Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 7 2008

Хроничен пиелонефрит

виж като PDF
Текст A
Д-р Георги Венков



Хроничният пиелонефрит представлява възпаление на бъбречния интерстициум, на чашките и легенчето. Възпалението е неспецифично, причинено от бактериално нашествие и рядко от гъбична или вирусна инвазия.  
 
Честота  
Възприема се, че пиелонефритът е най-честото бъбречно заболяване, поради следните факти:  
?   Статистически при 5 до 20% от населението се развива хроничен пиелонефрит, като в 80% остава неоткрит.  
?   Пиелонефритни промени се намират в бъбреците на 9.5% от всички аутопсирани.  
?   Хроничният пиелонефрит в 20% от случаите предизвиква настъпването на бъбречна недостатъчност.  
?   До 60% от пациентите с хроничен пиелонефрит развиват и артериална хипертония.  
?     
Хроничният пиелонефрит обхваща 40% от вътреболничните инфекции, възникнали най-често след катетеризация на пикочния мехур. Нозокомиална бактериурия развиват над 25% от пациентите, задържали уретрален катетър повече от 7 дни, като вероятността за инфектиране нараства с 5% дневно.  
 
Анатомични особености  
Възпалителният процес се развива в медулата на бъбрека в интерстициума, съставен от съединителнотъканна строма, периваскуларна съединителна тъкан и два слоя фиброзна капсула на бъбреците. Стромата е обща за тубули и съдове във вътрешната медула, във външната медула съединителната тъкан се разделя на интерстициална и периваскуларна, а в кората е рехава. Чашките са покрити с еднослоен уротел, който преминава в двуслоен и многослоен върху легенчето. Анатомичните особености, благоприятстващи развитието на хроничен пиелонефрит, са:  
?   Високият осмоларитет в медулата, инхибиращ фагоцитозата.  
?   Слабото кръвоснабдяване в медулата.  
?   Амониогенезата в медулата подтиска локалната имунна защита и действието на циркулиращите в кръвта антитела.  
?   Анаеробният гликолитичен механизъм за окисление в медулата.  
 
Автори сравняват интерстициума на бъбречната медула с ?имунологична пустиня?, спомагаща за развитието на инфекция.  
 
Предразполагащи фактори  
Локални  
?   Уростаза
, причинена от: калкулоза на бъбреците, доброкачествена простатна хипертрофия, притискане на уретера от тумори, стриктури на уретера и уретрата, ретроперитонеална фиброза.  
?   Рефлукси както везико-ренални, така и пиело-ренални - пиело-туболни, пиело-синусни, пиело-венозни. Според Kunin 25% от децата с асимптомна бактериурия имат везико-уретерални рефлукси.  
?   Вродени аномалии като: подковообразен бъбрек, двоен бъбрек и уретер, бъбречна поликистоза, дистопия и хипоплазия на бъбрека, уретероцеле, болест на Марион и др.  
?   Урологични манипулации като: катетеризация на пикочния мехур, уретроцистоскопия, поставяне на уретерна протеза, ретроградна пиелография.  
?   Нарушения в уродинамиката на пикочните пътища. Чашките се свиват за 3-4 сек. и разпускат за 5-9 сек., легенчетата имат систола за 2-3 сек. и диастола за 10-15 сек., а уретерите чрез 3-4 цистоида придвижват урината до пикочния мехур.  
?   Ятрогенни чужди тела като: постоянен катетър, уретерна протеза, нефростома, цистостома.  
 
Общи фактори  
?   Захарен диабет
- поради реналната ангиопатия и повишеното съдържание на глюкоза в тъканите заболяването се развива 2 до 5 пъти по-често.  
?   Фенацетинът предизвиква образуване на аналгетично индициран първично абактериален нефрит, последван от бактериално възпаление.  
?   Подагра и хиперурикемия предизвикват отлагане на уратни кристали в бъбречната медула и уратна литиаза. При 25% от всички болни от подагра настъпва нефропатия, налагаща диализа.  
?   Хипертонична болест и развитието на атеросклероза на бъбречните съдове и исхемични интерстициални лезии в бъбрека.  
?   Бременност, поради създаването на физиологична дилатация на пикочните пътища и притискането на уретерите от плода.  
?   Имунен дефицит и хипокалиемия предразполагат развитие на ХП.  
 
Асимптомна бактериурия  
Открива се най-често при деца и бременни. При първескините над 35 години се намира в 2% и в 8-10% от многораждалите жени. При деца се търси аномалия в пикочните пътища.  
 
Инфекция на долните пикочни пътища  
Хроничният пиелонефрит често се предшества от инфекция на долните пикочни пътища като: уретрит, простатит, цистит, епидидимит. Неспецифичните възпаления на пикочните пътища се предизвикват предимно от грам-негативни бактерии от факултативно патогенната чревна флора. Като причинители най-често се откриват щамове от групата на Escherichia coli. По-рядко се намира инфекция от: Proteus, Enterobacter, Pseudomonas, Klebsiella, Serratia и други.  
 
