Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2009

Роля на раждането за възникване на увреди на мускулатурата на тазовото дъно – усложнения на уринирането и дефекацията

виж като PDF
Текст A
Д-р М. Янков, проф. д-р Ат. Кацулов



Отдавна е известно, че жените, които имат повече вагинални раждания при равни други условия, по-често заболяват впоследствие от болести на пикочния мехур (незадържане на урината - пикочна инконтиненция) и/или усложнения на дефекацията – незадържане на фекалиите. Тези усложнения имат не само медицински аспект, но и социален, защото такива болни не са свободни в обществено-личностната си комуникация, вследствие на невъзможността свободно да контролират тези функции. Тези усложнения се отразяват на психиката на жените, намаляват социалните им контакти и дейности. Много проучвания внушават, че вагиналното раждане е свързано с увреждане на тазовото дъно, от което следва, че начинът на раждане е потенциален рисков фактор за това. Приема се, че вагиналното раждане и особено някои специални случаи като едър плод, трудно пролонгирано раждане, оперативно вагинално раждане с форцепс, жени „миньонки” и жени с голям брой вагинални раждания, са рискови за тези усложнения.  
     
В своя статия, Obstetrics and Gynaecology, 2006 г., цитирайки 12 отделни статии, пише че вагиналното раждане предразполага към горепосочените усложнения (De Ane Piczza и сътр. САЩ). В друго проучване от същата година (Emily Lucacz и сътр., 2006 г.) от университетска клиника в Сан Диего, Калифорния, се анализират 3 050 жени, родили вагинално или чрез цезарово сечение.  
     
От резултатите:  
Вагинално родилите жени имат статистически по-висока честота на увреждания на тазовото дъно от различен вид, в сравнение с нераждалите и родилите чрез цезарово сечение, а именно – нераждалите – 27%, родилите чрез секцио – също 27% и вагинално родилите – 42% (p<0.05, разликата е статистически достоверна). Данните показват, че родилите чрез секцио имат увреждания колкото нераждалите. Авторите правят „субанализ” на жените, които никога не са раждали и ги сравняват с родилите чрез секцио в процеса на раждането. Сред родилите чрез секцио в процеса на раждането, жените имат по-често пролапс (смъкване) в сравнение с цезарираните планово, т.е. които не са имали процес на раждане. Авторите обаче пишат, че увреждането на тазовото дъно може да се дължи и на други фактори извън вагиналното раждане, а вагиналното раждане допринася само в една трета за това, т.е. предполага се, че самата бременност със специфичните за нея „физиологични” процеси предразполага за увреждания, които резултират в уринарни и фекално-ректални усложнения. Авторите пишат, че тяхното проучване потвърждава и други изследвания с резултати, че вагиналното раждане е рисков фактор за възникване на пикочна инконтиненция; цитират се четири такива изследвания. Но нещата стоят още по-сложно, защото повечето жени, родили вагинално, не ще имат увреди на тазовото дъно и рисковете от профилактичното цезарово сечение трябва да се преценяват, когато се обсъжда цезаровият начин на раждане за тази цел. Тъй като тези усложнения настъпват само при една част от родилите вагинално, 5-7 жени трябва да родят чрез планово цезарово сечение, за да се предотврати само една жена с увреждания на тазовото дъно.  
     
В медицината всичко е по-сложно отколкото изглежда от пръв поглед. Daniel Altman и сътрудници, 2000 г. (Стокхолм), въз основа на 10-годишно проспективно проучване показаха, че броят на вагиналните раждания или други акушерски абнормалности не повишават риска от стрес на пикочната инконтиненция. Те не са установили и други предикатори за прогнозата на симптоми от долните пикочни пътища. Въз основа на това, авторите потвърждават други подобни резултати на C. Rortveit и сътр., 2003 г. (New England Journal of Medicine, 348, 900-907), че броят на вагиналните раждания има ограничена стойност за прогнозата, че само първото раждане е свързано с възможност от пикочна инконтиненция. Според техния 10-годишен опит, разкъсване на аналния сфинктер, разкъсване на перинеума или инструментално раждане не корелират с възникване на пикочна инконтиненция в течение на 10 години след раждането. Техните данни обаче показват, че увреждания вследствие на вагинално раждане могат да не се съпътстват с видими разкъсвания на поддържащия апарат на тазовото дъно. Също така, техните данни сочат, че видимата анатомична цялост на тазовото дъно не гарантира срещу „вътрешни” увреждания на тазовото дъно и пикочни усложнения след вагинално раждане. Това може да се дължи на преразтягане на тъканите на тазовото дъно, което причинява исхемия (недостиг на кислород) на тазовите нерви, което от своя страна причинява денервация на вътрешния сфинктер на уретрата.  
 
