Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 4 2009

Остеопороза

виж като PDF
Текст A
Д-р Екатерина Райкова



Определение на остеопорозата  
През 1994 г. СЗО определи остеопорозата като “Прогресивно системно заболяване на костния скелет, което се характеризира с понижена маса и влошена микроархитектоника на костта, водещи до повишена чупливост на костите и повишен риск от фрактури”. Това определение съдържа три компонента от голяма важност: количествен (касаещ костната маса), качествен (касаещ строежа на костта) и клиничен (фокусиран върху остеопорозните фрактури). През 2001 г. NIH (National Institute of Health) модифицира определението и дефинира остеопорозата като ”Скелетно заболяване с нарушена костна здравина, предразполагаща индивидите към повишен риск от счупвания; костната здравина включва две основни характеристики: костна плътност и качество на костта”.  
 
T и Z score - количественият компонент е залегнал в предложеното от СЗО и Международната остеопорозна фондация (IOF) диагностично определение на остеопорозата, съобразно данните от измерването на костната маса или плътност. Здравите лица имат костна минерална плътност (КМП) или кoстно минерално съдържание (КМС) в рамките на плюс-минус 1 стандартно отклонение (SD) от съответната средна стойност за млада здрава популация. Остеопенията се характеризира с намалената КМП със стойности от -1 до -2.5 SD, а остеопорозата – със стойности под -2.5 SD.  
Величината, която показва с колко КМП на дадено лице се отличава от референтната стойност, се обозначава с понятието score (скор). В практиката са въведени два вида скорове - T и Z скор. Първият отразява сравнението с млада здрава популация, т.е. с пиковата костна маса, а вторият – с костната маса на връстниците.  
 
T и Z скоровете се изчисляват автоматично от всички предлагани остеодензитометри въз основа на измерените величини и вложените в тях референтни база данни. Т–скорът показва сравнението на КМП на лицето с млада здрава популация. Ето защо обичайно той е отрицателна величина и намалява по стойност с напредване на възрастта. Т–скорът лежи в основата на дензитометричното определение на остеопорозата.  
 
Z-скорът има две основни приложения:  
1. При менопаузални жени и мъже над 50 г. възраст стойности на Z-скора < -2.0 означават, че е налице значима разлика с референтната популация на същата възраст и се налага търсене на причина за понижената КМП (изключване на вторична остеопороза).  
2. При пременопаузални жени и мъже под 50 годишна възраст, както и при деца, Z-скорът е основната диагностична величина. Тук не се прилага системата за Т-скорвете. Ако Z-скорът е по-малък от 2.0 се диагностицира “понижена КМП за възрастта”.  
 
Епидемиология  
Остеопорозата е “тихата епидемия на века” и е голяма заплаха за целия свят. Около 13-18% от жените и 3-6% от мъжете над 50-годишна възраст имат остеопороза. Други 37-50% от жените и 28-47% от мъжете над 50 г. имат някаква степен на остеопения, където редукцията на костната маса не е толкова тежка, както при остеопорозата.  
 
Основната здравна последица от остеопорозата е високият риск от фрактури. Всяка трета жена и всеки осми мъж над 50-годишна възраст могат да очакват в хода на живота си остеопорозна фрактура. Най-тежки са фрактурите на бедрената кост, а най-чести - на прешлените, като и при двете има висока смъртност или засегнатият остава трайно инвалидизиран, което се отразява върху качеството на живот на страдащия, на неговото семейство и на обществото. В Европейския съюз през 2003 г. остеопорозата е струвала 4.8 млрд. долара, изразена в болнични разходи. Броят на бедрените фрактури, причинени от остепороза, се очаква да се удвоят в следващите 50 години. Въпреки че се среща по-често при жените, остеопорозата представлява сериозен здравен проблем и при мъжете. Над 20% от симптоматичните прешленни фрактури и 30% от фрактурите на бедрената шийка се срещат при мъжете. В 50-60% от мъжете остеопорозата се дължи на предхождаща болест или на дискретни или клинично изявени отклонения от нормалните физиологични параметри.  
 
 
Патогенеза на остеопорозата  
Ремоделирането на костта с цел поддържане на оптимална издръжливост се състои от 4 цикъла: покой, резорбция, възстановяване и образуване. Всеки ремоделиращ цикъл продължава няколко месеца. През фазата на покой стволовите клетки от костния мозък се привличат от костната повърхност и се диференцират като остеокласти. През фазата на резорбция остеокластите отстраняват костта, използвайки кисело рН за разграждане на минералите и протеолитични ензими за смилане на костните протеини. През фазата на възстановяване остеокластите прекратяват разграждането на костта и върху костната повърхност се привличат мезенхимни стволови клетки, които се превръщат в остеобласти. През фазата на образуване остеобластите формират нова кост чрез отлагане на протеинов матрикс (остеоид), който се минерализира впоследствие. 90% от остеоида е съставен от колаген тип 1. Матриксът отговаря за тензионното натоварване, а минерализацията - за компресионното.  
 
