Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2009

Listeria monocytogenes, бременност и новородени

виж като PDF
Текст A
д-р М. Атанасова, д-р Г. Ганчева, д-р Р. Росманова, проф. д-р П. Илиева



Листериозата е заболяване, засягащо определени групи – предимно новородени, бременни, старческа възраст, имуносупресирани и трансплантирани пациенти със смутен клетъчно-медииран имунен отговор.  
 
Установени са шест серотипа – L. monocytogenes, L. seeligeri, L. welshimeri, L. innocua, L. ivanovii, L. grayi. Най-чест причинител на заболявания при човека е L. monocytogenes. Тя е малък факултативен анаероб, неспорообразуващ, Gram-положителен бацил, продуциращ непълен β-хемолизин. Култивира се на кръвен агар, а на +40ºС (хладилни условия) се обогатява, ако присъства в хранителни продукти[1]. L. monocytogenes (LM) може да се изолира от кръв, ликвор, ставна течност, фецес и от хранителни продукти[2,3,4,5].  
 
LМ е един от най-важните причинители на зоонози и се отделя от бозайниците чрез фекалии. При възрастни здрави хора се изолира в 5%, от 15% до 70% в контаминирани зеленчуци, мляко, риба, прясно приготвени пилета, пушени пилешки деликатеси (даже в супермаркети)[6,7].  
 
Човешката листериоза се придобива чрез консумация на контаминирани хранителни продукти, чрез родовите пътища на майката към новороденото и като казуистика при къпане на деца с контаминирана минерална вода. Най-често инфекцията се предава вертикално от майката на фетуса, по-рядко по време на раждането[8,9,10]. Бактериемията при бременни се манифестира с клиника на остра фебрилна реакция, придружена с миалгия, артралгия, главоболие – т.нар. ”грипоподобен синдром”[11]. Заболяването на плода може да се диагностицира в 26-30-та гестационна седмица на бременността с промени в амниотичната течност и риск от спонтанен аборт, а нелекуваната инфекция е причина за хабитуални аборти[12]. При плода се откриват листерийни грануломи (granulomatosis infanti septica) с превалиране на микроабсцеси в черен дроб, далак и други органи[12,13]. При откриване на висока концентрация в белите дробове и храносмилателния тракт се приема, че се касае за придобита инфекция вследствие инхалиране и поглъщане на инфектирани околоплодни води или дисеминация по хематогенен път. След попадане в стомашно-чревния тракт LM достига до тънките черва, където чрез ендоцитоза преодолява епителната бариера (мукозата) и настъпва хематогенна дисеминация с подчертан тропизъм към централната нервна система (ЦНС) и плацентата. Интрацелуларното разположение на LM заема важно място в патогенезата на заболяването[14]. След фагоцитоза се отделя листериолизин О (главен фактор на вирулентността) и фосфолипаза. Бактериалният олигопролин протектира повърхностен протеин (актин А), необходим за индукцията на актин – филамент, осъществяващ преминаване на LM от клетка в клетка – важен фактор на вирулентността[1,14].  
 
Бактериемията от LМ може да се манифестира с неонатална инфекция, засягане на ЦНС (менингити, ромбенцефалити, мозъчни абсцеси), ендокардити, чернодробен абсцес, холецистит, плеврит, абсцес на слезката, плевро-пулмонална инфекция[2,15]. Възможни са локализирани форми – конюнктивит, кожни инфекции, лимфаденит[1].  
 
Цел  
Проспективно и ретроспективно проучване на инфекция при бременни и новородени, причинена от LМ.  
 
Материал и методи  
Проучването включва три бременни жени с данни за листериоза и две новородени, едното от които завършило летално на четвъртия ден след раждането, а второто – с прекъсване на бременността в 25-та гестационна седмица поради листериен сепсис при бременната с данни за увреждане на плода.  
 
