Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 12 2009

Диагноза и лечение на микотичните синузити

виж като PDF
Текст A
Д-р Петко Кабакчиев, д-р Евгения Крумова



Честотата и разнообразието на сериозните микотични инфекции нараства. Клиничното им представяне в областта на дихателните пътища варира от обща колонизация до хронични местни прояви; от фулминантни инвазивни локализирани в отделен отдел до остри дисеминирани форми[1].  
 
Микотичните инфекции на околоностине кухини могат да бъдат групирани на съвременния етап в четири диагностични категории:  
-   Остър (фулминантен) инвазивен микотичен синузит.  
-   Хроничен, бавно развиващ се инвазивен микотичен синузит.  
-   Мицетома - микотична топка.  
-   Алергичен микотичен синузит.  
 
Всеки тип микотична инфекция на синусите се отличава по определени клинични показатели и налага различно терапевтично поведение.  
 
Остър (фулминантен) инвазивен микотичен синузит  
Заболяването обикновено засяга пациенти с диабет и/или със състояние предразполагащо метаболитна ацидоза, като хронична бъбречна недостатъчност, както и с нарушен имунитет (пациенти с имуносупресивна терапия, с трансплантати, СПИН, хематологични заболявания).  
 
Причинителите обикновено са от класовете Aspergillus, (като fumigatus, flavus, niger, и oryzae), които причиняват аспергилоза и Mucorales (като Mucor, Absidia и Rhizopus) които причиняват мукормикоза. Тези сапрофитни гъбички се намират в почвата, зърнените и други растения и развалящи се хранителни продукти, особено когато средата е кисела и с изобилие на глюкоза[2].  
 
Попаднали по въздушен път въху мукозата на подходящият имунокомпроментиран пациент, спорите на Mucor проникват в тъканите и предизвикват инвазия на кръвоносните съдове и по-специално на вътрешната еластична ламина на артериите. В резултат се получава тромбоза на съдовете с вторични исхемични микроинфаркти и хеморагична некроза. Това е идеалната среда за развитие на микотичните хифи, които продължават да се разпространяват по хода на засегнатите тъкани. Хистологичната картина е некротична тъкан с микотични хифи и неутрофилна инфилтрация. Хифите на Mucor са без септи с разклонения от 90°, докато тези на Aspergillus са септирани с дихотомни разклонения.  
 
Най-честите клинични прояви на мукормикозата са засягането на краниалните нерви, оток на лицето и проптоза, синузит с пробив на твърдото небце, ступор и кома. Риноскопията и ендоскопията на носните кухини открива области на бледа или много хиперемирана мукоза, понякога с черни участъци с некроза; те могат да обхванат носната преграда или конхите.  
 
Поставянето на диагнозата може да бъде подпомогнато от образно изследване: компютърната томография (СТ) показва точно ранната ерозия на лицевите кости, зоните с некроза и инвазията на меките тъкани; ядрено-магнитният резонанс (МRІ) дава представа за навлизането на процеса в ендокраниума и за засягането/тромбозите на големите съдове - a. carotis, sinus cavernosus[3].  
 
Окончателната диагноза се поставя с биопсия от засегнат участък.  
 
Поставената диагноза налага незабавно лечение, поради значителната смъртност от заболяването - от 40 до 80%. Оперативното лечение е задължително- отстраняване на всички некротични тъкани до здраво. Хирургичните техники са разнообразни - Caldwell-Luc, midfacial degloving, латерална ринотомия, максилектомия. Въпреки че подобрява процента на преживяемост при навлизане на процеса в орбитата, екзентерацията на окото все още е противоречива процедура. Напоследък ендоскопската хирургия на синусите (ESS) дава значителни преимущества за по-прецизната оперативна техника, допълнително минимализирайки инвазивността на операцията.  
 