Цитокините (интерлевкини 1, 3, 6 и 11) и растежните фактори модулират остеобластната и остеокластната функция. Костта може да бъде разделена на 2 основни типа: кортикална и трабекуларна. Кортикалната кост формира външния слой на всички кости и е 75% от цялата костна маса. Трабекуларната кост е концентрирана в телата на прешлените и таза, в края на дългите кости; тя е спонгиозна мрежа от гредички, формираща вътрешната опора на костта. Тя е едва 25% от костната маса, но заема по-голяма повърхност поради своята спонгиозна структура. В нея се осъществява по-усилен метаболизъм в сравнение с кортикалната кост.  
 
Костната резорбция и формирането са два взаимно балансиращи се процеса при млади хора с нормално хранене, физическо натоварване и нормален пубертет. Пикът на костната маса е около 30-годишна възраст, след което тя намалява с 0.4% годишно. Тази загуба нараства на 2% кортикална и 5% трабекуларна кост годишно през първите 5-8 години след менопаузата, като при някои жени (т.нар. fast bone losers) може да достигне до 15%. Остеопорозата в началните постменопаузални години се дължи на повишена костна резорбция, а в по-късните постменопаузални години на подтисната остеобластна активност.  
 
Фактори, влияещи върху костната маса  
Конституционални особености и расова принадлежност
- много изследвания показват, че жените от бялата раса са в по-неблагоприятно положение в сравнение с азиатките и жените от черната раса. Ръстът, композицията на тялото и индивидуалният за всяка жена костен метаболизъм оказват своето значение. Особено място в последните изследвания заема фамилната обремененост за остеопороза.  
 
Хормони - естрадиол, тестостерон, прогестерон, кортизол, паращитовиден хормон, растежен хормон и инсулин са хормоните, влияещи върху костната маса. Ефектът на естрадиола е дозо- и времезависим и заема особено място в костния метаболизъм. Естрогенният дефицит като цяло е един от основните фактори за развитие на остеопорозата. Той е свързан с различни физиологични и болестни състояния - кърмене, менопауза, билатерална оофоректомия, хипогонадотропен хипогонадизъм, стрес- и гладиндуцирана аменорея, пролактиноми. Механизмите, чрез които естрадиолът регулира костната маса са неизвестни.  
 
Поведенчески фактори - начинът на живот и различните вредни навици като тютюнопушене, алкохол, кофеин също намаляват костната маса. Ежедневният прием на калций в различните фази от развитието на човека е важен модулатор за изграждане на костната маса. Витамин Д и метаболитите му спомагат за усвояването на калций. Високопротеиновата диета и/или такава, богата на фосфори повишава рязко екскрецията на калций.  
 
Медикаменти - системният прием на някои медикаменти повлияват метаболизма на костите. Глюкокортикоидите във високи дози намаляват костната плътност с 10% през първата година, подтискайки директно костното образуване и повишавайки костната резорбция. Хипертиреоидизмът е свързан с развитие на остеопороза, като ефектът му персистира дълги години след успешно лечение. Перманентна хепаринова терапия се асоциира с костна загуба.  
 
Заболявания - някои метаболитни костни заболявания предизвикват костна загуба. Те се отдиференцират въз основа на лабораторните изследвания на калций, фосфор и алкална фосфатаза.  
 

Костно заболяване

Серумен калций

Серумен фосфор

Алкална фосфатаза

Остеопороза

Нормален

Нормален

Нормална

Остеомалация

Нисък

Нисък

Повишен

Хиперпаратиреоидизъм

Повишен

Нисък

Повишен

ХБН

Нисък

Повишен

Повишен

Пейджет

Нормален

Нормален

Силно повишен

 
 
 
В заключение ще кажем, че остеопорозата може да е следствие и от различни ендокринни, хематогенни, гастроинтестинални и колагенозни заболявания. Нея означаваме като вторична остеопороза и лечението й се свързва с терапията на основното заболяване.  
 
Класификация  
 
1.   Първична остеопороза:
 
- Постменопаузална или тип 1 - типична за жените между 45 и 65 години. Дължи се основно на хипоестрогенемия.  
- Сенилна или тип 2 – при жени над 70-75 години. Предопределена е от процесите на стареене, намален прием на калций, витамин D с храната, на намалена чревна абсорбция, намалено образуване и метаболизиране.  
- Идиопатична ювенилна - при лица във фертилна възраст (под 40-45 години).  
2. Вторична остеопороза:  
- Свързана с определени заболявания: ХБН, тиреотоксикоза, хипертиреоидизъм, инсулинозависим диабет, хронична чернодробна недостатъчност, малабсорбця, бъбречна хиперкалциурия и др.  
- При прием на медикаменти - глюкокортикоиди, антиконвулсанти, щитовидни хормони и други.  
 
