Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2009

Остър обструктивен ларингит в детска възраст

виж като PDF
Текст A
Д-р Д. Златков, д-р В. Кюлев



Острият обструктивен ларингит включва три основни заболявания, които се различават по етиология, патоморфологични изменения и клинична картина. Обединява ги един задължителен симптом - ларингеалният задух, определящ общото терапевтично поведение. Тези заболявания са острият епиглотит, субхордалният ларингит и острият стенозиращ ларинготрахеобронхит. За тях е характерно острото начало и драматично протичане с прогресиране на диспнеята.  
 
Обструктивният ларингит се наблюдава предимно в детска възраст поради следните причини:  
1. Анатомични особености на детския ларинкс:  
- Тесен лумен (при кърмачета около 6 mm в диаметър).  
- Крикоидният хрущял представлява затворен пръстен и е най-тясното пространство на целия дихателен път, което позволява на отока да се развива само навътре.  
- Субхордалното пространство със своето богатство на рехава съединителна тъкан, съдове и лимфни елементи, има голяма склонност към оточни реакции.  
2. Физиологични особености - ларинксът представлява „шокогенна” зона, поради богатството от нервни рецептори. Незрялата детска нервна система е причина за голямата склонност към ларингеален спазъм.  
3. Имунологични особености - незрялата имунна система и все по-често срещаните в практиката алергични прояви при деца обуславят рецидивиращите и по-тежко протичащи остри респираторни заболявания.  
 
Ларингитис субхордалис (псевдокруп, ларингитис субглотика)  
Според редица автори субхордалният ларингит не представлява отделна нокса със специфична етиология, патогенеза, патоморфология и клинична картина. Според други (Бизалски, Кабкчиев), той представлява начална форма на острия стенозиращ ларинготрахеобронхит. Проявява се в хода на различни заболявания и го определяме като алергичен, алергично-инфекциозен и инфекциозен.  
 
Етиология  
Над 90% се касае за чисто вирусна инфекция, като в около 60% се изолира парагрипен вирус тип I и протича като малки епидемии през сезони пролет и есен. Други причинители са вирусите на грипа, морбили, варицела, ECHO-вируси, коксаки вируси типове В-5 и А-9.  
 
Епидемиология  
Определящи са сезонните и климатични фактори. По-често се среща в северните страни. За разлика от острия епиглотит, засягащ по-големи деца, от субхордален ларингит боледуват деца предимно между 1 и 4-годишна възраст. Кърмачета до една година боледуват по изключение, вероятно във връзка с диаплацентарния имунитет срещу вируси, предаден с майчината кърма. Статистически по-често боледуват деца от мъжки пол.  
 
Патогенеза  
Вирусът атакува клетките на ресничестия епител на горните дихателни пътища, а при своето размножаване причинява смърт на клетката. На мястото на десквамацията навлизат патогенни микроби - бактериална суперинфекция. При опити върху животни се наблюдават нарушения в мукоцилиарния клирънс, забавяне и спиране движението на ресничките и хистохимични промени в слузестия филм. Дискутабилна е ролята на алергията в патогенезата на субхордалния ларингит. Според някои автори в 50% заболяването е чисто алергично, според други алергията е фон за развитие на вирусна инфекция. При проведено проучване върху 2 300 деца със субхордален ларингит са установени данни за алергия при 18% от тях (Доц. д-р Тодоров).  
 
Патоанатомия  
Наблюдава се картина на катарално възпаление - зачервяване и оток на лигавицата. Измененията могат да се локализират по целия дихателен тракт, само в субхордалното пространство и долните дихателни пътища. При алергична генеза отокът е блед, липсват белези на вирусна инфекция, докато при наличие на бактериална суперинфекция са наблюдавани възпалителен инфилтрат, поради доминиране на кръглоклетъчна инфилтрация в субмукозата.  
 
Клиника  
Пристъпите често започват през нощта. В рамките на няколко дни на фона на остро респираторно заболяване или фудроянтно в рамките на часове се развиват:  
-   Прогресираща диспнея с типичен инспираторен стридор.  
-   Груба лаеща кашлица, в началото със слабо прегракнал глас (субглотисна находка).  
-   Включването на допълнителна дихателна мускулатура, инспираторен тираж, цианоза и бледност ни насочват към сериозно, изискващо спешност лечение на затруднено дишане.  
-   Децата стоят в седнало положение.  
Диагностика  
Лаещата кашлица, инспираторен стридор, дрезгав глас с бързо прогресиране в детска възраст ни насочват към диагноза псевдокруп. Ларингоскопска картина: наличие на оток в субхордалното пространство, стесняващ дихателния път. Находката бива:  
1. Блед оток - алергичен.  
2. Розово-червен – възпалителен.  
3. Възпалителен инфилтрат - диспнея от смесен тип, поради ограниченото движение на гластните връзки кашлицата и гласът са дисфонични.  
 
Лечение  
Опасността от бързо прогресиране на диспнеята налага ранно лечение, навременна хоспитализация с възможност за интубация или коникотомия (трахеостомия). При леки форми и при по-големи деца с незначителен риск от задушаване е достатъчна и една апликация Урбазон (до 2 mg/kg т.м.), купираща пристъпа до около 30 мин. и домашно лечение с инхалации, муколитици, калций, витамини. Антихистамини - при категорични данни за алергия. При средни форми и при по-малките деца е задължителна хоспитализация. Диагнозата се „чува” в коридора, преди визуалния контакт с болното дете. Лечението включва Урбазон, муколитици, инхалации - ултразвукови инхалатори, отделящи „студена” пара и с възможност да се комбинира с муколитици, калций, вит. С, антибиотици по строга преценка (вирусна етиология на заболяването), изопринозин, антипиретици - високата температура е причина за сгъстявяне на бронхиалния секрет с образуване на кори. При данни за хиперкапнея - овлажнен кислород.  
 
