Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 7 2008

Хипофункция на надбъбречната кора (Адисонова болест)

виж като PDF
Текст A
Доц. д-р М. Андреева



Надбъбречно-коровата недостатъчност е клинично състояние, настъпващо в резултат на намалена продукция на хормоните, секретирани от надбъбречната кора ? алдостерон, кортизол и надбъбречни андрогени. Тя е първична, когато се предизвиква от увреждане на кората на надбъбречните жлези от различни болестни процеси. Нарича се Адисонова болест в чест на Thomas Addisson, който през 1855 год. пръв описва клиничната картина на това заболяване. Вторичната се дължи на процеси, намаляващи секрецията на АКТХ от хипофизата или на CRH (кортикотропин рилизинг хормон) и са нарича ?бяла Адисонова болест?.  
 
Честота  
Варира в широки граници между 3.9 и 7.84 на 100 000. Във връзка с все по-честото установяване на Адисоновата болест в рамките на АПС (автоимунен плуригландуларен синдром) дори се съобщава за честота 1 на 8 000 души. Възрастовият диапазон е от ранна детска възраст до дълбока старост, най-често е между 20 и 50 години. Преобладава женският пол като съотношението мъже:жени е 1:2.6. Успехите в противотуберкулозното лечение след 1970 год. рязко намалиха случаите със специфична етиология на Адисоновата болест в западните страни за сметка на нарастването на тези с автоимунна генеза, докато туберкулозата, гъбичните, паразитните и други инфекции, включително и СПИН, остават водещи причини за надбъбречно-коровата недостатъчност в развиващите се страни.  
 
Причини за адисоновата болест  
1.
Автоимунен адреналит (самостоятелно или като компонент на АПС тип I и II).  
2. ТБК адреналит.  
3.    Системни гъбични инфекции (Coccidioidomycosis, Histoplasmosis, Blastomycosis).  
4.    Двустранна хирургична адреналектомия.  
5.    СПИН ? цитомегаловирусен адреналит.  
6.    Хемохроматоза.  
7.    При вродени ензимни дефекти в надбъбречно-коровата хормоносинтеза (АГ синдром).  
8.    Медикаментозно индуцирана (след ензимни инхибитори ? метирапон, аминоглутетимид, op-DDD, след цистостатици, кетоконазол).  
9.    Метастази от карциноми на белите дробове, гърдите, бъбреците.  
10.   Генетични: вродена надбъбречно-корова хипоплазия, фамилна изолирана глюкокортикоидна недостатъчност, вродена надбъбречно корова резистентност, адренолевкодистрофия и адреномиелоневропатия.  
 
Причини за вторична надбъбречно-корова недостатъчност  
1.
   Хипофизни първични или метастатични тумори, краниофарингеома.  
2.   Хипоталамични тумори.  
3.   След операции и/или облъчване на хипофизата.  
4.   Empty sella синдром.  
5.   След продължително кортикостероидно лечение.  
6.   Саркоидоза.  
7.   Хистиоцитоза X.  
8.   Лимфоцитарен хипофизит.  
 
Поради първично инфилтративни, деструктивни или атрофични процеси в кората на надбъбречните жлези или в резултат на процеси, заангажиращи хипоталомо-хипофизарната система, настъпва недостиг в секрецията на хормоните от надбъбречната кора ? глюкокортикоиди (ГКО), минералкортикоиди (МКО) и надбъбречни андрогени, обезпечаващи при нормални условия въглехидратната, белтъчна и мастна обмяна, водноелектролитния баланс, както и формирането на общия адаптационен синдром, под влияние на ендогенни и екзогенни причини.  
 