Резултати  
Проучването включва бременна с И.З. №21424, заболяла остро с висока температура, втрисане, главоболие. От обективния статус: увредено общо състояние, интоксикирана, контактна, адекватна. Кожа – бледа, без обрив. Бял дроб – отслабено везикуларно дишане в двете белодробни основи. Сърце – тахиритмична сърдечна дейност (сърдечна честота 102 удара/min), тонове ясни и чисти; RR 120/70. Храносмилателна система: корем – мек; черен дроб на 4 cm под ребрената дъга с мекоеластична консистенция, далак на 3 cm подребрената дъга. Неврологичен статус: флуктуираща менингеална симптоматика. Параклиника: хемограма – анемичен синдром, тромбоцитопения, диференциална кръвна картина – без съществени отклонения, но с лимфомоноцитоза. Чернодробно-биохимични показатели (ЧБП) – умерено завишена аминотрасферазна активност – АSAT и ALAT под 250 U/L. От хемокултура е изолирана LМ с добра чувствителност към класическите пеницилини, ампицилини, аминоглюкозиди и резистентна към цефалоспорините. Проведено лечение с Аmpicillin по 120 mg/kg (10 дни) и Tobramycin по 3 mg/kg (7 дни), интравенозни вливания на глюкозни и левулозни разтвори, витамини от група В и витамин С, Hepa merz. Състоянието на болната се подобри, септичната температура се овладя, описаните органни отклонения се нормализираха. Успоредно с това се провеждаха ултрасонографски изследвания на плода. Бременната беше насочена за амниоцентеза и допълнителна консултация с оглед интраутеринни увреждания. След тези изследвания беше препоръчано прекъсване на бременността по медицински показания – установена е LM в околоплодните води и са налице съмнения за увреждане на ЦНС у плода. Състоянието на пациентката е проследено до втория месец след изписването, при което не са установени клинични и параклинични отклонения.  
Новородено с И.З. №224, завършило летално на четвъртия ден. Детето е родено от бременна, която в последните дни на бременността е била с температура 39ºС, мускулни болки и втрисане. При отварянето околоплодните води са със зелен цвят, а детето се ражда в тежка асфиксия с признаци на генерализирана интраамниотична инфекция – фебрилитет, обилни кожно-лигавични хеморагични ерупции, генерализиран едем, мускулна хипотония и хипорефлексия, тежък респираторен дистрес синдром, анемия, хепатомегалия, мултифокални тонични и тонично-клонични гърчове, мултиорганна дисфункция, дисеминирана интравазална коагулопатия. При трансфонтанелна ехография се установява пурулентен менингоенцефалит с двустранна интравентрикуларна хеморагия – вляво почти през целия вентрикул, перивентрикуларни хипереходензитети. При рентгенография на бял дроб се установяват дребнопетнисти и мрежести засенчвания, усилен белодробен рисунък, неясни сърдечни граници. Параклинични изследвания: хемограма – левкоцитоза с олевяване, лимфомоноцитоза, тромбоцитопения; критично ниски стойности на общ протеин и албумини. От ликвора – екстремални стойности на протеин (19.56 g/L), левкоцити – 7 595 х 106/L, от които лимфоцити 0.43, моноцити 0.21, сегменти 0.32, ретикулоцити и еозинофили по 0.01 и макрофаги 0.02. От ЧБП – завишени АSАТ (298 U/L), АLАТ (39 U/L), GGT (302 U/L); от йонограмата – натрий 148 mmol/L, калий 5.2 mmol/L; азотни показатели в норма; коагулационен статус – фибриноген 3.1 g/L, протромбинов индекс 65%. LМ е изолирана от ликвор, секрети от пъп, око, ухо, нос, гърло и от хемокултура. Приема се диагноза неонатален сепсис с полиорганно засягане, респираторен дистрес синдром, тежък менингоенцефалит, мозъчна хеморагия. Проведено лечение: антибиотична комбинация от цефалоспорини ІV-та генерация, Аmikacin, Meropenem, Zinezolid; патогенетична терапия с интравенозни вливания на допамин, плазмо- и хемотрансфузии, Immunovenin. На четвъртия ден от раждането детето завършва летално.  
 
