Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 6 2008

Алергични обриви ? поведение при диагностика и лечение

виж като PDF
Текст A
Д-р Таня Кралимаркова, д-р Стелияна Краева, доц. д-р Тодор Ал. Попов



Общи понятия  
Обриви по кожата се наблюдават при редица инфекциозни и неинфекциозни заболявания. Те се отличават с голямо разнообразие както по клиничното им развитие, така и по механизма на образуването им. Често създават диференциалнодиагностични затруднения, но особеностите на обрива и времето на появата му могат да ни насочат към определена нозологична единица.  
 
В ерата на глобализация и индустриализация алергичните обриви придобиват все по-голяма значимост, като най-голям дял заемат атопичният дерматит (по-характерен за детската възраст), алергична уртикария и алергичният контактен дерматит.  
 
Уртикария  
Представлява хетерогенна група заболявания, при които има специфична кожна реакция ? появата на уртикариални кожни лезии, характеризиращи се с: централен оток с различна големина, заобиколен от еритем; съпътстващ сърбеж или парене; преходен характер с връщане към нормален вид на кожата в рамките на 1 до 24 часа.  
 
Съществува голямо разнообразие на различни подтипове уртикария, като спектърът на клиничните им прояви е твърде широк. Два или повече подтипа могат да се срещнат едновременно при всеки отделен пациент.  
Според Международният консенсус за уртикария е приета следната клинична класификация (Табл. 1).  
 

Група

Подгрупа

Определение

Спонтанна уртикария

Остра уртикария
Хронична уртикария

Спонтанни уртики <6 седмици
Спонтанни уртики >6 седмици

Физикална уртикария

Студова контактна уртикария
Уртикария от забавен тип при натиск
Контактна уртикария от топлина
Слънчева уртикария
Дермографична уртикария
Вибрационна уртикария

Провокиращ фактор: студен въздух (вода) вятър
Провокиращ фактор: вертикален натиск
Провокиращ фактор: локализирана топлина
Провокиращ фактор: UV и/или видима светлина
Провокиращ фактор: механично въздействие
Провокиращ фактор: вибрационен натиск

Други заболяваня с уртикария

Аквагенна уртикария
Холинергична уртикария

Контактна уртикария

Породена от физически усилия

Провокиращ фактор: вода
Провокиращ фактор: повишена телесна температура
Провокиращ фактор: контакт с уртикарогенни субстанции
Провокиращ фактор: физически упражнения

 
 
Поради хетерогенността на уртикарията и множеството и подтипове се препоръчва следния диагностичен подход ? подробна анамнеза, включваща всички възможни провокиращи фактори, физикален преглед, провеждане на основни лабораторни изследвания за откриване на тежки системни заболявания. При съмнение за определена причина е необходимо провеждане на специфични провокационни и лабораторни тестове.  
 
Лечението на уртикарията е комплексно и се основава на етиопатогенетичните механизми:  
?   Избягване, елиминиране или лечение на провокиращите стимули или причини (лекарствени продукти, физически стимули, премахване на инфекциозните причинители и лечение на възпалителните процеси, спазване на диета).  
?   Инхибиране на освобождаването на мастоцитните медиатори (кортикостероиди, имуномодулатори и PUVA).  
?   Лечение, насочено към таргентните тъкани, подложени на действието на мастоцитните медиатори (това е най-често прилаганото лечение, целящо подтискане на симптомите ? Н1-рецепторни антагонисти).  
 
Качеството на живот на пациентите с уртикария е значително нарушено, поради което е необходим индивидуален подход и прецизно лечение във всеки отделен случай, както и тясно сътрудничество между лекар и пациент.  
 
 
Атопичен дерматит (АД)  
АД е генетично обусловена хронично-рецидивираща сърбяща дерматоза, възникваща в ранна детска възраст при деца с атопия, протича рецидивиращо с периоди на екзацербации с различна интензивност, засяга кожата и често (50%) се съчетава с респираторна алергия (Астма, Ринит). Това е най-разпространената дерматоза при децата, като честотата и е в зависимост от страната и епидемиологичните проучвания ? 10-20%. Наблюдава се нарастване на честотата на АД с преобладаване в развитите страни и в индустриалните райони.  
 
Етиопатогенезата на АД не е напълно изяснена, но най-голямо значение имат генетичните и имунологичните фактори.  
 