Поведението при тежките форми на субхордален ларингит е както при острия стенозиращ ларинготрахеобронхит.  
 
Остър стенозиращ ларинготрахеобронхит (ОСЛТБ)  
Представлява тежко заболяване с изключително висока смъртност. Наблюдава се рядко - при 10-годишно проследяване върху 2 300 деца с остър обструктивен ларингит се съобщава за 4 случая на ОСЛТБ (Ив. Тодоров).  
 
Етиология  
На първо място е грипният вирус с последваща бактериална суперинфекция (стафилококи).  
 
Патогенеза  
-   Имунодефицит - физиологичен, придобит, вроден.  
-   Съпътстващи общи заболявания.  
-   Алергия.  
 
Патоанатомия  
Налице е некротично-фибринозно-хеморагично възпаление на лигавицата на дихателните пътища от ларинкса до най-малките бронхи.  
 
Клинична картина/Диагноза  
Често започва подмолно с картина на банален ринофарингит, по-рядко като типичен грип или картина на субхордален ларингит - инспираторна диспнея, стридор, лаеща кашлица и тираж. Характерна е динамиката в развитието на заболяването като:  
- Задълбочаваща се дихателна недостатъчност, задухът е от смесен тип. Детето „гълта” въздух.  
- Интоксикация, фебрилитет, адинамия, гърчове.  
- Сърдечно-съдова недостатъчност - мек и учестен пулс, аритмичен, RR-ниско.  
- Динамични промени в белодробния паренхим - рентгенологично се установява: усилен белодробен рисунък, участъци на емфизем и ателектаза, бронхопневмотични огнища.  
 
Лечение  
Необходимо да се провежда съвместно с педиатър и реаниматор. Целта е да се преодолеят дихателната и сърдечно-съдовата недостатъчност, борба с инфекцията и интоксикацията.  
-   Подсигуряването на трайни венозни пътища е задължително.  
-   Ларинго-трахео-бронхоскопия - с диагностична и терапевтична цел, задължително под обща анестезия.  
 
Консервативно лечение  
-   Антибиотици - в максимално високи дози - Зинацеф, Роцефин, Амоксиклав - венозно.  
-   Кортикостероиди - Урбазон в дози 2-4 mg/kg т. м.  
-   Сърдечно-съдови средства.  
-   Калций глюконици и вит. „С”.  
-   Муколитици.  
-   Имуновенин - 1 ml/kg т. м.  
-   Алкализиращи средства.  
-   Инхалации.  
-   Кислород.  
 
Оперативно лечение  
Цел - подсигуряване на свободен дихателен път и лесно почистване на дихателните пътища. Изборът е между трахеостомия и интубация, като и двата метода имат своите предимства и недостатъци, с които трябва да се съобразим.  
 
Остър епиглотит (ларингитис супраглотика, супрахордалис)  
Острият епиглотит е рядко заболяване в детската възраст, по правило с бързо прогресиране на дихателната недостатъчност и с опасност от летален изход.  
 
Етиология  
Най-често се причинява от Hemophyllus influenzae тип B, по-рядко от стрептококи и стафилококи.  
 
Патоанатомия  
Дифузен възпалителен инфилтрат на целия епиглотис, който многократно се увеличава по обем и обтурира ларинкса.  
 
Клиника  
Остро начало, фебрилитет до 40ОС, гърлобол, болезнено и невъзможно преглъщане на храни и течности, дори на слюнка. Характерна поза - децата стоят седнали, с приведена напред глава, отворена уста, от която изтича слюнка. Бързо прогресира инспираторната диспнея със стридор и тираж, по правило гласът е ясен. Смъртта настъпва от асфиксия.  
 
Диагноза  
Поради по-високия стоеж на ларинкса при децата е достатъчно извършването на мезофарингоскопия. При натиск на езика с шпатула се визуализира епиглотисът - хиперемиран, инфилтриран и оточен, с вид на „извит колбас”. Извършването на индиректна ларингоскопия е внимателно, поради ларингоспазъм - готовност за трахеотомия.  
 
Лечение  
Задължителна хоспитализация.  
-   Урбазон - 3-4 mg/kgт. м.  
-   Антибиотици - срещу H. influenzae, средство на избор е ампицилина (N.B. - резистентност до и над 50%). С успех се прилагат цефалоспорини втора генерация в максимални дози.  
-   Имуновенин.  
-   Калций глюконици, витамини.  
-   Овлажнен кислород.  
 
Оперативно лечение  
При прогресиране на диспнеята, готовност за трахеотомия.  
 
Диференциална диагноза на острия обструктивен ларингит:  
-   Дифтерия.  
-   Чуждо тяло.  
-   Ретрофарингеален абсцес.  
-   Невъзпалителен оток на ларинкса.  
-   Ювенилна папиломатоза.  
-   Астматичен/спастичен бронхит.  
-   Остър трахеобронхит.  
-   Бронхопневмония.  
 
 
 
 
 
 
КНИГОПИС:
 
 
1.   Ив. Тодоров - Ръководство по УНГ болести (255-259).  
2.   Х. Ценер - Заболявания на ушите, носа и гърлото 1998 г. (378-381).  
3.   Snow James B. - Ballenger's Manual of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery 2003 г. (443-456).