Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 9 2008

Тревожни разстройства в общата практика

виж като PDF
Текст A
Д-р Светлозар Сардовски



Тревожните разстройства (ТР) включват група от широко разпространени, понякога сериозни, но лечими състояния, които засягат поведението, мислите, чувствата и физическите усещания. Обща черта на всички е абнормната и неадекватна тревожност. Едно от най-честите ТР в общата практика е генерализираното ТР (ГТР). Данните за честотата му варират между 4-6% в общата популация и около 10% от всички ТР. ГТР превалира в около 40% от групата на прекалено често посещаващите своите фамилни лекари пациенти. Чрез правилен баланс между медикаментозно и психологично въздействие, повечето пациенти с ГТР могат да контролират симптомите си и да водят пълноценен живот.  
 
Всеки от нас е изпитвал тревожност. Помислете за последния път, когато някакъв силен, внезапен шум ви е изплашил, как сърцето ви започва да бие учестено, усещате мускулно напрежение и се опитвате да локализирате от къде идва шумът. Или спомнете си, когато преди изпит сякаш имате буца в гърлото, съхненето на устата, бурята в стомаха и т.н. Всички тези усещания са симптоми на тревожност. Те са част от нормалния процес на тялото ни наречен "flight or fight" феномен. Това означава, че вашето тяло се готви или за борба, за да се защити или за да избяга от опасни ситуации, т.е. тревогата предизвиква правилен отговор в трудната ситуация. Тези симптоми обаче стават патология, когато се появяват без ясна причина или когато са неадекватни на стимулите, които ги предизвикват. С други думи ТР са неадекватна, засилена реакция на тревожност спрямо стимулите от заобикалящата ни среда. Едни от най-честите разстройства са: генерализираната тревожност (ГТР), фобиите, паническото разстройство, натрапливостите, посттравматичният стрес. Повечето експерти вярват, че ТР се причиняват от комбинация от биологични фактори и фактори на околната среда по същия начин, както сърдечните заболявания, диабетът и се предават по наследство. Според Американския национален институт по психично здраве, приблизително 19.1 млн. американци от 18 до 54 години (13.3% от хората в тази възрастова група), в дадена година от живота си страдат от ТР. Жените са 2 до 3 пъти по-засегнати от мъжете. Много от тези ТР се придружават от злоупотреба със забранени средства, алкохол, разстройства на храненето и депресия. Много хора в един и същ период от живота си са засегнати от повече от едно ТР. ТР представляват и значителен икономически товар за обществото, който възлиза между 42 и 46 милиарда долара годишно за САЩ (DuPoint, Greenberg 1996, 1999). Според National Comorbidity Survey едногодишното превалиране на ТР е 17.2%, а през целия период на живoта около 24.9% (Kessler, 1994).  
 
Пациентите с ТР най-често посещават фамилния си лекар преди специалиста, тъй като техните симптоми са преди всичко соматични и могат да бъдат разпределени в три групи:  
 
1.   Психологични нарушения - чувство на неоправдан и диспропорционален страх, ексцесивна бдителност, трудности в концентрацията, лесна ранимост, раздразнимост.  
2.   Повишен двигателен тонус - тремор, повишение на температурата, нервни движения, мускулни болки, тензионно главоболие, умора, нарушение на съня (трудно заспиване, прекъсване на съня, неспокоен, непълноценен сън).  
3.   Невровегетативни симптоми - потене, влажни и студени крайници, палпитации, сърцебиене, чувство на тежест в гърдите или болка, парастезии, топли и студени вълни, слабост, епигастрален дискомфорт, често уриниране, диария.  
 
Едно от най-честите ТР в общата практика е генерализираното ТР (ГТР). Това е хронично състояние, характеризиращо се с наличие на тревожност, несвързана с една специфична грижа или занимание. Пациентите типично се тревожат за събития или дейности през повечето дни и изпитват симптоми във връзка с тяхната социална, професионална или други ангажираности. Те се тревожат абнормно за своята работа, финанси, собствено здраве или на членове от семейството или за сигурността на децата си. Това ТР в миналото е бъркано с нормалната тревожност и паническото разстройство, но в последно време е отдиференцирано като отделна единица. Въпреки разпространеността му обаче, по-малко от 25% от пациентите получават лечение, а от друга страна само 15% от страдащите се представят за лечение. Отделно, това ТР често се съпътства от други подобни, най-често от които са депресията, посттравматичният стрес и социалната фобия. То е с флуктуиращо протичане и понякога значително инвалидизиращо. Началото му често е в тийнейджърска и ранна 20-годишна възраст. Според National Comorbidity Survey, то оказва значително влияние върху живота на засегнатите (49%) и те търсят професионална помощ и провеждат лечение. ГТР превалира в значителна степен при пациентите, често възползващи се от медицински услуги (т.нар. users). В едно проучване ГТР превалира в около 40% от групата на често посещаващи своите фамилни лекари и описвани от тях като досадни. Фамилните лекари би трябвало да са особено бдителни за ГТР, защото то има значително самостоятелно влияние, а също и висока коморбидност с други състояния. Съответно, ранната и точна диагноза на ГТР е важна, защото то отговаря на различни психологични и фармакологични интервенции.  
 
