Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2009

Екстраторакална обструкция на дихателните пътища в детската възраст

виж като PDF
Текст A
Д-р Н. Улевинов, д-р В. Улевинов



Патологичните изменения на екстраторакалните дихателни пътища се проявяват с хъркане и различни симптоми на обструктивна апнея, пресипналост, кашлица с метален характер или инспираторен стридор. Протичането на заболяванията на този горен отдел от дихателната система може да бъде остро - например инфекциозен круп, рецидивиращо – спазмодичен круп, хронично – субглотисни стенози и прогресиращо – ларингеална папиломатоза.  
 
Рисковите фактори са: трудно раждане, лигатура на пъпна връв и предхождащи интубации. Изследването на пациентите трябва да определи дали обструктивните симптоми съществуват или са отзвучали, дали се появяват след провокация или са позиционни, или са свързани със съня. Наличието на неспокойствие, трудно дишане, изразен тираж, цианоза, сънливост или кома, би трябвало да насочи лекаря към животоспасяващи действия. Диагнозата „горна дихателна обструкция” се поставя чрез латерална рентгенография на глава и шия, флуороскопия и изследване с бариева каша. При пациенти със симптоми на тежка хронична обструкция рутинното ЕКГ изследване може да разкрие предсърдна хипертрофия и белодробна хипертензия. Деца с обструктивна сънна апнея трябва да се насочат към полисомнография (измерване по време на сън движенията на гръдната стена, въздушния поток в носа, устата, пулс, кислородна сатурация и ЕЕГ). Тези данни насочват специалиста за вземане на решение за тонзилектомия, аденоектомия, кислородотерапия или поддържане на позитивно налягане в дихателните пътища (CPAP). При деца над 7 години ФИД е задължително. В случаите, когато неинвазивните методи на изследване не могат да определят причините за обструкцията, се налага директна ларингоскопия и бронхоскопия под обща анестезия. Напоследък най-често се извършва фиброларингоскопия с ултратънък фиброскоп под топикална анестезия.  
 
Вродени заболявания, причиняващи екстраторакална обструкция на дихателните пътища  
 
Хоанална атрезия
 
Диагностицира се веднага след раждането, особено когато е двустранна. При новородени деца носното дишане е задължително и отклоненията от него клинически ни насочват към диагнозата. Диагнозата се потвърждава чрез сондиране с хранителна сонда или катетър. Двустранната хоанална атрезия, дължаща се на костна деструкция е фатално заболяване и оперативното лечение много често е неуспешно.  
 
Орофарингеална обструкция  
Причинява се от деформации на костите на лицевия череп, микрогнатия, макрогнатия и макроглосия. Децата с диагноза Pierre Robin синдром трябва незабавно да се изследват за явна горна дихателна обструкция и вторично за голям език или неправилно оформени среднофациални структури. Палиетивната хирургия е необходима при новородените. Дефинитивната хирургична намеса е различна при новородени и по-големи деца и е със значително по-голям риск.  
 
Ларингомалация  
Ларингомалацията е бенигнено вродено заболяване, проявяващото се с известна незрялост на хрущялните структури на ларинкса. Това е най-честото заболяване, придизвикващо стридор при децата и се проявява в първите шест седмици от живота. Стридорът е изявен по-силно при гръбна позиция на пациента и при заболяване на ГДП, както и по време на хранене. Такива деца имат леки смущения в кислородната сатурация по време на сън.  
 
Гастроезофагеалният рефлукс (ГЕР), свързан с ларингомалацията, изисква адекватно лечение. Ларингомалацията клинически се рядко се проявява след втората година от живота. Диагнозата се основава на директната ларингоскопия и на фиброларингоскопия. Ендоскопското изследване установява инспираторен колапс на Ω-видния епиглотис, който моге да бъде удължен и вдлъбнат и задебелени аритеноиди. При леко изразен стридор тази ендоскопска процедура не е задължителна и не се изисква лечение – достатъчно е витамин D2 профилактика и оптимална позиция на пациента. Само в случаите на силно изразена дихателна обструкция, трудно хранене, редукция на тегло, обсруктивна сънна апнея и тежка диспнея се налага хирургично лечение - епиглотопластика.  
 
