Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2009

NK лимфоцити при загуби на плода, асоциирани с автоимунни тиреоидни заболявания

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Емилияна Конова, д-р Катя Тодорова, д-р Цветан Луканов



Загубите на плода са сравнително честа патология сред двойките, плануващи бременност. Според едно проучване на Edmonds и сътр., едва 30% от фертилизациите завършват с износване на жизнеспособен плод, като 50% от тях се прекъсват още преди следващата менструация, а 25% от имплантираните ембриони се резорбират в рамките на 7-14 дни след прикрепването към ендометриума. Загубите на клинично установени бременности преди 20 гестационна седмица са около 15%, а при 2-5% от жените се наблюдават повтарящи се загуби на плода, дефинирани като три или повече загуби на интраутеринни бременности преди 28 гестационна седмица. Рискът от следващ аборт след три последователни аборта може да достигне 55%.  
 
Въпреки че са мултифакторни, причините за повтарящи се загуби на плода могат да се разделят на ембрионални (абнормен ембрионален кариотип) и фактори от страна на майката, които влияят върху ендометриума и/или развитието на плацентата. Последните могат да бъдат: ендометриални дефекти, ендокринни нарушения, коагулационни нарушения и автоимунни фактори и заболявания. Според съвременната литература, дори разширеният диагностичен скрининг идентифицира нарушения само при 55-65% от пациентите, но се предполага, че голяма част от неидентифицираните причини се дължат на имунологични фактори.  
 
От 1990 г. тиреоидният автоимунитет в контекста на загубите на плода е обект на повишено внимание на изследователите. Той засяга 5-10% от жените в репродуктивна възраст и е най-честият фактор, водещ до или асоцииран с хипофункция на щитовидната жлеза. По отношение на щитовидната жлеза, отдавна е известно, че и хипо- и хиперфункцията са асоциирани с повишена честота на загуби на плода, но тази асоциация е обратима при подходящо лечение на подлежащото тиреоидно заболяване. По време на първия триместър на бременността, подходящото лечение при жената е критично, тъй като развиващият се плод е напълно зависим от майката по отношение на тиреоидните хормони. Автоимунните тиреоидни заболявания, включващи тиреоидит на Хашимото, Базедова болест и първичен микседем, са най-честите ендокринни заболявания по време на бременност.  
 
За първи път Stagnaro-Green и сътр. съобщават за двойно покачване на честотата на спонтанните аборти при неселектирана група еутиреоидни жени с положителни анти-тиреоидни антитела. Те изследват 552 жени и установяват, че 20% от тях са с положителни анти-тиреоидни антитела. 17% от антитяло-положителните жени имат спонтанни аборти в сравнение с 8.4% от антитяло-отрицателните жени. Серумните нива на TSH са абнормни при 6 от 17 антитяло-положителни жени със спонтанни аборти. Това е първото проучване върху връзката между загубите на плода и тиреоидния автоимунитет и скоро е последвано и потвърдено от други контролирани проучвания.  
 
През 2004 г. Prummel и Wiersinga правят мета-анализ на 18 контролирани проучвания (8 case-control and 10 проспективни), извършени в периода 1990-2004 г. При всички проучвания, изчисленото от авторите odds ratio (OR) е с 95% доверителен интервал (95% CI) по Sanderocock. Двата типа проучвания установяват подобна и сигнификантна връзка между тиреоидните автоантитела и загубите на плода: кумулативното OR е 2.73 при 8 case-control проучвания и 2.30 при 10-те проспективни проучвания.  
 
Резултатите от мета-анализа са потвърдени по-късно през 2008 г. от друго контролирано проучване, включващо 641 жени с повтарящи се загуби на плода. Освен това се установява, че тиреоидният автоимунитет може да бъде асоцииран и с неизяснен стерилитет и имплантационна недостатъчност, както и със значително по-нисък брой клинични бременности при ин витро процедури. Три са хипотезите, които се опитват да обяснят неизвестната етиология на повишени загуби на плода при жени с тиреоиден автоимунитет. Според първата хипотеза, загубата на плода не е свързана директно с циркулиращи тиреоидни автоантитела. Антителата са само маркер на подлежащ генерализиран автоимунен процес (антифосфолипиден синдром, системен лупус еритематозус и др.), който от своя страна причинява загуба на плода. При някои контролирани проучвания обаче, жените с други автоантитела са изключени и са анализирани отделно. Според втората хипотеза, независимо от установения еутиреоидизъм, наличието на тиреоиден автоимунитет може да се асоциира с дискретен дефицит на тиреоидни хормони (еутиреоидни жени с анти-TPO антитела имат леко по-високи TSH нива спрямо тези без антитела); това би могло да означава намален тиреоиден резерв при наличие на повишени изисквания на тиреоидни хормони, както е по време на бременността. Според третата хипотеза, бременността настъпва в по-късна възраст при такива жени (тиреоидният автоимунитет е рисков фактор за стерилитет) и по-късната възраст сама по себе си, дори при здрави жени, може да представлява допълнителен рисков фактор за повишена загуба на плода[30,39].  
 