Успоредно с оперативното се провежда и консервантивно лечение - Амрhotericin В е лекарството, което увеличава шансовете за излекуване с 40% средно. Спешно трябва да бъде поставен под контрол и диабета, по възможност и другите предпоставки за заболяването.  
 
Хроничен, бавно развиващ се инвазивен микотичен синузит  
Тази форма се среща много рядко, с ендемични зони в Индия и Судан[4], предимно при имунокомпетентни пациенти с алергия и се характеризира с бавно прогресираща грануломатозна хронична инфекция на околоносни кухини (обикновено един синус), постепенно инвазираща околните на синуса тъкани и органи. Лабораторните тестове показват повишени стойности на IgE и позитивна хиперсенситивност при кожните тестове към Aspergillus. Инвазивната природа на процеса напомня развитието на неоплазма в синуса и това налага внимателна диференциална диагноза. Заболяването се доказва хистологично - открива се костна некроза, инфилтрация в околните тъкани от плазмоцити, лимфоцити, неутрофили, еозинофили и гигантски клетки тип Langhans.  
 
Лечението е хирургично - широка резекция на засегнатите тъкани и костни структури, успоредно с Амрhotericin В; при наличие на чувствителни на Ketoconazole или Itraconazole микроорганизми, тези препарати също могат да бъдат използвани.  
 
Мицетома - микотична топка  
Мицетома се развива в синуса на имунокомпетентен пациент без данни за алергия, без да инфилтрира синусната мукоза. Най-честият микроорганизъм е, като инфекцията обхваща обикновено един от максиларните синуси (Фиг. 1). Диагнозата се поставя при инцидентна рентгенография (нерядко при панорамни снимки на зъби) с последваща СТ на околоносните кухини – засенчване на синуса, с хиперденсни области, без костни разрушения.  
 
Клинично много от пациентите нямат оплаквания, при други има нетипични оплаквания - секрет от носа, затруднено носно дишане, чувство за тежест/дискомфорт в областта на лицето.  
 
Лечението е оперативно - отстраняване на мицетома и осигуряване на добра вентилация на максиларния синус. Най-добри резултати има при ендоскопската хирургия на носа и синусите с ендоназална антростомия - интервенцията е радикална и същевременно минимално инвазивна, което определя запазването на анатомичните структури и кратък следоперативен период. Рецидивите при мицетом са редки.  
 
 
Фиг. 1. Мицетом в десния максиларен синус  
 
Алергичен микотичен синузит  
При тази категория микотичната инфекция колонизира околоносните кухини на имунокомпетентен пациент с алергия, като започва да действа като алерген и предизвиква алергични симптоми. Тази форма на гъбичните синузити се среща най-често и винаги трябва да се има предвид при хроничните синузити.  
 
Причинител най често отново е Aspergillus, но се срещат и множество други гъбички.  
 
Клиничната картина включва носна обструкция, чести синузити, полипи в носа. Ендоскопията на носа открива полипи, алергичен муцин и жилави, трудни за почистване секрети. Като критерии за диагнозата могат да се приемат:  
Тип 1 хиперсенситивност, с анамнеза и положителни кожни тестове и серология; полипи в носа и синусите; позитивна СТ (пълно едностранно или двустранно засенчване на синусите, с интензивни сенки в самия синус; понякога - костни ерозии)[5]; хистологично- еозинофили в мукозата, без данни за инвазия на хифи; позитивно оцветяване за хифи на синусните секрети, взети с промивка на синуса или интраоперативно.  
 
Патофизиологията на алергичния микотичен синузит не е ясна - вероятно пролифериралите върху мукозата на синусите (при алергични пациенти) хифи предизвикват задебеляване на мукозата и продукцията на алергичен муцин, гъбични друзи и полипи. Ако хифите попаднат върху синусната мукоза на здрав пациент без алергия, резултата ще бъде мицетом, или няма да предизвикат реакция.  
 