Други вродени лезии на ларинкса  
Ларингеална атрезия, ларингеални сраствания, ларингоцеле и кисти на ларинкса, субглотисен хемангиом и ларингеални цепки изискват задължително директна ларингоскопия. Ларингеалната атрезия се проявява веднага след раждането с тежък RDS и е фатална. Ларингеалните сраствания обикновено ангажират предната част на гласните връзки и се изразяват клинично с дрезгав глас, афония и стридор. Хирургичното лечение зависи от степента на обструкцията. Вродените кисти на ларинкса най-често са повърхностни и се виждат по срединната линия или леко странично и обикновено са проява на ductus thyreoglosuss persistens. Тези кисти най-често се изпълват с течни материи, които нарастват след инфекции на устната кухина. Ларингоцелето комуникира обикновено с вътрешността на ларинкса и е изпълнено с въздух (рядко с въздушно-течна материя). При изявена обструкция на дихателните пътища се налага хирургическото им лазерно лечение. Кистите на ларинкса често рецидивират.  
 
Двустранна пареза на гласните връзки  
Дължи се изключително заболявания на ЦНС (Arnold Chiari малформация, хидроцефалия). Клиниката включва бифазен стридор и тежък RDS. Плачът може да бъде нормален, което парадоксално забавя диагнозата.  
Едностранната пареза се проявява със слаб глас, но адекватни дихателни пътища. Едностранните парези са свързани със сърдечно-съдови, дихателни или езофагеални заболявания или са ятрогенни след торакални хирургични интервенции.  
 
Субглотисен хемангиом  
Субглотисните хемангиоми се подозират при новородени със симптоми на горна дихателна обструкция и подобни лезии по кожата на тялото. Диагнозата се постига чрез директна ларингоскопия (чрез странична оптика), ЯМР и по-рядко с фиброларингоскоп. Въпреки че тези лезии оздравяват спонтанно до петата година, при някои деца с тежка дихателна обструкция се налага хирургично лечение или трахеотомия. Успешно се прилагат α-интерферон и КС.  
 
Ларингеални цепки  
Ларингеалните цепки са много рядко заболяване в резултат на дефект на крикоидния хрущял и връзки. Клинично се проявяват със стридор след аспирация на храна и течности, рецидивиращи пневмонии и неуспех от лечението. Диагностират се чрез директна ларингоскопия и изследване с бариева каша. Лечението се състои в трахеостомия и гастростомия, като хирургическата корекция не винаги е успешна.  
 
Придобити заболявания на дихателните пътища, причиняващи екстраторакална обструкция  
 
Круп синдром
 
Вирусният круп засяга децата във възрастта от 1 до 4 години с пик през втората година, като най-често се среща през есенно-зимния сезон. Причинява се изключително от парагрипните вируси и рядко от RSV, грипни вируси, рубеола, аденовируси и Mycoplasma pneumonie. Въпреки че възпалението обхваща и здравите участъци на дихателните пътища, доминиращият белег е отокът на субглотисното пространство. Клиничните прояви включват лаеща кашлица и стридор. Обикновено детето е афебрилно или субфебрилно, неспокойно и при влошаване на обструкцията може да се появи тираж и цианоза. Наличието на кашлица и липса на дисфагия с обилно слюноотделяне насочват към диагноза вирусен круп – остър ларинготрахеит. Диагнозата се основава на анамнезата, клиничните данни, фиброларингоскопията и рядко странична рентгенография, доказваща субглотисно стеснение и нормален епиглотис. Лечението на лекопротичащия круп, изявяващ се само с лаеща кашлица, но без стридор, изисква орална хидратация, инхалации с физиологичен разтвор и овлажняване на въздуха. Пациентите със стридор при покой се нуждаят от активно лечение – кислород. В някои страни, особено САЩ, се прилага инхалационен рацемичен епинефрин (2.25% р-р; 0.05 ml/kg до максимум 1.5 ml, разтворен в стерилен физиологичен разтвор), който преодолява дихателната обструкция за 10-30 минути. Едновременното прилагане на рацемичен епинефрин и епинефринхидрохлорид бързо ограничава симптомите на обструкция и необходимостта от интубация. Напоследък ефикасността на КС при круп синдром е решително установена. Прилагането на дексаметазон – 0.6 мг./кг и.м. в еднократна доза може да подобри симптоматиката, да намали продължителността на интубацията и хоспитализацията. Оралният дексаметазон, даван напоследък в намалени дози (0.15 mg./kg) може да бъде адекватен, както високите дози. Инхалаторният будезонид (2 mg) също е показан за намаляване на симптоматиката и скъсяване на болничния престой. При пациенти с персистиращ RDS се налага хоспитализация, интензивни грижи, инхалационно лечение. Ако хоспитализираното дете не получи подобрение за 3-4 дни, въпреки агресивната терапия, трябва да се търси друга причина за обструкция на дихателните пътища. Осигуряването на нормални дихателни пътища при деца с неуспешно лечение е основна задача в борбата с обструкцията. Интубацията с ЕТ с по-малък диаметър осигурява дишане в продължение на 2-3 дни. Екстубирането се осъществява с минимален риск от ларингеални увреждания. При неуспешна екстубация се налага трахеотомия.  
 