Наследствеността и факторите на околната среда допринасят за развитието на ТР. Рискови фактори за него са: фамилна наследственост, алкохолизъм, анамнеза за депресия или друго разстройство, възраст по-млада от 40 години в началото на симптомите. Данните за честотата му варират между 4-6% в общата популация и около 10% от всички ТР.  
 
Анамнеза  
При пациенти, представящи се с психологични и соматични оплаквания, характерни за тревожно състояние, разпитвайте за специфичните за тези състояния симптоми, тяхната продължителност и характера на тревожността.  
 
Полезни въпроси  
Чувствате ли се тревожни?  
Чувствате ли се напрегнат или нервен като личност?  
Колко се тревожите за дейности като работа, финанси, недостиг на време, собствено състояние, здраве на членове от семейството, сигурността на децата. Колко ви е трудно да контролирате тези тревоги?  
Изпитвали ли сте някога, все едно като гръм от ясно небе загуба на контрол, чувство че умирате, премаляване, значителен срам или притеснение?  
Има ли места, като например големи магазини или ситуации (като партита), които избягвате или които едва издържате?  
Как вашите тревоги влияят на ежедневния ви живот, причиняват ли ви значителен дистрес?  
Поставяна ли ви е на вас или на член от семейството ви диагноза или лекувани ли сте за нервни (тревожни) разстройства и ако е така, какъв беше изходът?  
 
Специално при пациенти, представящи се чрез общи неспецифични и неопределени соматични оплаквания, обмислете възможността за ТР.  
Пациентите с ГТР могат да се представят с всеки един от тези симптоми като по-специфични от тях са - неспокойствoто, непоседливостта, чувството, че си на "ръба", усещането за лесна умора, трудност в концентрацията, раздразнимостта, мускулното напрежение и разстройствата на съня.  
 
Диагноза  
Според DSM-4 (диагностично ръководство на психичните разстройства) критериите за диагнозата на ТГР са представени на Табл. 1.  
 
А. Ексцесивна тревожност (лоши очаквания), свързана до събития или дейности (като работа или училищно представяне) и която тревожност съществува през повечето дни на поне последните 6 месеца.  
В. Трудност при контролиране на тревогата.  
С. Асоциация на тревогата с 3 или повече от следващите 6 симптома, които отново персистират през повечето дни на последните 6 месеца: (Забелeжка: Само един от тях е достатъчен при децата.)  
1. Неспокойствие или чувство, че си на ръба.  
2. Лесна уморяемост.  
3. Трудност в концентрацията или тенденция за липса на здрав разум.  
4. Лесна ранимост, раздразнимост.  
5. Мускулно напрежение.  
6. Нарушение на съня.  
D. Причината за тревогата не е свързана с друго ТР, напр. социалната фобия (притеснение на обществени места) или натрапливостите (страх от зараза) чувството за сериозна болест, както е при хипохондрията или тревогата след травми.  
Е. Тревогата или соматичните симптоми причиняват значителен дистрес или влияят на социалната, професионалната или други важни области от живота.  
F. По-горните нарушения не са свързани директно с ефекта от употребата на забранени вещества или медикаменти, генерализирани органични заболявания (хипертиреоидизъм), не са в хода на психични разстройства.  
 
Табл. 1. Соматични симптоми на ТР  

Оплаквания

Специфични симптоми

Общи

Умора, слабост, изпотяване, инсомния,
топли и студени вълни

Неврологични

Замайване, парастезии, пресинкоп,
неспокойство, непоседливост

Сърдечни

Палпитации, болка, тахикардия

Респираторни

Диспнея, хипервентилация, задух

Гастроинтестинални

Съхнене на устата, гадене, разстройство

Пикочна система

Често уриниране

 
 
Диференциална диагноза  
Когато разпитвате за минала анамнеза и по системи, обмислете възможни органични заболявания като причина за тревожност, включително реакция към медикаменти. Въпросите трябва да са насочени към търсене на най-честите заболявания, които могат да предизвикат тревожност, вкл. абстинентни прояви към някои субстанции и медикаменти.  
 
Симптоми, по-специфични за ТР, са тези от автономната нервна система: гръдна болка, палпитации, недостиг на въздух, епигастрален дискомфорт, световъртеж, главоболие, парастезии или паник атаки, които не могат да бъдат обяснени с подлежащи заболявания. Или чести посещения на спешен кабинет с необясними соматични симптоми - особено атипична гръдна болка, хипервентилация и симптом на дразним колон. Дори при пациенти, които се представят само със соматични оплаквания, е важно да се разпитва и за психологични симптоми на напрежение, тревога и нервност.  
 