Много са провокиращите фактори, отключващи заболяването:  
?   Храни: яйца, мляко, фъстъци, соя и пшеница. С израстването на децата хранителната алергия изгубва значението си.  
?   Фактори от околната среда: аероалергени (акари, пух, перушина, полени, пърхут от животни, фунги), иританти (вълна, цигарен дим, детергенти), сезонни и климатични фактори (континентален климат, преходни сезони).  
?   Вътрешни фактори: хормонални фактори (менструация, бременност, менопауза), емоционален стрес.  
?   Инфекции (системни и локални). Бактериални ? от особено значение е St.aureus. Фунгиални ? Pytirosporum ovale, Candida albicans. Вирусни ? Herpes simplex, HPV.  
 
Клиничната изява на АД включва всички признаци на остро и хронично възпаление ? еритем, едем, везикули, папули, подмокряне, сквами, крусти, лихенификация, пигментация, подчертан кожен релеф. В острата фаза преобладава генерализиран или ограничен еритему едем, екскориации, подмокряне, кървене. При хроничното протичане изменените участъци на кожата са сухи, задеблени, лихенифицирани с фисури, залющване и хиперпигментация.  
 
Критериите за диагностициране на АД се разделят на главни и второстепенни. Диагнозата се поставя при наличието на три главни и минимум три второстепени критерии.  
?   Главни критерии ? силен сърбеж, характерна морфология и локализация (при деца ? лице, шия, екстензорни повърхности; при възрасни ? флексорна лихенификация), хронично ? рецидивиращо протичане, лична или фамилна анамнеза за атопия.  
?   Второстепенни критерии ? ихтиозис, ксерозис, пиларна кератоза, кератодермия с хиперлинеарност на длани и стъпала, дерматит на длани и ходила, хиперпигментация на долни клепачи, периорбитални гънки, питириазис алба, бял дермографизъм, сърбеж при изпотяване, рецидивиращи кожни инфекции, хейлит, катаракта, кератоконус, конюнктивит, хранителен интолеранс, непоносимост към вълна, влошаване на симптомите от емоции, ранна изява на симптомите, (+) КАП за бърз тип реакция, високи нива на общи IgE.  
 
Терапевтичното поведение е комплексно и се определя от сложната патогенеза и многообразната симптоматика на заболяването.  
 
През 2006 година бяха издадени стандарти за диагноза и лечение на АД, определящи стъпалообразния алгоритъм на терапевтичното поведение, включващ 4 етапа:  
 
Етап 1: Пациенти с ксероза ? достатъчни са общи мерки ? хидратация на кожата, емолиенти, избягване на контакт с провокиращи фактори.  
 
Етап 2: Лек до средно- тежък дерматит ? прилага се лечението от етап 1 заедно с локални слаби до умерени кортикостероиди и/или локални имуномодулатори.  
 
Етап 3: Средно-тежък до тежък дерматит ? локални умерени до мощни кортикостероиди и/или локални имуномодулатори.  
 
Етап 4: Тежък дерматит - системна терапия (антибиотици, кратки курсове с кортикостероиди, имуносупресия), PUVA.  
 
В повечето случаи АД има добра прогноза. Протича хронично рецидивиращо, с периоди на екзацербации. Регресира в 75% от случаите до 25 години, а в останалите случаи персистира цял живот.  
 
Контактен дерматит  
КД възниква в резултат на контакт със субстанции от околната среда, които предизвикват възпаление на кожата.  
 
Класификация на дерматит/екзема  
1.   Екзогенни дерматит/екзема  
 
1.1. Контактен дерматит
 
1.1.1. Иритативен (токсичен,ортоергичен) дерматит (Dermatitis cotacta irritate)  
1.1.1.1. Фотоиритативен дерматит  
1.1.2. Алергичен дерматит (Dermatitis contacta allergic)  
1.1.2.1. Фотоалергичен дерматит  
 
2. Ендогенни дерматити/екзема  
2.1. Атопичен дерматит (Dermatitis atopica)  
2.2. Себореен дерматит (Dermatitis seborrhoica)  
2.3. Нумуларна екзема (Eczema nummulare)  
2.4. Дисхидрозиформена екзема (Eczema dyshidrosiforme)  
 
АКД ? възниква в резултат на контакт със субстанции от околната среда, които предизвикват алергично възпаление на кожата, клинично проявяващо се с еритемо-папуло-везикулозен обрив, съпътстван от сърбеж.  
 
