Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2009

Съвременни аспекти на храненето и захранването в кърмаческа възраст

виж като PDF
Текст A
Доц. д-р Ваня Недкова, дм



Правилното хранене на децата в кърмаческата възраст е важен фактор за растежа и развитието им и за здравния статус през следващите периоди от техния живот. Неправилното, недостатъчно или прекомерно хранене е рисков фактор за дефицит на микронутриенти, затлъстяване, диабет, ранна хипертония и др. Актуални и все още дискутабилни проблеми в педиатричната практика са:  
1.   Здравният ефект на изключителното кърмене през първите 6 месеца.  
2.   Възраст на захранването на естествено и изкуствено хранените кърмачета и изборът на най-подходящата първа въвеждана храна.  
 
В тази насока са проведени множество изследвания, включително и от специалисти на СЗО (2002). Налага се становището, че приемът само на кърма през първите 6 месеца има редица преимущества за доносените деца и техните майки.  
Становището на специалистите от СЗО, че “майчината кърма дава най-добър старт на детето в живота” трябва да бъде разбрано както от майките, така и от лекарите и медицинските сестри, които дават съвети относно храненето на детето.  
 
Програмата на УНИЦЕФ и СЗО за подкрепа и насърчаване на кърменето, основана на 10 съвета, доведе до значимо увеличаване на кърмените деца. Една от важните препоръки от тази програма е ранното започване на кърменето до 30 мин. след раждането и кърмене на поискване.  
 
Състав на кърмата  
•   Белтъци
– общото съдържание на протеините в човешкото мляко е 0.9%. Това съответства на несъвършената бъбречна функция. Млечният протеин се състои от суроватъчен протеин и казеин. Суроватъчният протеин съдържа вода и електролити, съдържа алфа лактоалбумин, лактоферин, лизозин. Притежава противоинфекциозни свойства. Съдържа по-голямо количество аминокиселини – таурин, влияещи върху конюгацията на жлъчни киселини и невротрансмисия.  
•   Епидермален растежен фактор – за развитие на чревната лигавица.  
•   Нуклеотиди с метаболитна и имунна функция. Нуклеотидите са нискомолекулни прекурсори на ДНК и РНК. Доказан е техният ефект върху имунните функции, чревната микрофлора и липидния метаболизъм.  
•   Картинин – за липолизата на дълговерижните мастни киселини.  
•   Въглехидрати – предимно лактоза. Лактозата е източник и на галактоза, необходима за произвеждане на галактолипиди за развитието на мозъка. Другите въглехидрати са олигозахариди и гликопротеини, под название “бифиден фактор”, важни за стимулиране на растежа и колонизацията на червата. В кърмата 15-20% от общите въглехидрати са представени от галакто-олигозахариди (над 130 вида). Те имат доказан пребиотичен ефект – спомагат за доминирането на “добрите” бифидо- и лактобактерии в чревната флора, засилване на имунитета, намаляване риска от стомашно-чревни инфекции, непоносимост към лактоза и алергия, синтеза на витамини, ензими, подобряване усвояването на минерали и микроелементи, предотвратяват констипацията. Пребиотиците влизат в състава на някои млека за кърмачета и преходни млека. Понастоящем се разширява употребата на пребиотици.  
•   Липиди – основни са фосфолипидите и триглицеридите. Има 167 мастни киселини, дълговерижни, полиненаситени МК, уникални за човешкото мляко. Има омега три МК, които са важни за развитието на мозъка и ретината. Наличието на β-палмитат значително повишава абсорбцията на мазнините и калция, намалява екскрецията на калций, образуването на неразтворими калциеви сапуни – намаляват се проявите на констипация.  
•   Минерали – влияят на растежа и развитието на детето. Абсорбцията на желязо от човешкото мляко е най-висока.  
•   Витамини – кърмата е главен източник на витамин “А”, бетакаротин и витамин “Е”.  
 
Антиинфекциозни фактори на майчината кърма
     
  1.    Имуноглобулини А, М, G.  
  2.       Лизозим – лизира обвивката на микроорганизмите.  
  3.       Лактоферин – осигурява протекция срещу E. Coli.  
  4.       Комплемент – улеснява фагоцитозата на грам (-) бактерии.  
  5.       Интерферон – подтиска развитието на вируси.  
  6.       Рибонуклеаза – разгражда РНК на вирусите.  
  7.       Бифидус фактор – защитен фактор срещу инфекции на храносмилателната система.  
  8.       Лактопероксидаза.  
  9.       Нуклеотид – хидролизиращи антитела.  
  10.       Олигозахариди и пребиотици.  
  11.       Цитокини.
 
