Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2009

Апендектомията като фактор в етиологията на тубарния стерилитет

виж като PDF
Текст A
Д-р А. Налбански, д.м.



Рискът от развитие на тубарен стерилитет, вследствие на предшестваща апендектомия, е описан отдавна в научната литература – В. И. Краснополский, 1984; Б. Стамболов, 1988; Ст. Червеняшки и съавт., 1989; G. Sotrel et al., 1990; V. Karande et al., 1994. Близостта на апендикса до дясната маточна тръба и съществуването на обща кръвоносна и лимфна система между него и десните аднекси предполагат лесно разпространение на възпалителните изменения по лимфо-хематогенен път. Освен това оперативната намеса, която обикновено се извършва в условията на спешност, води до развитие в една или друга степен на някои неизбежни за естеството на хирургичната техника усложнения. Обикновено това е оформяне на различни по обем, форма и плътност сраствания в илео-цекалната област и малкия таз на жената.  
 
Цел на проучването  
От направената литературна справка за последните десет години не можахме да открием публикации, имащи отношение към характера на промените в маточните тръби при жени с тубарно безплодие, при които има предшестваща апендектомия. Това ни даде основание да анализираме данните от серия ХСГ и диагностични лапароскопии и да направим опит за систематизиране на промените в областта на маточните тръби при такива пациентки.  
 
Материал и методи  
Разгледани бяха рентгенограмите при 342 пациентки с първично безплодие, консултирани в кабинет “Женски стерилитет” при СБАЛАГ “Майчин дом” за периода 2005-2008 г. При всички тях по анамнестични данни има извършена апендектомия. Средната възраст на пациентките беше 28.5 г., а продължителността на стерилитета - между 2 и 11 години (средно 6.4 г.). При нито една от представените пациентки няма данни от анамнезата за прекарани възпалителни заболявания на аднексите.  
 
При 111 (32.46%) от жените апендектомията е извършена до появата на менструален цикъл, а при останалите 231 (67.54%) при установен менструален цикъл. При 45 (13.16%) от пациентките операцията е била последвана от различни по степен усложнения – пелвиоперитонит при 33 жени (9.65%), дифузен перитонит при 3 жени (0.88%) и илеус при 9 жени (2.63%).  
 
Хистеросалпингографията беше извършена в първата половина (9-14-ти ден) на менструалния цикъл. При 279 от случаите (81.58%) рентгеновото изследване с цел доказване изпълване и проходимост на маточните тръби беше осъществено за пръв път, докато при останалите 63 пациентки (18.42%) ХСГ се извършваше за втори или трети път.  
 
При 210 (61.40%) от тези пациентки впоследствие се извърши диагностична лапароскопия за сравняване на резултатите. Лапароскопската интервенция беше извършена между 13-ти и 17-ти ден от менструалния цикъл с оглед получаване на максимален обем информация за гинекологичния статус на жената.  
 
Резултати  
Анализът на получените данни показва, че при 198 случая (57.9%) не се установяват изменения в изпълването и проходимостта на маточните тръби. При останалите 144 пациентки (42.11%) се визуализират промени при изпълване лумена на маточните тръби с разнообразен рисунък.  
 
При разглеждане на рентгенограмите най-често се регистрираха данни за наличие на периампуларни сраствания в 25.44% от случаите, като рисунъкът пораждащ съмнение за наличие на сраствания на аднексите с околните тъкани в повечето случаи имаше двустранен характер - 75.80%. Основно впечатление правеха типичните сенки, говорещи за задържане на контрастната материя под формата на депа към тазовата стена. Наблюдаваха се и различни варианти, свързани с промяната на нормалното разположение на маточните тръби по отношение на маточното тяло – придръпнати или минаващи зад матката, “спуснати” към тазовото дъно или “закачени” на различно ниво към тазовата стена.  
 
На второ място по честота (48 случая - 14.04%) беше регистрирано наличието на ампуларна непроходимост с различни по големина, форма и положение сактосалпингси. Честотата на ампуларна непроходимост при анализираните от нас рентгенограми се оказа в корелативна зависимост с броя на случаите, при които апендектомията е била последвана или придружена от различни по вид и степен усложнения (73.30%). При 30 от пациентките с доказана ампуларна непроходимост се установи засягане и на двете маточни тръби.  
Обтурация в проксималната част на маточните тръби (истмична или интрамурална) се установи при 9 пациентки (2.63%), като беше засегната само дясната маточна тръба.  
 
Данните от извършените диагностични лапароскопии могат да се обобщят в Табл. 1.  
 
Таблица 1. Данни от диагностична лапароскопия при 210 пациентки, прекарали предшестваща апендектомия  

Статус

Брой

Процент

Status genitalis normalis

27

12.86

Периапендикуларни сраствания

132

62.86

Периампуларни сраствания

104

49.52

Ампуларна непроходимост

87

41.43

Интрамурална непроходимост
(Salpingitis isthmica nodosa)

11

5.24

Едностранен или двустранен хидросалпингс

47

22.38

 
 
Изводи  
  •    Доказва се наличието на пряка зависимост между степента на изразеност на тубарния фактор и апендектомията, последвана или придружена с усложнения.  
  •    Измененията на маточните тръби имат предимно двустранен характер.  
  •    Съществува слабо изразена зависимост по отношение честотата на въвличане в патологичния процес на едната спрямо другата тръба след прекарана апендектомия (r = 0.22; t = 1.25; p>0.05).