Превалирането на симптоми на ГТР сред пациентите с неуточнена гръдна болка, респираторни и гастроинтестинални симптоми предполага, че пациентите с тези оплаквания представят на преден план соматичните симптомии на ГТР, а не съобщават за психологичните си симптоми. Съответно, симптомите на ГТР могат да бъдат погрешно отнесени като проява на органично заболяване. Като следствие това може да доведе до назначаването на много процедури и тестове като - ВЕМ, сцинтиграфии, ендоскопии, коронарографии, ФИД.  
 
В подкрепа на това ви представям едно проучване, при което са проследени всичките пациенти с нормална коронарография (216 или 8%), преминали през Методистката болница в Хюстън през 1984 г. 130 от тях са жени и 86 мъже. 63% от жените и 50% от мъжете покриват критериите за ГТР и 20% за паническото разстройство. 81% от тях са получили само уверение за липсата на СЗ, като 25% са продължили на нитрати, въпреки липсата на заболяване. Болшинството от тези пациенти остават нелекувани "сърдечни невротици", с нелекувани симптоми на тревожност (Табл. 2).  
 
Табл. 2. Възможни заболявания, водещи до тревожност  
 

Категория заболяване

Заболяване

Сърдечно-съдови

ИБС, аритмия, сърдечна недостатъчност,
АХ, синкоп, клапни болести, шок

Хематологични

Анемии

Имунологични

Анафилаксия, системен лупус еритематозис

Метаболитни

Хиперкортицизъм, хипертиреоидизъм,
хипогликемия, хиперкалемия,
хипотиреоидизъм, менопауза, порфирия

Неврологични

Енцефалопатии (инфекциозни, метаболитни, токсични, есенциален тремор, интракраниални тумори, посткомоцио синдром, гърчове, вертиго

Респираторни

Бронхиална астма, ХОББ, пневмония, пневмоторакс, белодробен едем, белодробен емболизъм

Секретиращи тумори

Карциноид, инсулином, феохромоцитом

Диетични

Кофеин, натриев-глутамат токсичност (синдром на китайски р-т), витаминни дефицити

Медикамент-свързани

Акатизия (антипсихотици ? дроперидол тиоридазин), антихолинергична токсичност, антихипертензива (резерпин, М-допа)
Дигиталисова интоксикация, халюциногени, антихипотензивни агенти (ефедрин), инсулин, орални антидиабетни средства, никотин, стимуланти (амфетамини, кокаин), новфилин, ексцес на тиреоидни хормони, синдром на отвикване
(алкохол, бензодиазепини)

 
 
От друга страна ви представям резултатите от проучване на кардиологичната клиника на Масачузетската общопрофилна болница и Медицинското училище на Харвард, проведено сред 100 пациента със стабилно сърдечно заболяване, по отношение превалирането на психиатрични разстройства сред тези пациенти (Табл. 3).  
 
 
Табл. 3  
 

Епизод на голяма депресия

29%

ГТР

24%

Дистимия (промени на настроението)

15%

Алкохолна злоупотреба

19%

Инсомния

13%

ПТР

29%

 
 
Освен това, трябва да се има предвид, че 25% от пациентите с ГТР имат и депресия, а 20-30% от пациентите с депресия покриват критериите за ГТР. Нарушенията в съня, либидото, физическата активност, концентрацията, разтройствата на апетита са главни симптоми на депресията. Други психиатрични разстройства, които наподобяват тревожността, са злоупотребата със забранени субстанции, деменцията, психозата.  
Клинични белези, които предполагат по-голяма вероятност за органична причина за тревожността са:  
1. Начало на изява след 40 години;  
2. Липса на ТР в детството;  
3. Липса на фамилна анамнеза за ТР;  
4. Симптоми на тревожност, несвързани със стресови фактори на живота;  
5. Липса на ефект от анксиолитична терапия;  
 
Възможните заболявания, които могат да доведат до тревожност, са представени на Табл. 2.  
 
Прогноза  
Прогнозата зависи от много фактори като тежест на симптомите, съпътстващите състояния и др.  
Ранната възраст на начало, предишно лечение, тежки симптоми, дистимия, депресия, социални фобии, са асоциирани с недобра прогноза за ГТР. Понеже само 25% от пациентите с ГТР получават лечение, еволюцията при останалите 75% е неясна.  
 