Рискови фактори за остеопороза  
Делят се на две групи - големи (съществени) и малки.  
 
1. Големи рискови фактори:  
- Възраст над 65 г.  
- Вертебрална компресионна фрактура.  
- Фрактура след 40-годишна възраст.  
- Семейна анамнеза за остеопоротична фрактура (особено фракутра на бедро при майката).  
- Системно глюкокортикоидно лечение с продълителност над 3 месеца.  
- Синдром на малабсорбция.  
- Първичен хиперпаратиреоидизъм.  
- Склонност към падане.  
- Остеопения, видима на рентгенография.  
- Хипогонадизъм.  
- Ранна менопауза.  
 
2. Малки рискови фактори:  
- Ревматоиден артрит.  
- Анамнеза за клинично проявен хипертиреоидизъм.  
- Продължително противогърчово лечение.  
- Снижен прием на калций с храната.  
- Тютюнопушене.  
- Прекомерна употреба на алкохол.  
- Прекомерна употреба на кофеин.  
- Тегло под 57 kg.  
- Загуба на тегло над 10% от теглото на възраст 25 години.  
- Продължително лечение с хепарин.  
 
Измерването на костна плътност се препоръчва при тези пациенти, които имат поне един голям и два малки рискови фактори.  
 
 
Симптомите на остеопорозата  
 
В ранните стадии костна загуба обикновено няма външна изява и изразени симптоми. С напредването на процеса, могат да се появят следните признаци и оплаквания:  
- Болки в гърба.  
- Загуба на височина.  
- Приведена поза.  
- Счупвания на прешлени.  
- Счупване на китки.  
- Счупване на шийката на бедрената кост.  
- Счупване на други кости.  
 
Диагноза  
 
Диагнозата на остеопорозата се поставя посредством измерване на костната плътност чрез двойно рентгенова абсорбция (ДХА) и чрез двойно фотонна абсорбциометрия. Костната маса се оценява по настоящата измерена костна плътност отнесена към пиковата костна плътност в млада възраст - Т-скор и Z-скор.  
 
Биохимичните маркери дават представа за моментния костен метаболизъм. Те не служат за диагноза на остеопорозата, но са отличен показател за проследяване ефекта от лечението между две измервания на костната плътност. Маркери за костното изграждане са костна алкална фосфатаза, остеокалцин, серумни проколаген тип-1 пептиди. Маркерите за костна резорбция са хидроксипролин, деоксипиридинолин и N-телопептид колаген в урината. Според научната група на СЗО диагностицирането на остеопорозата се основава на измерването на КМП. Класификацията на СЗО според стойностите на КМП е разработена за постменопаузални жени от бялата раса и важи само за двойно-енергийна рентгенова абсорбциометрия (DXA) на лумбални прешлени и проксимален фемур. Измерването на костната маса се основава на рентгенов, радиоизотопен или друг одобрен метод, който идентифицира костната маса, открива костната загуба или дава данни за качеството на костта в показани за това изследване индивиди. У нас са достъпни следните техники:  
- DXA - измерват се поясни прешлени в предно-задна проекция, проксимален фемур, предмишница, цяло тяло.  
- Периферна двойно-енергийна рентгенова абсорбциометрия (pDXA) - измерва се предмишница.  
- Периферна едно-енергийна рентгенова абсорбциометрия (SXA) - измерва се предмишница.  
- Количествен ултразвук (QUS) - измерва се петна кост, предмишница, тибия.  
- Количествена компютърна томография (QCT) - прешленни тела.  
- Конвенционални рентгенови изследвания - те са подходящи за откриване на вече налични прешленни фрактури.  
 
Полуколичественото визуално степенуване на вертебралните фрактури по H. K. Genant се разделя по вид (клиновидна, биконкавна, компресионна) и по степен {лека (20-25%), средна (25-40%) и тежка (40%)} според процентната загуба от височината на прешлена.  
 
Оценка на КМП от обикновени рентгенови снимки не е възможна и не може да се провежда лечение единствено по конвенционалните рентгенограми. Когато на обикновените рентгенови снимки се вижда “тежка остеопения” е уместно назначаване на DXA.  
 
Медицински показания за измерване на КМП (остеодензитометрия)  
- Всички жени над 65-годишна възраст, независимо от рисковите фактори.  
- Всички постменопаузални жени под 65-гадишна възраст, които имат поне един рисков фактор за остеопороза, различен от естествена менопауза.  
- Мъже над 70-годишна възраст.  
- Всички възрастни, които са получили счупвания при минимална травма.  
- Всички лица със заболявания, причиняващи остеопороза.  
- Всички лица, приемащи медикаменти, причиняващи вторична остеопороза или повишена костна загуба.  
- Всички жени, които провеждат фармакологично лечение с цел мониториране на терапевтичния ефект.  
- Нелекувани лица, при които установяването на повишена костна загуба би улеснило вземането на решение за започване на лечение.  
 