Ефектите на тиреоидните антитела (анти-тиреоидна пероксидаза (TPO) и анти-тиреоглобулин) върху бременността са проучвани при експериментални автоимунни тиреоидити на миши модели. Lee Y. и сътр. проучват ефектите на анти-TPO антитела при женски C57bl/6 мишки, имунизирани с рекомбинантна миша TPO върху преимплантационното развитие и имплантацията. Те установяват повишени серумни нива на TSH и повишена степен на резорбирани фетуси при имунизираните анти-TPO позитивни мишки, в сравнение с контролите. Анти-TPO антителата се свързват с преимплантационните ембриони и повлияват развитието на ембрионите, но нямат ефект върху последващите етапи на развитие и имплантацията.  
 
Авторите правят заключение, че автоимунният тиреоидит е асоцииран с намален фертилитет и по-високи загуби на плода, причинени от ефекта на анти-TPO антитела върху развитието на пост-имплантационните ембриони. Значително по-висок авидитет на анти-ТPO антитела по време на първия триместър е установен при бременни жени с предшестващи аборти, чиито бременности приключват с неуспех в края на първия триместър, в сравнение с жени, чиито бременности продължават да се развиват успешно.  
 
Друг обект на повишен изследователски интерес са клетъчните компоненти в основата на имунно-медиирани загуби на плода. Най-широко проучвани са т.нар. естествени клетки убийци (Natural killer cells), тъй като те съставляват предоминиращата левкоцитна популация в ендометриума по време на имплантация и ранна бременност. Уникална характеристика на NK лимфоцитите е тяхната способност да лизират клетките мишени без предварителна сенсибилизация и без рестрикция от HLA антигени. NK лимфоцитите от периферна кръв и в маточната лигавица имат съществени фенотипни и функционални различия помежду си.  
 
В периферната кръв, NK лимфоцитите съставляват около 10-15% от кръвните лимфоцити. Техният прототипен клетъчно-повърхностен антиген е CD16 (ниско-афинитетен рецептор за IgG, отговорен за NK-зависимата антитяло-зависима клетъчна цитотоксичност) и CD56 (изоформа на невралната клетъчна адхезионна молекула NCAM, експресирана от всички NK лимфоцити). NK клетките се разделят на две популации в зависимост от интензитета на експресия на CD56. Около 90% от периферните NK клетки са CD56dim (слаба експресия на CD56) и експресират високи нива на CD16; останалите 10% от периферните NK лимфоцити са CD56bright (силна експресия на CD56) и експресират ниски нива на CD16. CD56dim лимфоцитите са в по-голяма степен цитотоксични, докато CD56bright субпопулациите са основен източник на NK клетъчни имунорегулаторни цитокини.  
 
Eфектите на NK клетките зависят от мрежа от регулаторни фактори, включващи: Активиращи и инхибиращи рецептори; Хормони; Цитокини.  
 
NK клетките експресират различни инхибиращи рецептори, които взаимодействат с клас I молекули на Главния комплекс на тъканната съвместимост (MHC) и провеждат инхибиращи сигнали към NK клетките при разпознаване на клас І молекулите. Тези рецептори включват: Killer-инхибиращи рецептори (KIRs), които разпознават главно класическите MHC Клас I антигени - HLA-A, HLA-B и HLA-C и CD94/NKG2 рецептора, който разпознава не-класическата MHC молекула HLA-E. Идентифицираните активиращи NK-клетъчни рецептори включват: CD16, NKp46 и killer-инхибиращия рецептор (KIR)2DS. При взаимодействие с техните лиганди (IgG за CD16 и HLA-C за KIR2DS), тези рецептори провеждат активиращи сигнали чрез трансмембранни адапторни протеини като CD3 , Fc RI и DAP12.  
 
Хормонална регулация на периферните NK лимфоцити може да се предположи поради техните промени по време на бременност:  
1. Броят им намалява, главно в резултат на намаляване на CD16+ субпопулацията.  
2. Проявяват намалена литична активност в сравнение с NK клетки на контролите.  
3. Експресията на инхибиращи рецептори е повишена при периферните NK клетки по време на първите седмици на бременността, достигайки максимум по време на третия месец, с последващо намаляване до изходните нива до края на бременността.  
 