Хистологичната картина демонсрира алергичен муцин с множество клетъчни остатъци (вкл. на еозинофили), еозинофили, кристали на Charcot-Leyden, микотични хифи (при съответно оцветяване); трябва да се внимава за мукозна инвазия или костни некрози.  
 
Микробиологичните посевки от секрет, взет от синусите (за анаеробни, аеробни бактерии и гъбички), разкриват в около 40% от случаите няколко гъбични причинителя.  
 
Ендоскопската хирургия на синусите е метод на избор при алергичния микотичен синузит[6]. Ендоскопското отстраняване на полипите, използването на шейвър (microdebridеr) и промивките, позволяват радикалното и едновременно най-малко инвазивно отстраняване на патологичните промени. Въпреки това, трудно е да се декларира пълното почистване на засегнатите синуси от отделни хифи и спори. Това налага и едновременното прилагане на медикаментозна терапия.  
Следоперативното използване на кортикостероиди (Рrednisone 0.5 mg/кg през устата за месец, по бавно редуцираща се схема; носен спрей - Beconase, Flixonase, Avamis и др. за 1-3-6 месеца) задържа значително време постигнатите с операцията резултати. Продължаването или повтарянето на такъв курс най-добре се назначава след ендоскопскки контролни прегледи на носа и синусите.  
 
Промиването на носните (и околоносните) кухини със стерилни солеви разтвори („морска вода”) също има благоприятен ефект в следоперативния период и играе значителна роля за подобряване на вискозитета и почистването на носните секрети, така и за нормализирането на цилиарната мукоза на носа и синусите.  
 
Все още с недостатъчно изразена роля на сегашния етап за лечението на алергичния микотичен синузит е имунотерапията със специфични антигени, след прецизно предварително интрадермално тестуване с множество микотични антигени[7].  
 
Трябва да се отбележи, че лечението както оперативно, така и с антимикотични средства и кортикостероиди на алергичния микотичен синузит в детската възраст се отличава значително[8].  
 
В заключение трябва да се подчертае, че съвременните технологични постижения в областта на ринологията (ендоскопи, инструментариум) и образната диагностика дават големи възможности за ранната диагностика и навременното и агресивно лечение на микотичните заболявания на синусите. Трябва да се подчертае, че тази патология нараства по честота в нашето съвремие, и това налага лекарите да насочват своя диагностичен план и в тази насока, особено когато се касае за пациент с диабет или имунна недостатъчност. Трябва да познаваме и да се надяваме и на бъдещите достижения в областта на диагностиката, оперативното и медикаментозно лечение на  
Микотичните заболявания на синусите.  
 
КНИГОПИС:
 
1.   Nucci M, Anaissie E. Emerging fungi. Infect Dis Clin North Am 2006; 20:563-579  
2.   Granville L, Chirala M, Cernoch P, et al. Fungal sinusitis: histologic spectrum and correlation with culture. Hum Pathol. 2004; 35:474-481.  
3.   Mohindra S, Mohindra S, Gupta R, et al. Rhinocerebral mucormycosis: the disease spectrum in 27 patients. Mycoses. 2007; 50:290-296.  
4.   Chakrabarti A, Sharma SC, Chander J. Epidemiology and pathogenesis of paranasal sinus mycosis. Otolaryngol Head Neck Surg. 1992; 107:745-750.  
5.   Carter KD, Graham SM, Carpenter KM. Ophthalmic Manifestations of Allergic Fungal Sinusitis. Am J Ophthalmol 1999 Feb; 127(2):189-95  
6.   Stammberger H, Jakse R, Beaufort F. Aspergillosis of the paranasal sinuses. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1984; 93:251-256.  
7.   Mabry RL, Manning SC, Mabry CS. Immunotherapy in the treatment of allergic fungal sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 1997; 116:31-35.  
8.   Kupferberg SB, Bent JP. Allergic fungal sinusitis in the pediatric population. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1996; 122:1381-1384.