Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 6 2008

Репетитивна транскраниална магнитна стимулация (рТМС) на мозъка в лечението на някои психиатрични и неврологични заболявания

виж като PDF
Текст A
С. Байкушев, Г. Гозманов



Електростимулацията на мозъка е използвана отдавна като лечебно средство в психиатрията. Това е електроконвулсивното лечение, което има своето сигурно място и днес. То представлява електростимулация на целия мозък с генерализиран ответ ? голям епилептичен припадък.  
     
През миналия век P. A. Merton и A. B. Morton (1980 г.) въведоха друг тип електростимулация на мозъка за диагностични цели - локална електростимулация на първичната моторна кора при неувреден скалп, с ограничен ответ - получаване на моторни евокирани потенциали (МЕП).  
 
В България подобна методика беше въведена за първи път от С. Байкушев (1987 г.).  
     
Развитието на стимулацията на мозъка продължи със създаването на апаратура за магнитна стимулация на мозъка. Електростимулацията беше напълно изместена от транскраниалната магнитна стимулация (ТМС) за получаване на МЕП[4]. Магнитното поле, както е обяснено по-долу, всъщност е преносител на стимула, така че принципна разлика между двата начина няма. В България ТМС беше въведена едновременно и независимо един от друг през 1989 г. от Н. Килимов и С. Байкушев.  
     
Развитието на изследванията със стимулация на моторната кора продължиха със създаването през 90-те години на XX-ти век в САЩ на нов клас апарати за ТМС, даващи възможност за продължителна репетитивна транскраниална магнитна стимулация (рТМС) с различна честота. A. Pascual-Leone[11] изследва ефекта на рТМС върху здрави пробанди. Изследванията продължиха с опити да се използва рТМС при различни психични и неврологични заболявания, проведени в САЩ, Англия, Германия и други страни. Стана ясно, че поредицата от импулси може да промени възбудимостта на мозъчната кора и зоната на разпространение на възбуждане и подтискане.  
     
Методът вече излиза от периода на проучване и се използва за лечение на неподдаващи се на въздействие с медикаменти случаи на депресия, епилепсия, тревожни и натрапливи състояния и др. Може да бъде използван и в ранното възстановяване на двигателността след мозъчен удар.  
     
ТМС с различна честота, сила и място на прилагане променя възбудимостта на мозъчната кора на мястото на нанасяна на стимулацията, но и на по-дистантни места, свързани помежду си с невронни вериги. Това беше показано със съвременни функционални и образни методики (fMRI, PET, SPECT) и други[10].  
     
Необходимо е да се подчертае, че ТМС няма нищо общо с използваната във физиотерапевтичните отделения магнитотерапия, която е с много слаб интензитет и не е в състояние да предизвика стимулация и ответ, нито на корови неврони, нито даже на периферни неврони.  
     
Принципи  
Методиката на стимулация се основава на принципа на електромагнитната индукция, открита от M. Faraday през ХІХ-ти век. Известно е, че когато в един проводник протича ток, той индуцира магнитно поле и обратно.  
     
Нервните структури се дразнят не от създаденото магнитно поле, а от вторично индуцирания от полето електрически ток в самата мозъчна тъкан. Така че магнитното поле е само преносител на стимулацията[1]. Това генерира разпространяващо се възбуждение във верига от неврони, така че при стимулация на моторната кора с надпрагова сила в едната хемисфера се получава потенциал в ЕМГ и видимо съкращение в мускула на противоположната телесна половина.  
     
Вече има серийно производство на магнитни стимулатори за рТМС. В МЦ ?Свети Врач? АД в поликлиниката на Военна болница ? Пловдив, разполагаме, с MagPro на Medtronic (Дания), позовляващ честотата на стимулацията от 0,1 до 30 Нz и максимална сила на магнитното поле до 2 T (Tesla). За рТМС говорим, когато използваме редовно повтарящи се магнитни стимули на едно и също място върху скалпа.  
 
Честотата на стимулация е различна. Тя може да бъде нискочестотна (≤1 Нz) и високочестотна (>1 Нz). Това разделение се основава на различния физиологичен ефект на тези честоти. Високочестотната повишава възбудимостта на мозъчната кора, а нискочестотната обратно, я намалява. Обикновено се използват честоти от 0,1 Нz до 20 Нz.  
 