Патогенеза  
Наблюдават се първични и вторични форми на възпаление на бъбречния паренхим. При вторичната форма бактериите навлизат в бъбрека по каналикуларно-асцендиращ път и се открива пречка в оттичането на урината. Много клинични и експериментални доказателства показват асцендентния път на микроорганизмите от уретрата като най-чест за възникване на инфекции на пикочните пътища, особено на бактерии от чревен произход. Жените в младата възраст заболяват от възпаления на пикочните пътища по-често от мъжете поради късата уретра и най-срещаният причинител е Escherichia coli. С напредване на възрастта броят на заболелите от инфекция на пикочните пътища мъже се покачва поради хормонални промени и развитие на доброкачествена простатна хиперплазия с остатъчна урина и развитие на бактерии. Единично поставяне на катетър в пикочния мехур предизвиква инфекция в 1-2% от случаите, докато при оставяне на отворена дренажна система бактериурия настъпва при 100% от случаите след 3-4 дни. При използване на затворена дренажна система с клапа, предпазваща връщане на урината към мехура, инфектирането само се забавя но не се предотвратява. Бактериите мигрират в мукопурулентното пространство между катетъра и уретрата и след 4 седмици се развива бактериурия при повечето пациенти.  
 
Първичната форма е по-рядка и настъпва като микроорганизмите достигат пикочните пътища по хематогенен или лимфогенен път като първичното огнище е някъде в тялото. Хематогенното инфектиране на пикочните пътища се предизвиква от по-редки причинители като: Staphylococcus aureus, Candida spp., Salmonella spp. и Mycobacterium tuberrculosis.  
 
Клиника  
Клиничната картина на хроничния пиелонефрит е разнообразна, като периоди на латентно протичане се редуват с обостряне и зависи от локализацията на процеса (едно или двустранно) и от тежестта на възпалението.  
 
В анамнезата пациентите имат субективни оплаквания като: обща слабост, главоболие, отслабване на тегло, дизурични смущения, полакиурия, полиурия, никтурия, болки в лумбалната област, субфебрилитет, жажда, прекарана уроинфекция в миналото.  
 
Обективното изследване показва: повишена телесна температура, положително succusio renalis, сухота на кожата, артериална хипертония.  
 
Диагноза  
Лабораторна находка в урината: намира се нискостепенна протеинурия, а в седимента - левкоцитурия и бактериурия. Броят на бактериите в урината е определящ за диагностициране на инфекциите в пикочния тракт. През 1960 г. Kass развива концепцията за ?сигнификантна бактериурия? (бактерите са над 100 000 в мл. урина). Основен ориентир е микробното число. Въпреки че концепцията за сигнификантната бактериурия е общоприета, няма фиксиран брой уропатогенни бактерии в урината, съответстващ на всички видове инфекции в пикочните пътища.  
 
В кръвта има: умерено-ускорено СУЕ, анемия, левкоцитоза, водно-електролитен дисбаланс, понякога и покачване на креатинина. Следва нарушение на бъбречната функция, чрез ограничаване на бъбречния кръвоток и намаление на концентрационната при запазване разредителната способност на бъбреците, нарущаване на амонио- и ацидогенезата.  
 
Ехографското изследване показва: намаляване размера на бъбрека; стесняване на паренхима и промяна в неговата ехогенност; неравна граница между паренхима и легенчето, както и между бъбрека и околността.  
 
Рентгеновата диагностика дава промени в бъбреците като: атония и деформация на чашките и легенчето; намаляване размерите на бъбреците; нарушаване в екскрецията на контрастта; линията, свързваща върховете на папилите не е успоредна на външния контур на бъбрека - симптом на Хъдсън.  
Съществува правопропорционална зависимост между степента на промени в чашките от екскреторната урография и количеството открити бактерии и левкоцити в седимента.  
Бъбречна сцинтиграфия показва огнища с нефункциониращ паренхим, където радиоизотопът не се натрупва.  
 
Протичането на възпалителния процес в бъбреците е прогресивно и постепенно се обхващат нови тъкани от бъбрека. В резултат настъпва пиелонефритна нефросклероза, водеща до хронична бъбречна недостатъчност.  
 
Лечение  
Урологичното лечение на хроничния пиелонефрит има за цел:  
?   Премахване на обструкциите в пикочните пътища (операция на ДПХ).  
?   Намаляване на рисковите фактори (профилактика на литиазата).  
?   Коригиране на анатомични аномалии (пластика на легенчето, реимплантация на уретера в пикочния мехур).  
?   Намаляване на използваните за лечение чужди тела (еднократно катетеризиране вместо постоянен катетер при неврогенен мехур).  
?   Уроантисептично лечение според антибиограма.  
 
