Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 4 2009

Диспнея – остра и хронична

виж като PDF
Текст A
Д-р Димитър Кехайов



Терминът „диспнея” отразява субективното чувство за затруднено, не комфортно дишане. Най-често се описва като „скъсяване на дъха” и „недостигане на въздух”, както и с различни други фрази.  
Диспнеята е резултат от различни патофизиологични механизми и има широка етиология.  
Около 2/3 от пациентите с диспнея имат сърдечно-съдови или пулмонални заболявания.  
 
Диспнеята се различава от другите респираторни симптоми. Тахипнеята е бързо дишане, което може да бъде, а може и да не бъде придружено от диспнея. Ортопнеята е диспнея в легнало положение, която най-често е резултат на левостранна вентрикуларна недостатъчност и може да бъде асоциирана с диафрагмална парализа или хронично белодробно заболяване. Пароксизмалната нощна диспнея е ортопнея, която събужда пациента от сън.  
 
Трепопнеята е диспнея, която се наблюдава при обръщане на пациента на една определена страна, когато е в легнало положение, може да се дължи на унилатерална диафрагмална парализа, едностранна белодробна обструкция или след хирургична пулмоектомия. Платипнеята е диспнея в изправено положение, която може да се дължи на загуба на мускулен тонус на абдоминалната коремна стена или на дясно-ляв интракардиален шънт. Хиперпнеята е есенциална хипервентилация, която надвишава метаболитните нужди. Хиперпнеята може да е, а може и да не е асоциирана с диспнея.  
 
Остра диспнея  
   Нестабилните пациенти се представят с:  
  •    Хипотония, увреден ментален статус, хипоксия и аритмия;  
  •    Стридор (подсказва запушване на горните респираторни пътища);  
  •    Унилатерална трахеална девиация, хипотония и унилатерални белодробни звуци (подсказва тенсионен пневмоторакс);  
  •    Респираторна честота над 40 вдишвания в минута, ретракции, цианоза, ниска кислородна сатурация  
     
    Етиологията на острата диспнея е следната:  
  •    Сърдечно съдови причини:  
    o   Сърдечна недостатъчност  
    o   ИБС  
    o   Остър миокарден инфаркт  
    o   Кардиомиопатия  
    o   Валвуларна дисфункция  
    o   Левовентрикуларна хипертрофия  
    o   Асиметрична септална хипертрофия  
    o   Перикардит  
    o   Аритмия  
    o   Анемия  
  •    Пулмонални причини:  
    o   ХОББ  
    o   Белодробна астма  
    o   Белодробен тромбоемболизъм  
    o   Бронхиолит  
    o   Рестриктивно белодробно заболяване  
    o   Хередитарно белодробно заболяване  
    o   Пневмоторакс  
    o   Пневмония  
    o   Плеврален излив  
    o   Белодробен оток  
    o   ГЕРД с аспирация  
    o   Обструкция на горните дихателни пътища: епиглотит, чуждо тяло, круп, Ебщайн-Бар вирусна инфекция  
  •    Смесени кардиални или пулмонални причини:  
    o   ХОББ с пулмонална хипертония и кор пулмонале  
    o   Хроничен белодробен тромбоемболизъм  
    o   Травма  
  •    Психогенни причини:  
    o   Паник атака  
    o   Хипервентилация  
    o   Болка  
    o   Повишено общо безпокойство  
  •    Ендокринни причини:  
    o   Метаболитна ацидоза  
    o   Лекарствена свръх дозировка: аспирин, НСПВС  
  •    Причини от страна на ЦНС:  
    o   Нервно-мускулни заболявания  
    o   Болка  
     
    Анамнеза  
    Лекарят трябва независимо от трудностите да се опита да снеме щателна анамнеза. Както посочихме по-горе кардиалните или пулмоналните проблеми са най-честите причини за диспнеята.  
    Трябва да се установи: началото, продължителността и зависимостта на диспнеята от положението на тялото.  
     