Аксиалната DXA се препоръчва за измерване на прешленни тела в предно-задна проекция и проксимален фемур при всички пациенти. Периферна остеодензитометрия се прилага на проксималното място на предмишнцата, т.нар. 1/3 proximal site. Противопоказания за извършване на рентгенова остеодензитометрия са налице тогава, когато изследването е технически невъзможно (например при невъзможност при лежане по гръб от страна на пациента) или би могло да увреди здравето на пациента (например поради вредата от йонизиращото лъчение при съмнение за бременност). Количественият ултразвук може да се използва като скринигова методика, предхождаща DXA.  
 
Лечение  
 
Лечението на остеопорозата цели намаляване честотата на нови фрактури, намаляване на свързаната с фрактурите болестност и повлияване на рисковите фактори - основно КМП и паданията.  
 
Нефармакологични грижи за профилактика и лечение:  
- Адекватен прием на калций и вит D с храната или под формата на добавки. Нуждата от калций е различна през различните възрастови периоди, а така също зависи от състоянието - бременност, кърмене и др.  
- Физическата активност също има благоприятен ефект върху структурата на костите и тяхната сила, както и върху мускулната сила и координацията.  
 
Медикаментозно лечение – включва следните групи медикаменти:  
1. Антирезорбтивни антиостеопорозни средства:  
- Бифосфонати: потискат костната резорбция чрез влиянието си върху остеокластите. Задължително условие при лечение с бифосфонати е приемът на вит D (при всички жени) и калциеви препарати (при жени след 60-65-годишна възраст). Първият утвърден в света и у нас препарат е Alendronate в дневна доза 10 mg и седмична -70 mg. Проучванията сочат, че Alendronate намалява честотатата на фрактурите на прешлени, бедро и китка с около 50%. Ефикасен е при постменопаузалната и кортикостероидиндуцираната остеопороза - при мъже и при жени.  
- Risedronate - у нас познат препарат е risedronat sodium tablets. Доказана протекция на вертебрални и невертебрални фрактури от 6-ти месец, отлична гастроинтестинална поносимост. Седмична доза 35 mg.  
- Ibandronate – 150 mg таблетна форма или 3 mg/3 ml венозна форма, прилагани веднъж на 3 месеца. Подходящ при постменопаузални жени.  
- Zolendronate 5 mg - проучванията показват значимо повишение на костната плътност както на лумбалните прешлени, така и на бедрената кост и мощна превенция на фрактурите. Прилага се веднъж годишно като венозна инфузия.  
2. Селективни естроген-рецепторни модулатори  
- Raloxifene 60 mg дневна доза.  
3. Калцитонин  
- Назален сьомга - калцитонин (Miacalcic) 200 IU дневна доза като назален шпрей, с много добър ефект върху остепоротичната спинална болка.  
4. Кост-изграждащи медикаменти:  
- Стронциеви соли - стронциевият ренелат (Osseor) е средство, което едновремнно намалява костната резорбция и повишава костното новообразуване. Osseor има директно действие върху остеобластите. Предпазва от вертебрални фрактури, независимо от наличието на предходни такива и от бедрени фрактури в дългосрочен асект.  
- Човешки рекомбинантен паратиреоиден хормон - обещаващо бъдещо средство за лечение на остеопорозата при определен контингент пациенти.  
 
 
КНИГОПИС:  
 
1. Боянов, М., В. Христов - Честота на остеопорозата и остеопенията на прешленни тела и бедрена шийка при постменопаузални българки. Ревматология, 2004 , 12(2-3).  
2. Johnll, O., J. A. Kanis. Epidemiology of osteoporotic fractures. Osteoporos. Int., 2005, 16supl.1, S3-S7.  
3. De Laet, C., J. Kanis, A. Oden et al. Bodi mass index as a predictor of fracture risk; a meta-analysis. Osteoporos. Int. 2005, 16, 1330-1338.  
4. Петкова, М., П. Дукова-Пенева, М. Боянов. Биохимични маркери на костен обмен при пациенти с тип-1 захарен диабет. Ендокринология, 2001, 6(1),30-35.  
5. БДЕ. Правила за добра клинчна практика по остеопороза. София, 2005.  
6. Боянов, М., Н. Темелкова, П. Попиванов. Диагностична стойност на ултразвуковия скрининг за остеопороза при постменопаузални жени. Акушерство и гинекология, 2002, 41(4), 17-22.