Първичен хроничен пиелонефрит се развива при огнище на инфекция в организма, най-често в корема, като инфекцията е хематогенна. Протича латентно и се придружава от хипертония. Лечението е според урокултурата, като първа линия на емпиричната терапия е триметоприм-сулфаметоксазол. Използват се антибиотици - флуоролинолони, цефалоспорини и пеницилини.  
 
Вторичен хроничен пиелонефрит се наблюдава често, като се придружава от обструкция на урината. Лечението на заболяването може да е успешно само след премахване на обструкцията в пикочните пътища чрез урологична интервенция. Вторичнияt пиелонефрит може да се раздели на допълнителни клинични форми:  
?   Калкулозен пиелонефрит се наблюдава при значителна част от пациентите, като може да е едностранен или двустранен. Заболяването протича с многократни обострания и без отстраняване на конкремента трудно се повлиява медикаментозно. Калкулозният пиелонефрит често протича с усложнения като: хидронефроза, пионефроза, нефросклероза, пери- и паранефрит.  
?   Пиелонефрит при бременни се наблюдава често поради развитие на временна обструкция на пикочните пътища. През втората половина на бременността настъпват рецидиви на пиелонефрита. Около 20-40% от жените с асимптомна бактериурия развиват пиелонефрит по време на бременността. Лечението на асимптомната бактериурия намалява риска от пиелонефрит. При развитие на заболяването се прилага лечение с цефалоспорини (втора или трета генерация), аминопеницилин и аминоглюкозиди. При бременни, лечението на пиелонефрит с тетрациклини, хинолони и сулфонамиди е противопоказно.  
?   При диабетно болни хроничният пиелонефрит е чест. Протича дълго време латентно с лека дизурия. При жените в 26% се развива асимптоматична бактериурия в сигнификантни стойности. При съчетаване с обструкция на пикочните пътища се развиват тежки усложнeния като: некроза на папилите, апостематозен нефрит, уросепсис и бъбречна недостатъчност. Антибиотично лечение се прилага с флуорохинолони, цефалоспорини и аминопеницилин.  
 
Ксантогрануломатозен пиелонефрит е особена форма на хроничния пиелонефрит. Представлява хронично-гнойно възпаление на бъбрека с развитие на гранулационна и мастна тъкан, в последствие се нарушава отичането на урината. Лекува се оперативно.  
 
 
КНИГОПИС:
 
 
1.   Altwein, J. E., Jacobi, G. H., Hartmann, M., Heidler, H., Joost, J., Klippel, K. F., Kurth, K. H., Petri, E.: Urologie; Entzundungen. 1986, Ferdinand Enke Verlag; 143-170.  
2.   Foxman, B: Epidemology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Am. J. Med. 2002; 113(Suppl 1A):5S-13S.  
3.   Ruden, H., Gastmeier, P., Daschner, F. D., Schumacher, M.: Nosocomial and community-acquired infections in Germany. Summary of the results of the First National Prevalence Study (NIDEP). Infection 1997; 25: 199-202.  
4.   Maki, D. G., Tambyah, P. A.; Engineering out the risk of infection with urinary catheters. Emarg. Ainfect. Dis. 2001; 7:342-347.  
5.   Hubmann, R.: Unspezifische Entzundungen der Nieren und der ableitenden Harnwege. Urologie in Klinik und Praxis. Georg Thieme Verlag Stuttgart. New York 1982, 346-362.  
6.   Kass, E. H.,; Bacteriuria and pyelonephritis of pregnancy. Arch. Intern. Med. 1960; 105: 194-198.  
7.   Стефанов, Г., Гаврилов, Г., Груев, И: Пиелонефрити, Клинична нефрология, Медицина и физкултура, София, 1982, стр. 211-229.  
8.   Груев, И.: Пиелонефрити, Вътрешни болести том 3, Издателство ?Знание? ООД, Стара загора, 1993, стр. 161-166.  
9.   Hooton, T. M., Stamm, W. E.; Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection. Infect. Dis. Clin. North. Am. 1997; 11: 551-581.  
10.    Hooton, T. M.; Fluoroquinolones and resistence in treatment ofuncomplicated urinary tract infection. Int. J. Antimicr. Agents 2003; 22(Suppl):65-72.  
11.    Vasquez, J. C., Villar, J.; Treatments for symptomatic urinary tract infections during pregnasy. Cochrane Database Syst. Rev. 2003: CD002256.  
12.    Goettsch, W. G., Janknegt, R., Herings, R. M.; Increased treatment failure after 3-days? courses of nitrofurantion and trimethoprim for urinary tract infections in women: a population-based retrospective cohort study using the PHARMO database. Br. J. Clin. Pharmacol, 2004; 58: 184-189.