КД е пропорционално най-голямата част от всички кожни заболявания.  
?   АКД - 35%  
?   Токсичен контактен дерматит - 16%  
?   Токсо-алергичен дерматит - 4%  
?   Други видове екземи - 45%  
 
Съществуват разнообразни етиологични фактори:  
 
Химични причинители:  
?   Соли на никел, хром, кобалт;  
?   Консерванти (парабени);  
?   Формалдехид (изкуствени материи и смоли);  
?   Перувиански балсам и терпентин;  
?   Производни на терпентина;  
?   Каучуковите ингредиенти (химически добавки към латексовата гума);  
?   Оксидационни бои (paraphenylen diamin, с търговското понятие урсол) и др.  
 
Медикаменти за локално приложение:  
?   Риванол, живак, неомицин, сулфонамиди, хлорамфеникол, тетрациклин, виоформ;  
?   Формалдехид, хексахлорофен,халогенираните салициланилиди, перувиански балсам;  
?   Антихистаминови (фенотиазиновите производни);  
?   Анестетици (прозводни на парааминобензоената киселина-прокаин, бензокаин);  
?   Катран, ланолин, консерванти, емулгатори;  
?   Левкопласт (колофон, ланолин, терпентин, каучук) и др.  
 
Биологични фактори:  
 
Растителни:
 
?   Декоративни растения - иглика (primrose), нарцис, лале, хризантема, фикус, хиасцинт;  
?   Подправки и ароматизатори - кервиз, ванилия, канела,черен пипер, лайка;  
?   Плодове-смокиня (feigenbaum dermatit).  
 
Животински:  
?   Козина на животните.  
 
Физични фактори:  
?   Слънчеви лъчи;  
?   Рентгенови и радиеви лъчи;  
?   Електрически ток;  
?   Студ, топлина.  
 
 
Професии с повишен риск за дерматит/екзема (Табл. 2).  
 

Фризьори

Бои и химикали за коса

Строители

Цимент

Художници и мазачи

Бои и лакове

Хлебари

Брашно (набухватели)

Цветари, градинари

Растения

Дърводелци

Лепила, тропична дървесина

Болничен персонал

Латекс, дезинфектанти

Механици

Масла

Автомеханици

Лакове, двигателни течности

 
 
Клиника на АКД  
1.
   Субективни оплаквания: сърбеж, пареща болка.  
2.   Локализация:  
В началото екземната ерупция се локализира и ограничава на мястото на контакт с причиняващия алерген, по-късно тя може да ангажира и други участъци на кожата. Натискът, триенето, потта, които благоприятстват иритацията, инфламацията и инфекциите на кожата подпомагат процесите на сенсибилизация. Аерозолните алергени могат да засегнат кожата във всички обласи на тялото.  
3.   Морфолофия ? измененията на АКД са полиморфни.  
 
Острата фаза (стадий) - клиничните промени се развиват от 24 до 48 часа след контакт с дадения алерген и протича в следните етапи: (еритематозен; везиколозен; ексудативен; крустозен; сквамозен - оздравителен;).  
 
Субакутна фаза (стадий) - при нея везикулите са по-малко и клиничната картина се оформя от еритем, сквамо-крусти, начална лихенификация.  
 
Хроничната фаза (стадий) - кожата е суха, еритемна с червеникави папули, сквами и лихенифицирани плаки с подчертан кожен релеф, инфилтрат, хиперпигментация и фисури на места.  
 
 
Диагноза на АКД  
?   Анамнеза;  
?   Локализация на обрива;  
?   Лабораторни изследвания:  
1. Eпикутанно тестуване.  
2. Хистологично изследване.  
 
 
Лечение на АКД  
Основните терапевтични принципи са:  
1. Отстраняване на предполагаемите алергени.  
2. Медикаментозно лечение:  
?   Локални терапевтични средства съобразени с клиничния стадии ? кортекостероиди, индиферентни средсва.  
?   Вътрешно лечение при неповлияване от локалните средства ? кортикостероиди перорално и антихистамини.  
3. Диетично и физиотерапевтично лечение.  
 
При правилно и активно лечение и спазване на необходимата профилактика се постига излекуване и рецидивите могат да бъдат избегнати.