Табл.1 Клинични и лабораторни прояви на първичната надбъбречно корова недостатъчност (Адисонова болест)  

Клинични

Лабораторни

Слабост, лесна умора

Хиперкалиемия и хипонатриемия

Безапетитие, гадене, повръщане, коремни болки, диарии

Повишение на уреята и креатинин (поради
дехидратация и хиповолемия)

Редукция на тегло

Хиперкалциемия ? лека до умерена

Хиперпигментация на кожата и лигавиците (след изключване на расов и малцинствен произход)

Лека ацидоза

Виене на свят при изправяне

Нормоцитна, нормохромна или хипохромна (често маскирани от дехидратацията)

Хипотония с ортостатизъм

Неутропения

Мускулни и ставни болки

Релативна лимфоцитоза

Емоционална лабилност

Еозинофилия

Афинитет към солени храни

 

Редукция на аксиларно и пубисно окосмяване

 

Сексуални нарушения (понижено либидо, потентност и фертилитет; менструални нарушения

 

 
 
При вторичната надбъбречно-корова недостатъчност клиничната картина и лабораторните показатели са идентични с тези на първичната надбъбречно-корова недостатъчност (Адисонова болест) с изключение на липсата на хиперпигментация (затова се нарича ?бяла Адисонова болест?), както и отсъствието на тежка хипотония с ортостатизъм. Проявите на минералокортикоидния дефицит са по-слабо изразени, тъй като освен АКТХ регулатор на минералкортикоидната секреция се явява и РААС.  
 
Усложнения на надбъбречнокоровата недостатъчност ? адисонова криза  
Животозастрашаващо състояние, възникващо на фона на хронична надбъбречнокорова недостатъчност, провокирано обикновено от внезапно прекратяване на заместителното лечение, инфекции, хирургични интервенции, от приема на пургативи, диуретици, тиреоидни хормони, сънотворни, невролептици и др. или е първа изява на недиагностицирано дотогава заболяване, както и внезано настъпил инцидент като:  
-   Кръвоизливи в надбъбречните жлези (надбъбречна апоплексия);  
-   Хеморагично инфарциране;  
-   Менингококов сепсис или такъв от Псевдомонас (т.н. синдром Уотърхаус-Фридериксен);  
-   При антикоагулантно лечение;  
-   Хеморагична диатеза;  
-   След хипертонични кризи при есенциална хипертония или феохромоцитом;  
-   Двустранна тромбоза на надбъбречните вени (най-често след тежки коремни операции);  
-   При новородени след тежка родова травма;  
-   При тежко болни с немотивирано влошаване на състоянието им.  
 
Кризата обикновено се развива постепенно в течение на няколко дни, но може да настъпи и остро за няколко часа.  
При болните с доказана хронична надбъбречно-корова недостатъчност настъпва обостряне и задълбочаване на цялата предшестваща симптоматика ? адинамия, достигаща до прострация, засилване на меланодермията и стомашно чревни оплаквания с непрекъснато гадене, повръщане, не рядко с примеси на кръв, остра болка в горната част на корема и кръста, наподобаващи картината на остър корем.  
Настъпва дехидратация, тежки водноелектролитни нарушения, хипотонията се задълбочава и настъпва хиповолемичен шок.  
 
Острата криза настъпила внезапно, в пълно здраве, е поради надбъбречни кръвоизливи, инфарциране, тромбоза на надбъбречните вени, сепсис и има някои особености:  
-   Остра болка в корема, кръста и глутеалната област с коремна ригидност и дефанс;  
-   Хипотония и шок;  
-   Болка в гърдите и задух;  
-   Промени в съзнанието и дезориентация;  
-   Ливидност и цианоза;  
-   Фебрилитет;  
-   Тахикардия.  
 
При КТ или MRI, особено при кръвоизливи в надбъбречните жлези, които са силно уголемени в кората и медулата, се виждат кръвоизливи и исхемични зони на фона на малки участъци от запазена нормална тъкън. При венозна тромбоза на надбъбречните вени освен исхемия се наблюдават и хеморагии. В по-късен етап се открива резорбция на хематома и образуване на кисти и калцификати.  
 