    Наличието на кашлица подсказва пневмония или бронхиална астма; кашлица, комбинирана с промяна на експекторацията, подсказва екзацербация на ХОББ.  
     
    При възрастни епиглотита трябва да бъде отхвърлен още в началото на прегледа – тежко степенно сухо и зачервено гърло.  
     
    При деца диспнея комбинирана с температура подсказва наличието на пневмония, круп или бронхиолит.  
     
    Гръдната болка комбинирана с диспнея може да се дължи на коронарно или плеврално заболяване, в зависимост от вида и описанието на болката. Плевралната гръдна болка може да бъде причинена от: плеврит, перикардит,пневмония, белодробен емболизъм или пневмоторакс. Диспнея и/или тахипнея се наблюдават при 97% от пациентите с белодробен емболизъм.  
     
    Неочакваното скъсяване на дъха е сугестивно за белодробен емболизъм или пневмоторакс. Тежкия респираторен дисстрес продължаващ един или два часа подсказва конгестивно сърдечно заболяване или бронхиална астма; при респираторния дисстрес синдром трябва да де обсъдят и не респираторните причини за диспнея (анемия, ацидоза и лекарствена свръх дозировка).  
     
    Гръдната болка е универсален симптом при пневмоторакса, докато диспнеята е втори по важност симптом при този синдром. Ангиналната гръдна болка съчетана със скъсяване на дъха е сугестивна и сигнификантна за миокардна исхемия съчетана с левовентрикуларна дисфункция. Пароксизмалната диспнея или белодробния оток могат да бъдат единствената презентация при пациентите с остър миокарден инфаркт (10% вероятност).  
     
    Обсъдете спонтанен пневмоторакс при пациенти с ХОББ, кистична фиброза или имунодефицит. Спонтанния рекурент или не пневмоторакс при млади жени настъпващ по време на менструацията се нарича „катамениален пневмоторакс”. Трябва да се търсят анамнестични данни за травма, защото дори въздушните възглавници на колите могат да причинят пневмоторакс.  
     
    Комбинацията от дисфагия и диспнея подсказва ГЕРБ или аспирация. Повишеното общо безпокойство подсказва психогенни причини за диспнеята, но винаги първо трябва да се търси органична етиология. Диагнозата хипервентилационен синдром не бива да бъде поставена преди да се отхвърлят органичните причини за диспнеята.  
     
    Когато се снима анамнезата се обръща внимание на това дали пациентът е пушач или е изложен вторично на тютюнев дим, дали не приема някакви медикаменти, които имат страничен кардиопулмонален ефект като бета блокери, офталмологични капки и други. Анамнеза за диспнея, отоци по глезените или ноктурална пароксизмална диспнея подсказва сърдечна недостатъчност.  
     
    Табл. 1. сумаризира анамнестичните насоки, които могат да помогнат за поставянето на диагнозата на диспнеята.  

    Гликемично състояние

    На гладно

    ОГТТ 2 ч.

    Норма (венозни плазмени нива в mmol/l)

    <6.1 (5.6)*

    <7.8

    Нарушена гликемия на гладно (НГГ)

    6.1 (5.6)*–6.9

     

    Нарушен въглехидратен толеранс (НВТ)

     

    7.8-11.0

    Захарен диабет

    ³7.0

    ³11.1

     
     
    Физикално изследване  
    - Общ изглед и витални признаци:
    за да се определи тежестта на диспнеята внимателно трябва да се наблюдават дихателните усилия, употребата на допълнителни мускули, менталният статус и способността на пациента да говори. «Пулсус парадоксус» може да съществува при ХОББ, бронхиална астма или сърдечна тампонада. Стридора е индикативен за обструкция на горния респираторен тракт. Може да се наложи да се измери ректалната телесна температура, защото повишените дихателни усилия могат да намалят оралната температура.  
     
    - Изследване на врата: разтягането на вратните (югуларни) вени може да се дължи на «кор пулмонале» причинено от тежкостепенно ХОББ, конгестивна сърдечна недостатъчност или сърдечна тампонада. Проверява се щитовидната жлеза за увеличение, защото конгестивната сърдечна недостатъчност може да е последствие от хипо- или хипертироидизъм. Уверете се че трахеята е по срединната телесна линия (ако е изместена това е сугестивно за пнивмоторакс). Аускултирайте за стридор.  
     
