Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2009

Артериална хипертония и бременност

виж като PDF
Текст A
Д-р С. Найденов



Артериалната хипертония по време на бременност и свързаните с нея сърдечно-съдови и извънсърдечни усложнения са важни причини за повишената заболeваемост и смъртност при бременните жени, плода и новородените в ранния неонатален период[7,9,17].  
 
Ключови думи: артериална хипертония, бременност, лечение.  
 
Според определението на Световната Здравна Организация артериална хипертония (АХ) при бременните жени е трайното повишаване на АН ≥ 140/90 mmHg или повишаване на систолното артериално налягане (САН) ≥ 25 mmHg и диастолното артериално налягане (ДАН) ≥15 mmHg, в сравнение със стойностите на артериалното налягане (АН) преди бременността или първия й триместър[7,9,12].  
 
Класификация на АХ по време на бременност  
Определени са няколко форми на АХ при бременни жени:  
1. Артериална хипертония, предхождаща бременността.  
2. Гестационна хипертония.  
3. Предхождаща АХ с насложена гестационна хипертония, усложнена с протеинурия.  
4. Антенатална АХ[9,10,17].  
 
Честотата на бременните жени с АХ, предхождаща бременността, е около 1-5%. Този тип АХ се характеризира с повишени стойности на АН (>140/90 mmHg) преди бременността или АХ възниква в рамките на първите 20 гестационни седмици. В повечето случаи АХ персистира и след 42-ия ден от раждането, като често е усложнена и с протеинурия[9,10].  
 
Гестационната хипертония (със или без съпътстваща протеинурия) възниква най-често след 20-та гестационна седмица, като при преобладаващата част от случаите, стойностите на АН се нормализират до 42-ия ден след раждането[7,15].  
 
Артериалната хипертония, предхождаща бременността с насложена гестационна хипертония и протеинурия е състояние, характеризиращо се с допълнително повишаване на стойностите на АН и труден контрол на АХ. Протеиновата екскреция, определена в 24-часова урина най-често надвишава 3 g/L, като това състояние обикновено възниква след 20-та гестационна седмица[9,17].  
 
Антенаталната (преходна) хипертония е повишаване на стойностите на АН след 20-та гестационна седмица (най-често през 3-ия триместър) при бременни без предхождащата АХ. Етиологията на това състояние не е напълно изяснена. Тази форма на АХ обикновено не се усложнява с прееклампсия. Въпреки че АН най-често се нормализира скоро след раждането, данни от проучвания показват значимо повишен риск от развитие на есенциална АХ в по-късна възраст[9].  
 
Измерване на АН при бременни жени  
Измерването на АН налягане не се различава от утвърдения в клиничната практика аускултационен метод, въведен от Н. Коротоков[9,10]. Съвременните указания на Европейското Дружество по Хипертония и Европейското Дружество по Кардиология препоръчват използването на живачен сфигмоманометър и отчитане на фаза V по Коротков (изчезване на тоновете при дефлация на маншета) при определяне на ДАН[9,10,18]. Особено полезно е провеждането на амбулаторно Holter-АН мониториране при бременни със значими колебания на АН за изключване на синдрома на “бялата престилка”, откриване на бременните жени с повишен риск за прееклампсия и оценка на прогнозата по отношение на АН за по-късните етапи на бременността[10].  
 
Лабораторни изследвания при бременни жени с АХ  
Установяването на трайно повишени стойности на АН по време на бременност изискват осъществяване на някои основни лабораторни изследвания, необходими както за уточняване на възможните причини за АХ, така и за проследяване състоянието на бременните[6,14]. Тези изследвания включват определяне на хемоглобин, хематокрит, тромбоцити, аспартат аминотрансфераза, аланин аминотрансфераза, лактат дехидрогеназа, серумен креатинин, урея и пикочна киселина, уринализа, наличието и степента на протеинурия в 24-часова урина[6,14,16].  
 
Бременност и артериална хипертония - усложнения  
Повишеното артериално налягане в хода на бременността е свързано с повишен риск от усложнения за майката и плода: прееклампсия и еклампсия, сърдечна дисфункция, мозъчно-съдови инциденти (МСИ), синдром на дисеминирана вътресъдова коагулопатия, абрупция на плацентата, хипотрофия на плода и др.[3,4,10].  
 
Прееклампсията е състояние, характеризиращо се с АХ и протеинурия при бременни жени. Протеинурията може да бъде лекостепенна (>300 mg/L или >500 mg/24 ч.) или значима (>3 g/24 ч.). При тежка прееклампсия стойностите на АН често превишават 170/110 mmHg[5,13]. Данните от проучвания показват, че възникването на прееклампсия повишава риска от МСИ при жените в по-късна възраст. Рискови фактори за това тежко усложнение на бременността са многоплодна бременност, фамилна анамнеза за прееклампсия, АХ, предхождаща бременността, захарен диабет или нарушен глюкозен толеранс, наднормено тегло и др.[11,17].  
 