 
Смесеното хранене се препоръчва едва след като се изчерпят всички възможности за стимулиране на млечната секреция в продължение на 7-10 дни, като по-често кърмене - до 10 пъти в денонощие, пълното изцеждане на гърдите след всяко кърмене, проследяване на количеството на изсуканата кърма, контрол на детското тегло, приемане на билкови чайове и медикаменти.  
 
Обективни показатели за преминаване към смесено хранене са:
     
  1.        Теглото на детето на двуседмична възраст е с 10% по-ниско от теглото при раждане.  
     
  2.        На 3-седмична възраст не е компенсирано “физиологичното спадане на тегло”.  
  3.        По-малко наддава на тегло от съответната възрастова норма.  
  4.        Установяват се симптоми, доказващи системен хранителен дефицит – намалена подкожна мастна тъкан на корема, тургор.
 
 
Има два варианта на смесено хранене:  
1.   При по-физиологичния детето се поставя редовно на гърдата и след това се дохранва.  
2.   При другия едно или повече кърмения се заместват изцяло със заместител.  
 
Изкуствено хранене  
Изкуствено е това хранене, при което детето е лишено от майчина кърма преди да навърши 4-6-месечна възраст и вместо нея получава животинско мляко плюс съответните храни за захранване.  
 
Причини за изкуствено хранене:  
1.
   Обективни – заболявания на майката, които не й позволяват да кърми – сърдечна, бъбречна недостатъчност, активна туберкулоза, инфекции, заболявания на млечните жлези.  
2.   Субективни – нежелание на майката да кърми, некомпетентни съвети на близките и медицинския персонал, които водят до хипогалактия и отказ на детето да суче.  
     
Неблагоприятни последици от изкуственото хранене  
1.
   Изкуственото хранене води до прехранване с наднормена телесна маса и затлъстяване. Препълването на мерителната лъжичка повишава осмоларитета на млякото и се появява жажда и повишен апетит.  
2.   Зачестяват храносмилателните разстройства.  
3.   Внася се по-голямо количество радиоактивен стронций.  
4.   Снижена е устойчивостта към инфекции.  
5.   Повишена е честотата на алергичните заболявания.  
 
При изкуственото хранене е възможно интервалът при хранене да се увеличи от 3 на 3 ½ часа. Необходимо е стриктно спазване на указанията за приготвяне и съхранение на млеката за кърмачета. Внимателно се следи състоянието на кърмачето – наддаване на тегло, тургор на кожата, оригвания, повръщания, честота и консистенция на изпражненията и др.  
 
Млеката за кърмачета осигуряват адекватен хранителен прием, но не са равностойни заместители на кърмата. Те непрекъснато се усъвършенстват с цел доближаване до “златния стандарт” – майчиното мляко. Кърменето е идеалното хранене на децата, особено през първото полугодие от живота им, но когато кърменето е неуспешно, храненето се осъществява с адаптирани млека.  
 
Адаптирани млека  
Видове:  
1.   Адаптираните млека за кърмачета от 0-6 мес. възраст.
 
Те са с относително ниско съдържание на белтък и съотношението казеин/лакталбумин е като в кърмата. Има лактоза и растителни мазнини. Обогатени са с биологично-активни субстанции – таурин, карнитин, холин, инозит.  
2.   Частично адаптирани млека за деца от 4-6 месеца.  
Имат високо съдържание на белтък, растителни мазнини, въглехидрати, витамини, минерални соли и микроелементи.  
3.   Формули за деца след 12 месеца – храненето с тях продължава до 3 години.  
4.   Адаптирани млека за деца, родени с ниско тегло.  
Съставът е съобразен с бързите темпове на наддаване на тегло и ограничените функционални възможности на храносмилателната и отделителната системи. Те са с по-високо съдържание на белтък и мазнини (средно- и дълговерижни МК, въглехидрати, минерали, соли и витамини) от млеката за доносени кърмачета. Тези млека са обогатени с карнитин и таурин, които са есенциални за тях.  
5.   Млека, предназначени за деца със здравословни проблеми.  
Произведени от соя, месо, хидролизати на казеина и колагена със или без средноверижни триглицериди.  
 