Критерии за етиологична диагноза на хроничната надбъбречнокорова недостатъчност  
 
Идиопатична (автоимунна) Адисонова болест  
- Наличие на надбъбречно-корови антитела
 
Идиопатичната Адисонова болест е автоимунно заболяване, при което има разстройство на органноспецифичния и хуморален имунитет. Намират се циркулиращи специфични антитела срещу човешките надбъбречни клетки (микрозомални и митохондриални, по изключение на антиядрени антитела) чрез индиректна имунофлуоресцентна методика (АСА). Понастоящем се използват специфични, високочувствителни радиоимунологични методики, определящи антителата срещу ензима Р450 (ключов ензим в синтезата на кортизола и алдостерона). Достатъчно е откриването на положителни антитела само от единия вид поради пълната им диагностична значимост. Откриването на положителни антитела случайно при здрави лица или целенасочено при болни с друго автоимунно заболяване, въпреки липсата на клинични оплаквания, налага периодично наблюдение, тъй като те са маркер за потенциална Адисонова болест. Не рядко, особено при ниски титри, е възможно и спонтанно изчезване, но това не изключва необходимостта от наблюдение.  
 
Фенотипизирането показва преобладаване на НLA B, DR и DR при тази група болни.  
1.   При визуализацията ? нормални или намалени по размери надбъбречни жлези без калцификати.  
2.   Липса на клинични данни за ТБК, грануломатозни наследствени и други заболявания.  
3.   Нормални плазмени нива на дълговерижните мастни киселини (VLCFA).  
 
ТБК Адисонова болест (ТБК адреналит)  
1.   
Анамнеза за белодробна костна, тазовоперитонеална или урогенитална ТБК.  
2.   Уголемени надбъбречни жлези или калцификати в тях при УЗД, КТ или MRI, което е най-важният диагностичен критерий.  
3.   Липса на надбъбречно-корови антитела.  
4.   Нормално ниво на дълговерижните мастни киселини.  
Подобрената профилактика и лечение на ТБК рязко намали честотата на посттуберкулозната Адисонова болест в развитите страни за разлика от увеличението и̉ в развиващите се страни.  
 
Други редки форми на Адисонова болест  
- Адренолевкодистрофия и адреномиелоневропатия ? наследствени заболявания, характеризиращи се с прогресиращи неврологични усложнения и Адисонова болест, дължащи се на патологичен метаболизъм на мастните киселини, което води до натрупването им в нервните и стероидпродуциращи тъкани. Метаболитният маркер на тези заболявания са повишените нива на циркулиращите дълговерижни мастни киселини ? VLCEA ? C, C, C и по-дълги. Липсват надбъбречнокорови антитела. Заболяването започва в ранна детска възраст, предимно при момчета и поради бързопрогресиращата демиелинизация смъртта настъпва обикновено преди пубертета.  
- Фамилна глюкокортикоидна недостатъчност ? дължи се на вродена нечувствителност на надбъбречните жлези към АКТХ и дефицит на глюкокортикоиди и надбъбречни андрогени от ранна детска възраст.  
- Вродена надбъбречно-корова хипоплазия ? рядко фамилно заболяване. Клиничните прояви се наблюдават още от раждането. Наследява се автозомно-рецесивно или Х-свързано. Протича с Адисонова болест, мускулна дистрофия, забавено психомоторно развитие.  
- Глюкокортикоидна резистентност ? рядко фамилно заболяване, характеризиращо се с хиперкортизолизъм, повишен АКТХ, но без клинични прояви на болестта на Кушинг. Налице е минералкортикоидна и андрогенна хиперсекреция. Клинично се изявява с прояви на надбъбречно-корова недостатъчност (въпреки високите кортизолови нива), артериална хипертония, хипокалиемична алкалоза и хиперандрогенизъм. Заболяването се дължи на генни промени в глюкокортикоидните рецептори.  
 