Еклампсията е възникване на тонично-клонични гърчове с или без последваща кома при бременни жени с прееклампсия[1,8]. Това усложнение възниква най-често в третия триместър на бременността или в рамките на първите 48 часа от раждането. Макар и рядко, еклампсия може да възникне и преди 20-та гестационна седмица или късно (до 20-ия ден) след раждането. Описани са и случаи на еклампсия без предхождащи клинико-инструментални данни за прееклапмпсия[1,8,9].  
 
Бременност и артериална хипертония - лечение  
Терапевтичният подход при бременните жени с АХ зависи преди всичко от стойностите на АН, гестационната възраст и наличието на асоциирани майчини и/или фетални рискови фактори[12,13,15].  
 
Начално немедикаментозно лечение е показано при стойности на САН 140-149 и ДАН 90-95 mmHg, при липса на клинични и инструментални данни за усложения от страна на т.нар “прицелни органи” (сърце, мозък, бъбреци, очи) или съпътстващи заболявания, изискващи медикаментозно лечение.  
 
Немедикаментозният подход включва основно препоръки за намалена физическа активност и постелен режим (в лява странична позиция)[2,15]. За разлика от други групи пациенти с АХ, при бременните жени намаляването на телесното тегло и силното ограничаване на готварската сол, като средства за немедикаментозен контрол на АН не са препоръчителни и следва да се избягват[2,15].  
 
Праговите стойности на САН и ДАН, изискващи назначаване на медикаментозно лечение при бременни жени са 150/95 mmHg. При жени с гестационна АХ (с или без протеинурия), антихипертензивно медикаментозно лечение следва да започне при стойности на АН >140/90 mmHg[9,10,15].  
 
Антихипертензивните медикаменти, показани за лечение на АХ по време на бременност са централни алфа2-агонисти, алфа1/бета-блокери, бета-блокери, калциеви антагонисти от дихидропиридинов тип, нитроглицерин, натриев нитропрусид[1,5,11,19].  
 
Централно действащият алфа2-агонист methyldopa е медикамент на първи избор при необходимост от започване на антихипертензивно лечение бременни с АХ[9,10,15]. Други медикаменти на избор са комбинираните алфа1/бета-блокери, като labetalol[19]. Метаанализ на проучвания при бременни жени с АХ, лекувани с labetalol, показва, че ефикасността на този медикамент за постигане на необходимия контрол върху АН е сравнима с тази на methyldopa[19]. В допълнение, при състояния, изискващи бързо понижаване на АН (хипертензивна криза), labetalol може да бъде приложен и венозно. Бета-блокери с доказана ефикасност и безопасност при лечение на АХ в по-късните стадии на бременността са metoprolol и atenolol[15]. Калциевите антагонисти от дихидропиридинов тип, прилагани най-често в клиничната практика за лечение на АХ при бременни са nifedipine (орално приложение), nicardipine и isradipine (орално или венозно приложение)[5,15].  
 
Едно от спешните, животозастрашаващи усложнения при бременни жени с АХ е хипертензивната енцефалопатия (ХЕ)[8]. Това състояние възниква най-често на фона на предхождаща, нелекувана есенциална АХ и се характеризира с епизоди на значимо повишени стойности на САН (>250 mmHg) и ДАН (>150 mmHg), клинично проявени с неврологична симптоматика (еклампсия)[8,19,21]. Медикамент на първи избор е натриевият нитропрусид[4,9,10]. Прилагането на този медикамент обаче изисква повишено внимание поради значимия риск от цианидна интоксикация при продължително лечение[9,10]. В терапевтичен план при ХЕ може да се обсъжда също венозното приложение на nitroglycerin, isradipine, labetalol, както и перорално приложение на nifedipine[1,5,19]. При възникване на еклампсия, добър терапевтичен ефект оказва венозното приложение на магнезиев сулфат. Необходимо е повишено внимание при съчетаното му използване с други антихипертензивни медикаменти, поради риска от изразена хипотензивна реакция[4,9].  
 
При хипертензивна криза с клинични и инструментални данни за остър белодробен оток, медикамент на избор е венозно приложение на nitroglycerin[9,10]. Диуретичното лечение следва да се избягва поради риск от значима редукция на плазмения обем и обема на околоплодната течност.  
 
Широко използваният доскоро медикамент hydralazine за лечение на тежка АХ при бременни жени понастоящем не се препоръчва като медикамент на първи избор. Метаанализ на голям брой проучвания при бременни жени с АХ показва, че приложението на този медикамент е свързано с повишен риск от възникване на сериозни усложнения, като абрупция на плацентата, изразена хипотензивна реакция при майката, олигурия, влияние върху сърдечната честота на плода[1,5,19,20].  
 
Приложението на медикаменти от групата на АСЕ-инхибиторите и ангиотензин-рецепторните блокери следва да се избягва за лечение на АХ при бременни жени, поради тератогенния им ефект и неблагоприятните хемодинамични ефекти върху плацентарното кръвообръщение[9,10].  
 