Пикочната инконтиненция може да се дължи и на фактори извън процеса на раждането като наследственост и пикочните абнормалности да настъпят и у нераждали жени. Авторите заключават, че са необходими бъдещи изследвания, за да се реши дали и до колко цезаровото сечение предпазва от възникване на пикочна инконтиненция.  
     
Преди няколко години ние изнесохме доклад на научна конференция на акушер-гинеколозите в „Огняново”, на която показахме (и с прожекция), че при някои жени по време на вагинално раждане се получават травми на аналния мускул (сфинктер), които не се манифестират видимо, но се установяват с ултразвукова диагностика. При някои от тези случаи в бъдеще може да възникне анална инсуфициенция – незадържане на газове и/или фекалии.  
     
Изследванията по въпроса, който е обект на настоящата статия продължават, множат се и не винаги резултатите са еднопосочни. В проучване от 2008 г. (S. Pretlove) пише, че жените, родили вагинално, спонтанно, особено тези с операция (изваждане на плода с щипци), имат висок риск да развият след раждането анална инконтиненция – незадържане на газове и/или на фекалии. Нo когато се съпоставят по тежест симптомите на аналната инсуфициенция при вагинално и цезарово, се оказва, че макар тежките симптоми да се срещат по-често при вагинални раждания, отколкото при цезарово сечение, разликата статистически е недостоверна. Разликата става достоверна, когато при сравнението се включат и жените, родили инструментално с форцепс. Обсъждайки резултатите, авторите пишат, че съществуват убедителни данни за връзката между начина на раждането и аналната инконтиненция, но че това не доказва причинно-следствена зависимост. Начинът на раждане може да бъде сурогат, показател на други фактори, такива като удължено раждане или едър плод. Данните от тази статия (като литературен обзор), трябва да се интерпретират внимателно в контекста на клиничната ситуация. Съществуващите понастоящем данни са недостатъчни да се защитава цезаровото сечение като средство за намаляване на тежките форми на инконтиненция у жени при липса на антенатални симптоми за анална инконтиненция. Изясняването на рисковите фактори, свързани със следродилна анална инсуфициенция изисква извършване на изследвания, които да определят причините. За изясняване на причината за анална инконтиненция и връзката й с начина на раждането, трябва да се извършат изследвания, които да определят предсъществуващите фактори, предразполагащи за възникване на анална инконтиненция и фактори, които съществуват през време на раждането – механични и др.  
     
Joram Avramov и сътрудници (2005 г.) са извършили уникално проучване по третирания проблем. Те са изследвали честотата на аналната инконтиненция сред 271 чифта „идентични” сестри-близначки, с което се елиминират генетичните различия за анална инконтиненция и се контролират извънгенетичните фактори. Честотата на фекалната инконтиненция при вагинално родили жени била 17% (40 от 302), а честотата при цезарово родилите била 4% (2 от 55). Газовата инконтиненция била 40% и 30% респективно, т.е. данните показват, че при вагинално раждане, честотата на анална инконтиненция е по-висока от честотата при цезарово раждане. Според авторите, тези данни показват несъществена връзка между начина на раждането и аналната инконтиненция, но това според тях не е израз, показател за причинно-следствена зависимост, ефект.  
     
Stian Wesnes и сътрудници (2007 г., Норвегия) са проучили честотата на пикочна инконтиненция (ПИ) по време на бременността. Честотата на ПИ преди забременяването била 26%, а през бременността се повишила до 58%. Раждането според авторите е било силен достоверен рисков фактор за възникване на инконтиненцията.  
     
В най-новата работа от 2008 г. Katarine Leine и сътрудници, Норвегия, показаха че за намаляване честотата на аналносфинктерните увреждания по време на раждането има значение опитът на водещите раждането лица (лекар, акушерка), чрез техниката на мануална помощ, изпoлзвана при раждане на главата на плода (Фиг. 1). По този начин те са снижили силно честотата на разкъсванията на аналния сфинктер (Фиг. 2). Щом чрез този метод те са понижили четири пъти сфинктерните травми, прави голяма чест и на българската акушерска школа, която прилага този вид мануална помощ мнoго отдавна (вече втори век).  
     
Заключение  
Изнесените данни показват, че ролята на вагиналното раждане за възникване на пикочна и анална инконтиненция е сложна, не винаги явна, доказуема, но съществува при определена част от родилките. Не е лесно винаги да се докаже, но съществува. Същото може да се каже и за „протективната” роля на цезаровото раждане. Плановото секцио е свързано с част от тези усложнения, но не всички, защото инконтиненциите се дължат и на фактори извън процеса, така че всяка истина е конкретна, т.е. ние не третираме болестта изобщо, а конкретна форма на проява на болестта при всяка отделна жена, защото болестта се проявява най-различно при отделните пациенти. Това е трудният, но най-правилен подход, към който трябва да се стреми лекарят-акушер в клиничното поведение.