Табл. 2 Асоциирани автоимунни заболявания (АПС) с участието на Адисонова болест  

АПС ? I-тип

АПС ? II-тип
(Синдром на Schmidt-Carpenter)

Надбъбречнокорова недостатъчност

Надбъбречнокорова недостатъчност

Тиреоидно автоимунно заболяване (Базедова болест, тиреоидит на Хашимото, хипотиреоидизъм)

Тиреоидно автоимунно заболяване (Базедова
болест, тиреоидит на Хашимото, хипотиреоидизъм)

Хипопаратиреоидизъм (при деца)

Хипопаратиреоидизъм (при възрастни)

Захарен диабет ? I-ви тип (ИЗД)

Захарен диабет ? I-тип (ИЗД)

Кожно-лигавична кандидоза

Пернициозна анемия

Пернициозна анемия

Витилиго

Пернициозна анемия

Алопеция-тотална или ареата

Витилиго

Хипофизит

Алопеция - тотална или ареата

Първичен хипогонадизъм

Хипофизит

Серозит

Първичен хипогонадизъм

Миастения гравис

Хроничен активен хепатит

Паркинсонов синдром

Кератоконюнктивит

 

1. Започва в ранно детство
2. Засяга само родственици от едно поколение
3. Няма връзка с HLA
4. Наличие на кандидоза
5. Захарният диабет е над 4%

1. Започва в средна възраст
2. Засяга няколко поколения
3. Свързано с HLA DRDR
4. Липсва кандидоза
5. Захарният диабет е над 50%

 
 
Лечение на Адисоновата болест  
Принцип при хормонално заместителното лечение (ХЗЛ) е да се приема 2\3 от дозата сутрин и 1\3 късно следобяд, за да се наподоби естествения ритъм на кортизоловата секреция.  
За заместителното лечение се предпочитат естествените (натурални) глюкокортикоиди като кортизол (хидрокортизон) или кортизон, както и някои аналози със сравнително запазено глюкокортикоидно и минералокортикоидно действие. Преднизон, дехидрокортизон и преднизолон (дехидратиран аналог на хидрокортизона) таблетки по 5 мг са еквивалентни на 25 мг кортизон и на 20 мг хидрокортизон. Дексаметазонът (Преднизолон ?Ф?) 0.5 мг е еквивалентен на 25 мг кортизон и 20 мг хидрокортизон, но не се препоръчва за заместително лечение, тъй като не притежава почти никаква минералкортикоидна активност. Показан е само за редките случаи на Адисонова болест, съчетана с артериална хипертония. Когато се налага прилагане на друг препарат, трябва да се знае еквивалента му спрямо кортизона и хидрокортизона, за да не се получи недостиг и предозиране.  
 
При новооткрита Адисонова болест лечението започва с хидрокортизон или кортизон. В началото 25 мг хидрокортизон дневно (15 мг сутрин и 10 мг следобяд) или 37.5 мг кортизон (25 мг сутрин и 12.5 мг вечер) до компенсиране на болния. Впоследствие дозировката се редуцира до минимална такава за поддържане без оплаквания, възстановяване на тонуса и работоспособността и да се избегнат проявите на предозиране като напълняване, отоци, поява на стрии и остеопороза. Успоредно с хидрокортизона се включват и минералкортикоиди ? флудрокортизон (Кортинеф, Флоринеф) в доза 0.05 до 2 мг за субституиране на алдостероновия дефицит. Проследяването на артериалното налягане, серумния калий и най-вече плазмената ренинова активност ще определят адекватността на дозировката.  
 
При интеркуренти инфекции, фебрилитет, малки хирургични и стоматологични интервенции се удвоява или утроява обичайната заместителна доза за няколко дни, след което постепенно се редуцира до обичайната. При изразен гастроинтестинален дискомфорт (гадене, повръщане) се преминава към парентерално лечение.  
 
При физическа работа и туризъм в този ден обичайната доза също трябва да се удвои.  
 