Създаването на адаптирани млека предизвика “революция” в кърмаческото хранене. Кърменето повсеместно се замени с биберон. Въпреки че майчината кърма служи за еталон в производството на адаптираните млека, те не притежават биологичните свойства на кърмата и това води до редица неблагоприятни последици.
     
  1.    Хипоалергенните млека (HA) са подходящи само за превенция на алергиите при здрави деца, фамилно обременени с атопични заболявания. За деца с атопия ESPACI/ESPGHAN препоръчват формули, съдържащи екстензивно хидролизиран протеин (казеин, суроватъчен или соев белтъчен изолат, свински колаген и др.) или аминокиселинна смес. В тях концентрацията на β-лактоглобулин (най-честият антиген) е няколко милиона пъти по-ниска от тази на кравето мляко.  
  2.    Детски формули на база соев белтъчен изолат.  
  3.    Пълноценни млека за диетолечение на непоносимост към лактоза.  
  4.    Антирефлуксните формули са лечебни продукти, които съдържат клей от рожковено дърво, пектин, целулоза, царевични или оризови брашна.  
 
Причини за захранване:  
1.
   Увеличава се енергийният внос и се поддържа по-интензивно физическо развитие – на 5-месеца захранените получават 110 ккал/кг.т.м., а незахранените само 95 ккал.  
2.   Захранването доставя основните хранителни вещества, макро- и микроелементи и витамини.  
3.   Консумира се храна с по-плътна консистенция.  
4.   Формира се апетитът на детето.  
5.   В края на четвъртия месец запасите от желязо се изчерпват, а зеленчуковите и месни пюрета доставят желязо.  
 
Въпросът за вида и сроковете на въвеждане на захранващите храни активно се обсъжда от педиатри и нутриционисти. В документите на СЗО определението за захранващите храни (weaning, solid food, complementary food) е “всички хранителни продукти, приготвени индустриално или при домашни условия, които могат да се използват като допълнение към майчината кърма или нейните заместители, в период, когато млеката не могат вече адекватно да задоволяват хранителните потребности на децата”. През последните години СЗО препоръчва за тази цел предимно индустриално приготвените захранващи храни, “при условие, че майката има средства за закупуването им”. Основание за тази препоръка са многобройните изследвания, които доказват недостатъците на “домашно приготвените” храни, приемът на които може да доведе до дефицит на микронутриенти – цинк, желязо, витамин А, Е и група В.  
 
По отношение сроковете на захранване СЗО предлага въвеждането на захранващите храни към 6-ия месец, но не по-рано от четвъртия. Някои нутриционисти препоръчват това да стане дори по-късно, особено в страните с нисък социално-икономически статус. Според В. Koletzko (ESPGHAN Комитет по хранене) за европейските деца все още не е определена оптималната възраст за захранване, но за сега се придържат към становището, че захранването към 6-ия месец е с минимален здравен риск за кърмачетата. Епидемиологичните проучвания за съжаление показват, че на практика в много страни, включително и у нас, децата се захранват преди 4-ия месец – например във Великобритания около 90% от кърмачетата, в Шотландия - 93%.  
 
Като първа захранваща храна в повечето европейски страни се препоръчват кашите. Според S. Fomon ранното включване на плодовите сокове е неблагоприятен за здравето фактор. Те често са причина за диарии, алергични реакции и допринасят за развитието на кариеси. Същият автор счита, че ранното (преди 4-ия месец) захранване е причина за прехранване на детето и е късен рисков фактор за затлъстяване.  
 