    - Сърдечен и белодробен преглед: палпирайте гръдния кош за подкожен емфизем или крепитации, перкутирайте за да се установи белодробна консолидация или плеврален излив. Хиперрезонанса при перкусия подсказва пневмоторакс или булозен емфизем.  
    Съцето се аускултира, за да се установят евентуално сърдечен шум или допълнителни сърдечни тонове.  
     
    Липса на белодробни тонове се установява при пневмоторакс или плеврален излив. Хриптенето обикновено е признак на ХОББ, но може да се предизвика от белодробен оток или пулмонален емболизъм. Дребни влажни хрипчета са налични при белодробен оток или пневмония.  
     
    Бърз и ирегулярен пулс се наблюдава при аритмиите.  
    S3 галоп подсказва лево вентрикуларна дисфункция при сърдечна недостатъчност. S4 галоп подсказва левовентрикуларна дисфункция или исхемия. Широк Р2 може да се наблюдава при пациенти с пулмонална хипертония или корп пулмонале. Сърдечните шумове могат да са индикерктен признак за сърдечна недостатъчност.  
     
    - Абдоминален преглед: търсете асцит или хепатомегалия. Наличието на хепатоюгуларен рефлукс е характерен за десностранна сърдечна недостатъчност.  
    Крайници: търсят се данни за отоци и признаци за дълбока венозна тромбоза. Огледайте пръстите за наличието на барабанни пръсти или цианоза.  
     
    Табл. 2. сумаризира физикалните находки при диагностирането на диспнеята.  

    Гликемично състояние

    На гладно

    ОГТТ 2 ч.

    Норма (венозни плазмени нива в mmol/l)

    <6.1 (5.6)*

    <7.8

    Нарушена гликемия на гладно (НГГ)

    6.1 (5.6)*–6.9

     

    Нарушен въглехидратен толеранс (НВТ)

     

    7.8-11.0

    Захарен диабет

    ³7.0

    ³11.1

     
     
    Диагностичното изследване при остра диспнея е сумаризирано на Табл. 3.  

    Вероятна диагноза

    Радиография

    Оксиметрия/спирометрия

    Други тестове

    Остър астматичен пристъп, ХОББ екзацербация

    Хиперинфилтрирани бели дробове

    Намалена кислородна сатурация, намален ФЕО1

     

    Пневмония

    Инфилтрати, изливи, белодробна консолидация

    Намалена или нормална кислородна сатурация

    Често левкоцитоза до левкемоидна реакция

    Сърдечна недостатъчност

    Интестициален оток, изливи, кардиомегалия

    Намалена кислородна сатурация

    Левокамерна хипертрофия, исхемия или аритмии видени на ЕКГ, нисък хемоглобин

    Белодробен тромбоемболизъм

    Нормална или ателектаза и плеврални изливи

    Намалена кислородна сатурация

    Десен бедрен блок на ЕКГ, синусова тахикардия

    Пневмоторакс

    Колабирал бял дроб, медиастинално отместване

    Намалена кислородна сатурация

     

    Круп

    Субглотисно удебеляване видяно на компютърна томография

    Намалена или нормална кислородна сатурация

     

    Епиглотит

    Увеличен епиглотис

    Намалена или нормална кислородна сатурация

    Левкоцитоза

    Аспирация на чуждо тяло

    Визуализация на чуждоо тяло, хипервентилация

    Намалена или нормална кислородна сатурация

    Левкоцитоза

    Бронхиолит

    Хиперинфилтрация, ателектази

    Намалена или нормална кислородна сатурация

    Нормални левкоцити, бронхиален смив, съдържащ респираторен синцитиален вирус

     
     