В заключение, артериалната хипертония при бременните жени е състояние, свързано с висок риск от усложнения за майката и плода и изисква провеждане на уточняващи инструментални и лабораторни изследвания за установяване на възможните причини и коригирането им. Медикаменти на избор за лечението на АХ при тази група пациенти са methyldopa, калциевите антагонисти от дихидропиридинов тип (nifedipine, nicardipine, isradipine), алфа1/бета блокери (labetalol) и бета-блокери (metoprolol, atenolol), нитроглицерин, натриев нитропрусид. Медикаментите от групата на АСЕ-инхибиторите и АРБ, както и артериалният вазодилататор hydralazine следва да се избягват поради високия риск от нежелани странични ефекти и усложнения от страна на майката и плода.  
 
 
КНИГОПИС:
 
 
1.   Aali B., S. Nejad. Nifedipine or hydralazine as a first-line agent to control hypertension in severe preeclampsia. Acta Obstet Gynecol Scand. 2002; 81(1): 25-30.  
2.   Bringer J., F. Galtier, I. Raingeard et al. Pregnancy and overweight: underestimated consequences? Bull Acad Natl Med. 2008; 192(4): 673-87.  
3.   Bushnell C. Stroke in women: risk and prevention throughout the lifespan. Neurol Clin. 2008; 26(4):1161-76.  
4.   Duley L., D. Henderson-Smart, M. Knight, J. King. Antiplatelet drugs for prevention of pre-eclampsia and its consequences: systematic review. BMJ 2001; 322: 329-33.  
5.   Fletcher H., G. Roberts, A. Mullings, T. Forrester. An open trial comparing isradipine with hydralazine and methyl dopa in the treatment of patients with severe pre-eclampsia. J Obstet Gynaecol. 1999; 19(3): 235-8.  
6.   Gagnon A., R. Wilson, F. Audibert et al. Obstetrical complications associated with abnormal maternal serum markers analytes. J Obstet Gynaecol Can. 2008; 30(10): 918-32.  
7.   Gunderson E., V. Chiang, C. Lewis et al. Long-Term Blood Pressure Changes Measured From Before to After Pregnancy Relative to Nonparous Women. Obstet Gynecol. 2008; 112(6): 1294-302.  
8.   Hennessy A., C. Thornton, A. Makris et al. A randomised comparison of hydralazine and mini-bolus diazoxide for hypertensive emergencies in pregnancy: the PIVOT trial. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2007; 47(4): 279-85.  
9.   Leeman M. Arterial hypertension in pregnancy. Rev Med Brux. 2008; 29(4): 340-5.  
10.   Lunati F., M. Dugnani , M. Campanini. Hypertension in pregnancy. Recenti Prog Med. 2008; 99(9): 432-9.  
11.   Magee L., C. Cahm, E. Waterman et al. Hydralazine for treatment of severe hypertension in pregnancy: metaanalysis. BMJ 2003: 327: 955-60.  
12.   Magee L, P. von Dadelszen, S. Chan et al. The Control of Hypertension In pregnancy Study Pilot Trial. BJOG 2007; 114: 770.  
13.   Magee L., S. Sadeghi. Prevention and treatment of postpartum hypertension. Cochrane Database Syst Rev. 2005; 25;(1): 43-51.  
14.   Murray N., C. Horner, G. Davis et al. The clinical utility of routine urinalysis in pregnancy: a prospective study. MJA 2002; 177: 477-80.  
15.   Naden R., C. Redman. Antihypertensive drugs in pregnancy. Clin Perinatol. 1985; 12(3): 521-38.  
16.   Roberts J., L. Bodnar, K. Latin et al.Uric acid is as important as proteinuria in identifying fetal risk in women with gestational hypertension. Hypertension 2005; 46: 1-7.  
17.   Seely E. Hypertension in pregnancy: a potential window into long-term cardiovascular risk in women. J Clinical Endocrinology Metabol 1999; 84: 1858-61.  
18.   Shennan A., M. Gupta, A. Halligan et al. Lack of reproducibility in pregnancy of Kortotkoff phase IV as measured by mercury sphygmomanometry. Lancet 1996; 347: 139-42.  
19.   Vigil-De Gracia P., E. Ruiz, J. López et al. Management of severe hypertension in the postpartum period with intravenous hydralazine or labetalol: a randomized clinical trial. Hypertens Pregnancy. 2007; 26(2): 163-71.  
20.   Waterman E., L. Magee, K. Lim et al. Do commonly used oral antihypertensives alter fetal or neonatal heart rate characteristics? A systematic review. Hypertens Pregnancy. 2004; 23(2): 155-69.  
21.   Xu B., C. Thornton, A. Makris, R. Ogle, A. Hennessy. Anti-hypertensive drugs alter cytokine production from preeclamptic placentas and peripheral blood mononuclear cells. Hypertens Pregnancy. 2007; 26(3): 343-56.