При временни или постоянни противопоказания за перорално лечение се препоръчват препарати с удължено действие (Депо-Урбазон 40 или 80 мг; Депо-Медрол 40 и 80 мг) мускулно на 20 до 40 дни. Понеже са почти без минералкортикоидно действие при необходимост се включват препарати за парентерално лечение (Депо ДОКА) или перорални препарати като кортинеф.  
 
Табл. 3 Кортикостероидни препарати  

Препарат

Противо
възпалително
действие

Минералкорти
Кортикоидно действие

 

Еквивалентна
доза в mg

Кортизол
(хидрокортизон)

1

1

20

Кортизон

0.8

0.8

25

Преднизон

3.5

0.1

5

Преднизолон

4

0.1

5

Дексаметазон
(Преднизолон ?Ф?)

30

0

0.75

Триамсинолон
(Aristocort, Кenacort)

5

0

2

Бетаметазон
(Celaston)

25

0

0.75

Урбазон
(6-а-метилпреднизолон)

5

0.5

4

Параметазон (Haldoron)

10

0

2

 
 
Подготовка на болен с Адисонова болест за планова операция  
I-ви ден ? сутринта преди операцията 100 мг хидрокортизон и след това по 50 мг в инфузия или интрамускулно за първото денонощие.  
II-ри ден ? по 40 мг на 8 часа венозно или мускулно.  
III-ти ден ? по 20 мг на 8 часа.  
IV-ти ден ? по 10 мг на 8 часа.  
 
Ако болния може да приема храна, още от втория ден преминава на перорално лечение, но с 2 до 3 пъти по-високи дози от обичайната заместителна терапия, която се редуцира постепенно според състоянието.  
 
При Адисонова криза е необходимо  
1. Масивно хормонално заместване с болусно инжектиране на 100-150 мг хидрокортизон, след което се продължава с инфузии на 50-100 мг на 6 часа. Не се налага допълнително включване на минералкортикоиди, тъй като дозите над 200 мг имат достатъчен натрий задържащ ефект. При необходимост обаче от прилагане на минералкортикоиди се използува ДОК-глюкозид ? препарат за венозно приложение или ДОКА - 5 до 10 мг мускулно един-два пъти за 24 часа.  
Обикновено при Адисонова криза денонощната доза на хидрокортизона възлиза на 300-400 мг, рядко повече за първото денонощие. Следващият ден дозата се намалява на 100-150 мг, а на третия - на 50-100 мг за 24 часа. След редуциране на дозата под 100 мг може да се наложи включване на малка доза минералкортикоид ? Кортинеф.  
2. Борба с дехидратацията ? чрез вливане на водно-солеви и глюкозни разтвори ? 3-4 литра за 24 часа. Не се препоръчват хипертонични разтвори на натриев хлорид, тъй като самото прилагане на големи дози хидрокортизон снижава и нормализира калиемията и регулира натриемията. Необходимо е непрекъснато ЕКГ-мониториране поради риска от ритъмно-проводни нарушения заради тежките електролитни нарушения.  
3. Лечението срещу етиологичния фактор, провокирал надбъбречно-коровата криза ? антибиотици, хемостатици, антитоксични и противошокови средства, кардиотоници, аналептици и витамини.  
 
Препоръки към общопрактикуващите лекари и лекарите-специалисти в доболничната помощ  
Въпреки че Адисоновата болест спада към редките ендокринопатии, тя е животозастрашаващо заболяване, което налага доброто познаване на клиниката и най-вече лечението при спешни ситуации. Всеки болен трябва да носи в себе си т.нар. Паспорт за болен с Адисонова болест. Освен неговите лични данни, в него трябва да фигурира името на личния лекар или лекаря специалист с телефоните за спешна връзка с тях. Също така пациентът, при възможност, да носи в себе си и по една ампула кортикостероид - при туризъм, пътуване, летуване на отдалечено от медицинско заведение място за оказване на помощ в случай на криза.