    Спирометрия  
    Спирометричните резултати зависят от усилията на пациента, ако пациентът не може да направи максимално усилие тестът е от ограничено значение. Спирометрията позволява да се отграничи обструктивно от рестриктивно белодробно заболяване.  
    ХОББ и бронхиалната астма са най-честите причини за обструктивно белодробно заболяване.  
    Данни за рестрикция могат да се получат при екстрапулмонални заболявания като наднормено тегло, скелетни аномалии (кифоза или сколиоза), при плеврални изливи и при нервномускулни заболявания като мултиплена склероза или мускулна дистрофия. Голям брой системни заболявания като: ревматоиден артрит, системен лупус еритематодес и саркоидоза могат да причият интестициално белодробно заболяване, което дава рестриктивна спирометрия. Другите етиологични причини за интестициално белодробно заболяване са фермерския бял дроб и други пневмокониози, а също така белодробните малигнености (първични или вторични). Белодробната фиброза може да е резултат от приема на различни медикаменти (кордарон, виагра и други).  
     
    Ехокардиография  
    Тя може да установи валвуларни аномалии и да е от диагностична помощ при установяване на сърдечен шум в контекста на диспнеята.  
    Установява се също: размера на камерите, камерна хипертрофия и вентрикуларната фракция на изтласкване. Радионуклеидната вентрикулаграфия също се ползва за установяване фракцията на изтласкване.  
     
    Хронична диспнея  
    Като такава се дефинира диспнеята с продължителност над 1 месец.  
    При около 2/3 от пациентите с хронична диспнея се касае за кардиопулмонално заболяване. Установяването на акуратна деагноза е много важно, защото лечението е различно, в зависимост от етиологията на бронхиалната астма, ХОББ, пневмонията, сърдечната исхемия, сърдечната недостатъчност, пневмосклерозата и психогенните причини се пада 85% от етиологията.  
    Етиологията на хроничната диспнея е подобна на тази при острата, но с някои разлики:  
  •    Кардиални причини:  
    o   Сърдечна недостатъчност  
    o   ИБС  
    o   Сърдечни аритмии  
    o   Перикардилно заболяване  
    o   Валвуларно сърдечно заболяване  
  •    Белодробни причини:  
    o   ХОББ  
    o   Бронхиална астма  
    o   Пневмосклероза  
    o   Плеврални изливи  
    o   Малигнитет (първичен или метастатичен)  
    o   Бронхиектазии  
    o   Пулмонална хипертония  
  •    Некардиални и непулмонални причини (по рядко):  
    o   Тромбофилия  
    o   Психогенни причини  
    o   Наднормено тегло  
    o   Тежка анемия  
    o   ГЕРД  
    o   Метаболитни състояния (ацидоза, уремия)  
    o   Чернодробна цироза  
    o   Тиреоидно заболяване  
    o   Невромускулно заболяване (миастения гравис, амиотрофична латерална склероза)  
    o   Деформитет на гръдната стена (кифоза, кифосколиоза)  
    o   Обструкция на горния респираторен тракт (тумори, ларингеално заболяване, трахеална стеноза)  
    Анамнестичните и физикални находки при хроничната диспнея са аналогчни на тези при острата.  
    При около половината от пациентите диагнозата може да се постави още при снимането на анамнезата.  
    Изследванията при хронична диспнея могат да бъдат сумаризирани на три нива:  
  •    Първо ниво:  
    o   ПКК  
    o   Метаболитен профил  
    o   Обзорна графия на бял дроб и сърце  
    o   ЕКГ  
    o   Спирометрия  
    o   Пулсова оксиметрия  
  •    Второ ниво:  
    o   Ехокардиограма  
    o   Натриуретичен пептид  
    o   Белодробни функционални тестове  
    o   Артериални кръвни газове  
    o   Компютърна томография  
    o   Холтер ЕКГ  
    o   Радионуклеидни изследвания  
    o   V/Q скан  
  •    Трето ниво:  
    o   Сърдечна катетеризация  
    o   Кардиопулмонален тест с натоварване  
    o   Бронхоскопия  
    o   Езофагиално рН  
    o   Белодробна биопсия