Лечение  
Спешно лечение - по принцип пациентите с ГТР рядко изискват хоспитализация, но такава трябва да се обмисли, ако се съчетава с голяма депресия и ако съществуват някои от следните състояния:  
-   Суицидни идеи или планове за самонараняване.  
-   Агресивни мисли или поведение.  
-   Халюцинации или загуба на връзка с реалността (психоза).  
-   Голяма трудност по отношение грижа към себе си или към семейството.  
 
Също обмислете консултация със специалист при тежка форма на ГТР или рефрактерна на лечение, като например при:  
-   Значително изявени симптоми, водещи до инвалидизация.  
-   Диагностична несигурност.  
-   Коморбидни психиатрични разстройства.  
-   Възможна химична зависимост.  
-   Неуспешно начално лечение.  
 
Съвети към пациента  
Съветвайте пациентите, че симптомите им се дължат на определени външни фактори, и че те могат да ги контролират чрез идентифицирането и ограничаване действието на тези стресови фактори. Информирайте пациента, че ГТР не е лечимо, но чрез правилен баланс между медикаментозно и психологично въздействие повечето пациенти могат да контролират симптомите си и да водят пълноценен живот.  
 
 
Медикаментозно лечение  
По принцип най-разпространеното лечение е с бензодиазепини-алпразолам (Ксанакс) 0.5 мг. по 3 т. дневно за 5 дни с бърз/интермедиерен ефект, Клоразепат (Транксен) 7.5-30 мг. еднократно с бърз ефект, диазепам - 2-5 мг. 3 т. дневно с най-бърз ефект.  
При терапията с тях обаче, се изисква повишено внимание, поради техните ефекти като:  
-   Седация и риск от сомноленция.  
-   Загуба на мускулен тонус - риск от падане, особено при възрастни.  
-   Засилване на суицидния риск при недиагностицирана депресия.  
 
 
 
Табл. 4. Симптоми на отнемане  
 

Чести

Редки

Неспокойство, непоседливост

Хиперрефлексия

Влошаване на тревожността
и инсомнията

Атаксия

Раздразнимост

Кориза

Мускулно напрежение, тремор

Замъглено виждане

Гриподобни симптоми

Изпотяване

Депресия

Кошмари

Фотофобия

Тинитис

Слухова свръхчувствителност

Психоза

Сърцебиене

Гърчове

Разширени зеници

 

 
 
Бензодиазепините са контраиндицирани при миастения, ХОББ и сънна апнея.  
Друг проблем е бързото развитие на привикване и съответно симптомите, свързани със спиране на лечението, които могат да наподобяват самите симптоми на тревожност (Табл. 4).  
Като алтернатива на бензодиазепините при интермитентни, леки до умерени прояви на ГТР, без да изискват особени предпазни мерки и без да водят до зависимост, се използват фитопрепарати. Те могат да са полезни и за преодоляване симптомите на отнемане от други медикаменти. Такъв препарат на нашия пазар е Sympathyl. Той е съставен от глог, калифорнийски мак и магнезий, която комбинация има седативо-анксиолитичен ефект. Използва се при лечение на леки до умерено изявени ТР, леки нарушения на съня и придружаващите ги симптоми от страна на сърцето в дозировка 2 по 2 табл. дневно.  
 
 
КНИГОПИС:
 
 
1. Brown TA, Barlow DH, Liebowitz MR: The empirical basis of generalized anxiety disorder. Am J Psychiatry .1994; 151:1272-80.  
2. Rauch SL, Rosenbaum JF: Approach to the patient with anxiety. Primary Care Medicine: Office Evaluation and Management of the Adult Patient, edn. 3. Edited by Goroll AH, May L, Mulley AG. Philadelphia. Lippincott; 1995:1022-32.  
3. Charney DS, Grillon C, Bremner DJ: The neurobiological basis of anxiety and fear. I: Circuits, mechanisms, and neurochemical interactions. Neuroscientist.1999; 4:35-44.  
4. Leaman TL: Anxiety disorders. Prim Care.1999; 26:197-210.  
5. Roerig JL: Diagnosis and management of generalized anxiety disorder. J Am Pharm Assoc.1999; 39:811-21.  
6. Sinha SS, Gorman JM: Anxiety disorders. Curr Pract Med.1999; 2:873-80.  
7. Michel Hanus, Jacqueline Lafon and Marc Mathieu. Double-blind, randomised, placebo-controlled study to evaluate the efficacy and safety of a fixed combination containing two plant extracts(Crataegus oxyacantha and Eschscholttzia californica) and magnesium in mild-to-moderate anxiety disorders. Current Medical Research and Opinions, vol. 20, No. 1, 2004, 63-71.  
8. Martin D. Marciniak, Ph.D. and al. The cost of treating anxiety: The medical and demographic correlates that impact total medical costs. Depression and Anxiety 2005; 21:178-184.  
9. R. Lieb et al. The epidemiology of generalized anxiety disorder in Europe. European Neuropsyhopharmacology 15 (2005) 445-452.