с пациентите без ЗД. Това се наблюдава в проучването Hoorn с 650 пациента[8] и се потвърждава и от други автори[9]. Проведената от нас литературна справка не установи данни за стойностите на КМВД при пациенти със и без ЗД при различна степен на атеросклеротично засягане на коронарните артерии.  
   Настоящото проучване се лимитира от ретроспективния характер на анализ на резултатите от наличната база данни на изследвани пациенти. Също така броят на пациентите в някои от изследваните групи би могъл да се определи като сравнително малък.  
   Считаме, че от интерес е да се проучи също така и ендотелната функция при пациенти с нарушена глюкозна регулация, както и да се потърси на стойност за КМВД при пациенти със ЗД, която би могла с достоверна сензитивност и специфичност да предскаже наличието на значима коронарна атеросклероза.  
 
   Заключение  
   При пациенти с ИБС наличието на ЗД е свързано със сигнификантно влошаване на ендотелната функция. Тази разлика в стойностите на КМВД е най-силно изразена между пациентите със и без ЗД в подгрупата без значими коронарни стенози, като при наличието на напреднала коронарна атеросклероза разликите в ендотелната функция между диабетиците и пациентите с нормален глюкозен метаболизъм се заличават.  
 
 
КНИГОПИС:
 
 
1.   Денчев С, Носиков А, Симова Я. Социално значение на острия миокарден инфаркт. Мединфо 2006; 9: 20-24.  
2.   Ryden L, Standl E, Bartnik M, et al. Guideline on diabetes, pre-diabetes and cardiovascular diseases: executive summary. The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). European Heart Journal 2007; 28:88-136.  
3.   Celermajer DS, Sorensen KE, Gooch VM et al. Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis. Lancet. 1992; 340:1111?1115.  
4.   Денчев С, Симова Я, Димитров С, Радославова Р. Ендотелна дисфункция при пациентки с различна степен на коронарна атеросклероза. Съвременна Медицина 2007; 2. (приета за публикация)  
5.   Corretti M, Anderson T, Benjamin E, et al. Guidelines for the ultrasound assessment of endothelial-dependent flow-mediated vasodilation of the brachial artery. A report of the International Brachial Artery Reactivity Task Force. J. Am. Coll. Cardiol. 2002; 39:257-265.  
6.   Simova I, Nossikov A, Denchev S. Interobserver and intraobserver variability of flow mediated vasodilatation of the brachial artery. Echocardiography 2007; accepted, waiting for publication.  
7.   Schroeder S, Enderle MD, Ossen R, et al. Noninvasive determination of endothelium-mediated vasodilation as a screening test for coronary artery disease: pilot study to assess the predictive value in comparison with angina pectoris, exercise electrocardiography, and myocardial perfusion imaging. Am. Heart J. 1999 Oct;138(4 Pt 1):731-9.  
8.   Станева М, Гадева С, Карамфилов К, Димитров Н, Чирков А.. Определяне на ендотел-зависимата вазодилатация на периферна артерия с ултразвук при болни с вероятна исхемична болест на сърцето. Българска Кардиология 2005; 3:203-8.  
9.   Henry RM, Ferreira I, Kostense PJ, Dekker JM, Nijpels G, Heine RJ, Kamp O, Bouter LM, Stehouwer CD. Type 2 diabetes is associated with impaired endothelium-dependent, flow-mediated dilation, but impaired glucose metabolism is not; The Hoorn Study. Atherosclerosis. 2004 May;174(1):49-56.  
10.   Nair BM, Viswanathan V, Snehalatha C, Mohan RS, Ramachandran A. Flow mediated dilatation and carotid intimal media thickness in South Indian type 2 diabetic subjects. Diabetes Res Clin Pract. 2004 Jul;65(1):13-9.