Хормоните, чиeто влияние върху NK лимфоцитите е обект на най-интензивни проучвания са прогестерон, естрадиол и пролактин, като резултатите от различните проучвания са противоречиви. Например, по отношение на прогестерона, някои ранни проучвания установяват дозово-зависимо понижение на активността на периферните NK лимфоцити, особено при по-високи концентрации на прогестерон, подобни на тези в майчино-феталния контакт (10-5 M), докато други не установяват ефект на прогестерон (10-6 M) върху NK клетъчната активност или пролиферация на CD56+ лимфоцити в култура или периферни мононуклеарни клетки. Прогестеронът повлиява NK клетките и индиректно чрез Т лимфоцитите – чрез насочване към Th2 диференциация и инхибиране на NK-клетъчната активност от Th2 цитокини, както и чрез прогестерон-индуциран блокиращ фактор (PIBF), продуциран от прогестерон-стимулирани T лимфоцити. PIBF инхибира NK клетъчната активност и има анти-абортивни ефекти.  
 
Пролактинът също е хормон, включен в регулацията на имунната система. Хиперпролактинемията in vivo е асоциирана с нормален или понижен NK клетъчни брой и активност. In vitro, пролактинът стимулира пролиферацията на периферни NK клетки и отговора към IL-2 във физиологични концентрации, но го инхибира във високи. Въпреки че точната роля на пролактина в NK клетъчната регулация не е установена, идентифициран е пролактинов рецептор върху периферни NK клетки при плъхове и при хора.  
 
NK клетъчните функции обаче се регулират главно от IL-2 и IFN-α. IL-2 стимулира NK клетъчната пролиферация и повишена цитотоксичност. IFN- повишава NK цитолитичната активност, но не предизвиква пролиферация. Двата цитокина действат синергично за повишаване на NK клетъчната цитотоксичност.  
 
Периферните NK лимфоцити също като децидуалните, могат да бъдат асоциирани с репродуктивни неуспехи. При жени с повтарящи се загуби на плода са установени повишени периферни CD3-CD56+CD16+ NK лимфоцити, в сравнение с контролите. Жени с повтарящи се аборти и висока пре-концептуална NK клетъчна активност имат сигнификантно по-висок брой последващи аборти в сравнение с жените с нормални пре-концептуални NK стойности. Предполага се, че основният механизъм, чрез който периферните NK лимфоцити могат да индуцират загуба на плода е развитието на Th1 имунитет срещу трофобласта. Известно е, че клетъчномедиираният Th1 имунитет срещу трофобластни клетки е супресиран при нормална бременност и нарушаването на супресията води до загуби на бременността. В отговор на трофобластни антигени, периферни мононуклеарни клетки на жени с повтарящи се аборти, продуцират IFN-α, TNF- и TNF-ß, докато при репродуктивно здрави жени, продуцират IL-10. Супернатанти от култивирани с трофобластни екстракти Т и В клетки от жени с повтарящи се аборти, добавени към миши ембриони, сигнификантно инхибират развитието на бластоцисти, за разлика от супернатанти на В лимфоцити или макрофаги. Цитокините, продуцирани от периферни NK лимфоцити при загуби на плода, могат да инхибират развитието на бластоцистите.  
 
Доказано е, че NK лимфоцитите имат имунорегулаторни функции по отношение превенцията на автоимунните заболявания. Те могат да включват модулация на автоимунните отговори чрез регулация на Т и В-клетъчната преживяемост и експанзия. При автоимунния тиреоидит на Хашимото е установена инфилтрация с мононуклеарни клетки и имунно-медиирана деструкция на тироцити. Установено е, че в основата на тези реакции стоят комплемент-зависима антитяломедиирана цитотоксичност, NK клетъчна антитялозависима цитотоксичност и директна лимфоцитотоксичност. Мононуклеарните клетки, инфилтриращи щитовидната жлеза могат да участват в междуклетъчни взаимодействия, водещи до секреция на цитокини. Проучване на Migita и сътр. установява, че деструкцията на тироцити при автоимунните тиреоидити може да се дължи от части и на IL-2 активирани NK лимфоцити и може да се регулира от интерферон. При подобно проучване, Hidaka и сътр. установяват повишена NK клетъчна активност, асоциирана с екзацербация на тиреоидит на Хашимото и Базедова болест и предполагат ролята на тези клетки за контрола на автоимунните тиреоидни заболявания. При пациенти с автоимунни тиреоидни заболявания и постпартален хипотиреоидизъм е установено повишение на периферните NK лимфоцити, като се предполага тяхната роля за индукцията на тези заболявания в постпарталния период.  
 
От друга страна, установено е, че TSH има ко-стимулиращ ефект в комбинация с Il-2 върху активността на NK лимфоцитите. Участието на NК лимфоцити в имунорегулацията на автоимунните заболявания и нормалната бременност, както и тяхната роля в патогенезата на първите и имунномедиираните загуби на плода, дава основание за бъдещи проучвания по отношение на промените в техния брой и активност при жени с тиреоиден автоимунитет и повтарящи се загуби на плода. Бъдещите проучвания върху асоциацията между променени NK клетъчни функции и тиреоиден автоимунитет при загуби на плода, биха допринесли както за разбирането на имунологичната патогенеза на загубите, така и за терапевтичното поведение при такива жени.