Третият случай е бременна с И.З. №220, при която бременността е протекла патологично (с вирусна инфекция, флуор и herpes labialis). При раждането детето е със затруднена адаптация. При превеждането в интензивен сектор се регистрира прогресивно влошаване, засилващ се иктер, фебрилитет, гнойна секреция от очите. Новороденото е интубирано на 30-ия час и е започната апаратна вентилация. По същото време се появява петехиален обрив, генерализирани отоци, клонични потрепвания на долните крайници, кървене от дихателните пътища. На четвъртия ден след раждането от хемокултура, ликвор, секрети от око, ухо и трахея е изолирана LМ. Новороденото е с данни за менингоенцефалит – от ликвора протеин 1.05 g/L, левкоцити 116 х 106/L, от които лимфоцити 0.75, моноцити 0.12, сегменти 0.05, плазмоцити 0.08; ликворна захар 2.4 mmol/L. При втората пункция еритроцитите са 59 000 х 109/L, а диференциалното броене е като при кръвна картина, въз основа на което се приема наличие на мозъчна хеморагия. Детето е консултирано с инфекционист, променено е етиологичното лечение, двукратно е приложен сърфактант, но белодробната функция остава непроменена. Въпреки адекватната антибактериална и имуномодулираща терапия, детето остава зависимо от апаратната вентилация до 12-ия ден след раждането. Възстановителният период е бавен, детето е с намален мускулен тонус, вял сукателен рефлекс, тахидиспнея, обилни секрети от горните дихателни пътища и персистираща белодробна находка от дребни влажни хрипове. На 30-ия ден е изписано по настояване на близките, а по-късно настанено в дом за специални медицински грижи. Параклинични изследвания: хемограма – левкоцитоза до 30.1 х 109/L, екстремно олевяване – щаб до 0.46, сегменти 0.12, лимфоцити 0.24, тромбоцитопения до 124 x 109/L, по-късно в норма (415 x 109/L); към края на заболяването – анемичен синдром (хемоглобин 125 g/L, еритроцити 4.29 х 1012/L), като последните показатели от хемограмата са след хемотрансфузия. Други параклинични изследвания: азотни показатели в норма, ЧБП – общ билирубин 228 µmol/L, АSАТ и ALAT в норма, завишена GGT (117 U/L), общ протеин 53 g/L, албумини 36 g/L; натрий и хлор в норма, калий 5 mmol/l; СRР 17.7 mg/L. Инструментални изследвания: трансфонтанелната ултрасонография показва при първите две изследвания Cavum verge persistens, а след 28-ия ден Ventriculomegalia, а на Rö-graphia на бели дробове е установена двустранна пневмония. Проведено лечение: апаратна вентилация; сърфактант – двукратно (два флакона); антибиотици – Cefuroxime (2 дни), Аmikacin (1 ден), Meropenem (12 дни), Fortum (3 дни), Ampicillin (20 дни), Linezolid (5 дни), венозни вливания и витамини, Flukonazol (12 дни), Human albumin, Immunovenin трикратно, плазмотрансфузия и хемотрансфузия. Детето се отглежда в дом за социални дейности; отклоненията в нервно-психичното развитие са сериозни, хидроцефалията персистира и се задълбочава. При детето се приема, че се касае за интраутеринна инфекция с LM, довела до сепсис с полиорганно засягане.  
 
Обсъждане  
Листериозата е остро инфекциозно заболяване, при което се развива септична клинична картина с полиорганно увреждане с приоритетно засягане на ЦНС при възрастните, а при бременни – трасплацентарно тежко увреждане на плода, водещо до аборт или мъртвораждане. При новородените се наблюдава полиорганно засягане – на първо място ЦНС (менингити и менингоенцефалити) и дихателна система – с клинични прояви тахипнея, диспнея, включително респираторен дистрес синдром[2].  
LМ след дисеминация може да се установи във всички органни секрети и екскрети, включително и в ликвор от болните.  
Листерийната инфекция при бременната често остава недиагностицирана и нелекувана, преминавайки под рубриката „вирусна инфекция”[9]. Поради подчертания тропизъм към плацентата LM я колонизира, след което дисеминира във всички органи и системи на плода[2,12].  
 
При направеното проучване при новородените LM се открива във всички секрети и екскрети[16]. В летално завършилото новородено е налице листериен сепсис с необратимо увреждане на важни органи и системи[2]. При преживялото новородено, независимо от данните за дисеминация на LM, по-тежко е засягането на дихателната система, но по-леки са уврежданията на чернодробната функция. Ранното откриване на етиологичния причинител и адекватната антибиотична терапия са повлияли в известен смисъл благоприятно листерийната инфекция.  
При първата бременна доказаният сепсис с LM от хемокултура и ранната антибиотична терапия повлияват благоприятно заболяването. Бързо е овладяно септичното състояние и отклоненията в параклиничните показатели, но неблагоприятното повлияване върху плода налага прекъсване на бременността по медицински показания.  
 