Силата на стимулиращия импулс се означава като процент от измерения върху първичната двигателна кора моторен праг (МП).  
 
Мястото на стимулация се избира в съотвествие с търсения ефект.  
     
През 1996 г. в САЩ се състоя международна работна среща по безопасност на рТМС с участието на световни експерти в тази област. Резултатите от срещата са представени в работата на E.M. Wassermann (1998 г.).  
     
Терапевтичното приложение на рТМС стана възможно на базата на изследвания, започнали във втората половина на 90-те години на миналото столетие. Стана ясно, че поредицата от импулси може да промени възбудимостта на мозъчната кора и зоната на разпространение на възбуждане и инхибиция[6,8,11].  
     
Най-напреднали са изследванията за използване на рТМС в лечението на депресиите. В един анализ на досега публикуваните изследвания се изказва мнението, че е време тази процедура да стане по-достъпна за пациентите, резистентни на медикаментозно лечение. През настоящата декада ТМС ще бъде алтернатива на електрошока, тъй като изследванията показват ефективност на рТМС, която е близка до неговата, при по-лека и лесна процедура, с по-малко странични действия и рискове[5,13].  
     
Лявата дорзолатерална префронтална кора (ДЛПФК) е най-често използваната област на стимулация. Методът е описан първо от Pascual-Leone et al. (1996 г.). Антидепресивен ефект може да се получи не само при високочестотна рТМС вляво, но и при нискочестнотна вдясно (по 1).  
     
Доказано беше с FMRI, че ефектът на стимулация на лява ДЛПФ област е двустранен и зависи от силата на дразнене. MRI е провеждан в интервалите между сериите от рТМС[10]. Най-общо това съвпада с резултатите, получени в изследвания със SPECT.  
     
Освен за лечение на депресията, са направени изследвания върху възможностите за лечение на мания, посттравматично стресово разстройство[1], ОКР[7].  
     
В МЦ ?Свети Врач? АД, Пловдив, съвместно с Клиниката по неврология на ВМА ББАЛ ? Пловдив, работи екип от 3 психиатри и 4 невролози по методиката рТМС, използвана в лечението на епилепсия, депресия, тревожност, паническо и обсесивно-компулсивно разстройство и централни хемипарези. Те бяха оставени на същата медикаментозна терапия, за да може да бъде отчетен ефектът от рТМС. Болните идваха след вече поставена диагноза от психиатър или невролог. Оценката се извършваше с интервю преди и след процедурите и по субективното мнение на пациента и близките му. Обикновено се провеждаха по 12 процедури, по 2 на седмица. Резултатите са обект на вече направени и предтоящи публикации.  
     
ТМС беше приложена при болни с депресия (53 души). Най-общо може да се каже, че ефектът е много добър в много голям процент от болните 86,80%. Бяха лекувани също 32 болни с тревожност, панически пристъпи и фобии. Подобрение е намерено при 85%. Изненадващо добър ефект се получи при обсесивно-компулсивно разсройство - от 12 случая се подобриха почти напълно 8. Предстои уточняване на продължителността на резултатите.  
     
В неврологията се използва рТМС и за лечение на болката[1]. Периферната магнитна стимулация се използва в лечението на спастичните парализи[14]. Ние сме използвали рТМС в лечението на централни парализи и синдромите на Dejerine-Roussy и Dejarine-Bouson при 11 болни с различен ефект.  
     
Особено внимание заслужава използването на рТМС в лечението на медикаментозно резистентната епилепсия[2,15]. В МЦ ?Свети Врач?АД, съвместно с клиника по неврология на ВМА ББАЛ ? гр. Пловдив, се лекуват болни с епилепсия с чести припадъци, показали недостатъчен ефект при лечение с медикаменти[2]. Проучването все още продължава, но първите впечатления са много окуражаващи.  
 
При всички болни се попълваше протокол за изключване на състояния, противопоказващи процедурата и се подписваше информирано съгласие.  
     
В МЦ ?Свети Врач?, ІІІ етаж на поликлиниката на Военна болница Пловдив се извършват научни изследвания съвместно с Клиника по неврология на ВМА ББАЛ, Пловдив върху терапевтичните и диагностични възможности на ТМС. В неврофизиологията на центъра работят 12 специалисти невролози и психиатри в ЕМГ, ЕЕГ, ДСГ лаборатории и сектора по ТМС.  
 