Епиглотит (супраглотит)  
Епиглотитът представлява възпаление на епиглотиса и структурите над гласните връзки, което изисква екзактна и бърза диагноза и интензивни грижи. Причинява се в около 90% от Haemophilus influenzae тип Б и рядко от други – Steptococcus pneumoniae и Streptococcus pyogenes - group ”A” и “C”. В резултат на възпалението се получава силен оток на субглотисните структури, водещ до застрашаваща живота дихателна обструкция. Клиничните симптоми започват с внезапно повишение на температурата, дисфагия, обилна саливация и стридор. Болният заема принудителна позиция ”триножник“. Обструкцията е прогресираща до тотално спиране на дишането. Дефинитивната диагноза се получава чрез директен оглед от високоспециализиран екип в операционна зала. Типичната находка е тъмночервен оточен епиглотис и аритеноиди, наподобяващ череша с тъмен цвят. Рентгенографското изследване показва задебелен палец вместо епиглотис. Веднъж поставената диагноза епиглотит, налага незабавна ЕТ интубация, като повечето анестезиолози предпочитат обща анестезия без мускулни релаксанти. След възстановяване на дихателните пътища се взема кръвна култура и материал от епиглотиса. Започва се адекватна антибактериална терапия (Цефтриаксон 150 mg/kg/12 часа или други цефалоспорини). Грижите за интубирания пациент са изключително важни. Екстубацията се осъществява след 24-48 часа, след предварителна инспекция на ларинкса. Някои центрове приемат спадането на температурата за критерии за екстубация. Насочването на пациентите с епиглотит към специализирани лечебни заведения става само чрез реанимобил. Усложненията, свързани с Haemophilus influenzae включват пневмония, шийни аденити, септичен артрит и изключително рядко менингит.  
 
Бактериален трахеит (псевдомембранозен круп)  
Изолираното възпаление на трахеята е рядко заболяване и се причинява от Staphylococcus aureus и рядко от H. influenzae и β-haem. streptococcus група А. Заболяването започва като вирусен круп и впоследствие бактериалната инвазия ангажира лигавицата на трахеята, появява се оток, гнойна секреция и псевдомембрани, запълващи лумена й. Бактериологичното изследване на секрети от трахея поставя етиологичната диагноза, но хемокултурите винаги са отрицателни. В началото бактериалният трахеит (БТ) прилича на вирусен круп, който не се повлиява от лечението. Появата на фебрилитет, интоксикация и прогресираща обструкция с бифазен стридор насочва към патология на трахеята. Диагнозата и лечението изискват бронхоскопия, БАЛ, бронхоаспирация и подходящи антимикробни средства.  
 
 
КНИГОПИС:
 
 
1.   Boeck KD: Croup: A review. Eur. J Pediatr 1995; 154:432.  
2.   Klassen TP, Rowe PC: Outpatient management of croup. Curr Opin Pediatr 1996; 8:449.  
3.   ledwith CA, Shea LM, Maureo RD: Safety & efficacy of nebulized racemic epinephrine in conjunction with oral dexamethasone and mist in the outpatient treatmenat of croup. Ann Emerg Med 1995; 25:331.  
4.   Holinger LD: congenital laryngeal abnormalities. In: Pediatric Laryngology & Bronchoesophagology 1997.  
5.   Mancuso RF: Stridor in neonates. Pediatr Clin North America 1996: 43:1339.  
6.   Mc Eniery J et al: review of intubation in severe laryngotracheobronchitis. Pediatrics 1991; 87:847.
 
 
Използвани съкращения:  
 
БАЛ - бронхоалвеоларен лаваж  
БТ - бактериален трахеит  
ЕЕГ - електроенцефалограма  
ГДП - горни дихателни пътища  
КС - кортикостероиди  
ГЕР - гастроезофагеален рефлукс  
RDS - респираторен дистрес синдром  
ЕТ - ендотрахеална тръба  
ФИД - функционално изследване на дишането  
ЕКГ - електрокардиограма  
ЦНС - централна нервна система  
ЯМР - ядреномагнитен резонанс