С оглед профилактиката на хранително-недоимъчните състояния международните експерти препоръчват захранващата храна да съдържа около 7-8 грама белтък и изключва възможността децата да получават безмлечни пюрета или каши. Разчетите са правени съобразно дневните потребности от белтък за кърмачетата във възрастта между 4-6 месеца, които са около 13-14 грама дневно. При този внос на пълноценни протеини се осигуряват необходимите есенциални аминокиселини. Съгласно препоръките на ESPGHAN особено важен е и вносът на липиди. Растителните мазнини, включени в състава на захранващите храни трябва да осигуряват адекватен внос на есенциални полиненаситени мастни киселини - линолова киселина не по-малко от 4.5Е% и алфа-линоленова киселина – 0.5Е%. Отчита се и значението на есенциалните микронутриенти за ръста и развитието на кърмачетата, тъй като майчината кърма след 6-ия месец не може да задоволи тези потребности и по-специално от цинк, мед, калий. Проучванията в тази насока показват, че децата след 6-ия месец със захранващите храни трябва да получават 95% от необходимото желязо, 82% от цинка и 72% от фосфора. Особено важен е вносът на желязо, тъй като неговият дефицит нарушава миелинизацията на нервните влакна, води до поведенчески нарушения и снижение на интелектуалното развитие - промени, които според редица автори са необратими. Цинкът, от своя страна, е необходим за функционирането на над 300 ензима, регулиращи основни процеси в човешкия организъм. Хранителният му дефицит води до нарушаване функциите на храносмилателната, репродуктивната и нервната системи. Изборът на захранващи храни, съдържащи биодостъпни цинк и желязо е ключов фактор в профилактиката на техния дефицит. В редица страни, включително и у нас е твърде широко разпространена практиката кърмачетата да се захранват с плодови пюрета, които не съдържат пълноценен протеин, както и достатъчно желязо, цинк, витамини.  
 
Налага се становището, че изборът на захранваща храна е твърде индивидуален и зависи от вида хранене (естествено или изкуствено), социалния статус и здравословното състояние на детето. По мнение на В. Wharton, продуктите за захранване на естествено и изкуствено хранените кърмачета трябва да са различни. Той препоръчва кърмените деца да се захранват с храни, съдържащи биодостъпни желязо и цинк – зеленчукови и месни пюрета. За кърмачетата, получаващи адаптирани млека са по-подходящи кашите, които осигуряват адекватен внос на енергия и протеини.  
За нашата страна се препоръчва захранването да започва след навършване на 4-6-месечна възраст.  
•   През 4-6 месец се замества обедното хранене със зеленчуково пюре.  
•   През 6 месец следобедното хранене се заменя с млечно плодов кисел и инстантна каша.  
•    През 6-7 месец се внася месно-зеленчуково пюре.  
•    През 7 месец храненето в 10.30 часа се замества с попара със сирене и масло.  
•    През 8 месец към обедното хранене се добавя зеленчуков бульон преди зеленчуковото и месното пюре.  
•    След 10 месец се преминава към преходна храна.  
•   Краве мляко се въвежда след първата година, жълтък след първата година.  
•   Шоколад и фъстъци се дават след третата година.  
Сериозни причини за отказване от ранното захранване е функционалната незрелост на храносмилателната система, респективно повишения риск от алергични заболявания в ранна детска възраст и гастроинтестинална патология в бъдеще.  
 
КНИГОПИС:
 
 
1.   Дойчинова А. Биоактивни компоненти в майчината кърма, Педиатрия, 2008, Supl. 1: 49-52.  
2.   Дойчинова А. Първична превенция и диетолечение на хранителна алергия в кърмаческа възраст, Педиатрия, 2006, 2: 66-68.  
3.   Дойчинова А. Хранене на детето от 0 до 3 години – 1 част, Педиатрия, 2008, 1: 48-51.  
4.   Маринова М. Актуални проблеми на храненето в кърмаческа възраст, Педиатрия, 2008, Supl. 1: 52-54.  
5.   Agget PJ. Research Priorities in Complementary Feeding: International Pediatric Associatio (IPA) and European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Workshop. Pediatrics, 2000; 106 (5):1271.  
6.   Agget PJ, Agostini C, Goulet O et al. The Nutritional and Safety Assessment of Breast Milk Substitutes and Other Dietary Products for Infants: A Comentary by the ESPGHAN Committee on Nutrtion, J Pediatric Gastroenterol Nutr, 2001; 32 (3):256-258.  
7.   Dorosty AR, Emmett PM, Cowin IS, Reilly JJ. Factors associated with early adiposity rebound. Pediatrics, 2000; 105: 1115-1118.  
8.   Foote KD, Marriott LD. Weaning of infants. Arch Dis Child 2003; 88; 488-492.  
9.   Wharton B. Patterns of complimentary feeding (weaning) in countries of the European union: topics for research. Pediatrics 2000; 106; 1273-1276.  
10.   WHO working group. Growth of healthy infants and the timing, type and frequency of complimentary foods. Am J Clin Nutr 2002; 76: 620-627.  
11.   WHO. World Health Assembly 2002. Document 55. Global strategy for infant and young ch