Сътрудници на центъра са публикували 10 собствени изследвания и обзори, както и една монография и глава в друга монография върху рТМС. Подготвени са и отпечатани или приети за печат още три публикации, разглеждащи диагностичните възможности на МП, изследван с ТМС за установяване на възбудимостта на мотоневроните. Това е принос за диагностичното използване на ТМС.  
 
КНИГОПИС:
 
1.   Байкушев Ст, Байкушев К, Матева В: Терапевтично приложение на транскраниална и периферна магнитна стимулация - Пловдив, 2004 г.  
2.   Гозманов Г, Байкушев С, Златарева Д: Фокална епилепсия с чести припадъци лекувана, с рТМС, Невросонография и мозъчна хемодинамика, 2006 г., том 2, брой 1, 24-28.  
3.    Baykushev S, Rathkolb: Brain motor potentials. ІX Joint Annual Meating on EEG and Clinical Neurophysiology. Varna, 3-5 Oct. 1986 г., Summaries, p.14. Electroenceph Clin Neurophysiol 1987 г., May, Vol.66,5, p.59.  
4.   Chokroverty S (ed.): Mag¬netic Stimulation in Cli¬nical Neurophysiology. Butterworths, Boston, 1990 г.  
5.   Dannon PN, Dolberg OT, Schreiber S, Grunhaus L:Three and six-month out-come following courses of either ECT or rTMS in a population of severely depressed individuals - preliminary report. Biol Psychiatry, 2002 г., 51(8): 687-690.  
6.   George MS, Lisanby SH,Sackeim HA: Transcranial magnetic stimulation. Applications in Neuropsychiatry. Arch Gen Psychi¬atry, News and Views, April 1999 г., 56:300-311.  
7.   Greenberg BD, George MS, Dearing J et al: Effect of prefrontal repetitive transcranial magnetic stim¬ulation (rTMS) in obses¬sive-compulsive disorder: a preliminary study. Am J Psychiatry, 1997 г., 154: 867-869.  
8.   Hallett M: Transcranial magnetic stimulation and the human brain. Nature, 2000 г., 406:147-150.  
9.   Merton, P.A., H.B.Morton. Stimulation of the cerebral cortex in the intact human subject. Nature 285:227, 1980 г..  
10.   Nahas Z, Lomarev M, Roberts D et al: Unilateral left prefrontal TMS pro¬duces intensity-dependant bilateral effects as mea¬sured by interleaved BOLD fMRI. Biol Psy¬chiatry, 2001 г., 50:712-720.  
11.   Pascual-Leone A, Catala MD, Pascual-Leone Pascual A: Lateralized effect of rapid-rate transcranial magnetic stimulation of the prefrontal cortex on mood. Neurology, 1996 г., 46:499-502.  
12.   Pascual-Leone A, Rublo B, Pallardo F, Catala MD:Rapid rate transranial mag¬netic stimulation of left dorsolateral prefrontal cor¬tex in drug resistant de¬pression. Lancet, 1996,347:233-237.  
13.   Pridmore S, Bruno R, Turnier-Shea Y, Reid P, Rybak M: Comparison of unlimited numbers of rapid rTMS and ECT treatment sessions in major depres¬sive episode. Int J Neuro-psychopharmac, 2000 г., 3:129-134.  
14.   Struppler A, Jacob C, Muller-Barna P, Schmid M, Lorenzen H-W, Proseigel m, and Pauling M. Eine neue Methode zur Fr uhrebilitation zentralbedinger Lahmungen von Arm und Hand mittels Magnestimulation. Zeischrift fur EEG und EMG, 1996г., 27:151-157.  
15.   Tergau F, Naumann U, Paulus W, Steinhoff BJ: Low - frequency repetitive transcranial magnetic stim¬ulation improves intractable epilepsy. Lancet (Reserch Letters), 1999 г., 353:2209.  
16.   Wassermann EM: Risk and safety of repetitive transcranial magnetic stimulation. Electroenceph Clin Neurophysiol,1998 г.,108:1-16.