Прави впечатление, че инфекциите с LM през последните пет години се срещат и при други пациенти – септични състояния със засягане предимно на ЦНС – тежки менингити и менингоенцефалити с трудно овладяване и продължителна остатъчна неврологична симптоматика (парези, остатъчни координационни нарушения)[15].  
 
Описаните отклонения при новородените кореспондират с литературните данни. Това насочва вниманието на лекарите, че при наличие на т.нар. „грипоподобен синдром” у бременна трябва да се мисли и за листериоза. Етиологичното уточняване и адекватната антибиотична терапия биха предпазили плода от тежкитe полиорганни увреждания.  
 
Изводи  
Заболяванията, причинени от LM, протичат тежко и засягат важни органи и системи при новородените. LM колонизира плацентата, преминава трансплацентарно като засяга ЦНС с развитие на тежки менингоенцефалити, дихателната система с белодробни прояви (включително респираторен дистрес синдром), нарушения в чернодробната функция, развитие на хеморагичен синдром и други тежки увреждания, които нерядко са фатални за плода и новороденото.  
 
 


КНИГОПИС:

1. Gerald L. Mendell, John E. Bennet, Raphael Dollin. Principles and practice of infectious diseases. Vol 2, 6th ed., 2005.  
2. Илиева П. Инфекциозни заболявания и бременност. Изд. „Знание”, 2002.  
3. Беккер С. М. Инфекционные заболевания матери и внутриутробной плод. Вопросы охраны материнства и детства, 1970, 2, 57-60.  
4. Gelin I. G. Broome CV. Listeriosis, JAMA, 1989, 1313-1320.  
5. Farber JM, Peterkin PL. Listeria monocytogenes a food born pathogen. Microbiol Rev, 1991, 55, 476-511.  
6. Gray ML, Kilinger AH. Listeria monocytogenes and listeric infection. Bacteriol Rev, 1996, 30, 309-382.  
7. Goulet V, Hedberg C, Le Monnier A, de Valk H. Increasing incidence of listeriosis in France and other European countries. Emerg Infect Dis. 2008; 14(5):734-40.  
8. Scuchat A, Lizano C, Broome CV. Outbreak of neonatal listeriosis associated with mineral oil. Pediatr Infect Dis, 1991, 10, 183-189.  
9. Dimitrov A, Mŭseva A, Shopova E, Stoĭkova V, Ruseva R, Nikolov A. Listeria monocytogenes infection during pregnancy – modern aspects. Akush Ginekol (Sofiia). 2007; 46(8):22-5. Bulgarian.  
10. Cito G, Luisi S, Faldini E, Calonaci G, Sanseverino F, Torricelli M, et al. Listeriosis in pregnancy: a case report. J Matern Fetal Neonatal Med. 2005; 18(6):367-8.  
11. Ilof H, Nichterlein T, Kreschmar M. Management of Listeriosis. Clin Microbiol Rev, 1997, 10, 345-357.  
12. Benshushan A, Tsafrir A, Arbel R, Rahav G, Ariel I, Rojansky N. Listeria infection during pregnancy: a 10 year experience. Isr Med Assoc J. 2002; 4(10):776-80.  
13. Pirgan C, Almarante B, Pahisa A. Clinical presentation and outcome in cases of listeriosis. Clin Infect Dis, 1993, 17, 143-144.  
14. Barry RA, Bower HGA, Portonoy DA. Pathogenicity and immunogenicity of Listeria monocytogenes small plague mutants detective intra cellular growth and cell to cell spread. Infect Immun, 1992, 60, 1263-1267.  
15. Yildiz O, Aygen B, Esel D, Kayabas U, Alp E, Sumerkan B, et al. Sepsis and meningitis due to Listeria monocytogenes. Yonsei Med J. 2007;48(3):433-9.  
16. Kristóf K, Barcs I, Cziniel M, Ghidán A, Nagy K. Connatal listeriosis – a case report and the possibilities of microbiological diagnosis. Acta Microbiol Immunol Hung. 2008; 55(1):63-72.