Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 4 2009

PNEUMO® 23 – в ерата на конюгатните ваксини

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Атанас Мангъров



Пневмококовата полизахаридна ваксина е лицензирана през 1970 г. като пречистен препарат от 14 различни серотипа пневмококов капсулен полизахарид. През 1983 г. тази версия е заменена от ваксината, съдържаща 23 от общо известните 91 пневмококови серотипа, която се използува и в момента. В една доза (0.5 ml) се съдържат по 25 mcg пречистен капсулен полизахарид от всеки един от 23-те серотипа на S. pneumoniae (1, 2, 3, 4, 5, 6B,7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F, 33F), които като цяло са причина за над 90% от тежките пневмококови заболявания в развитите страни[17]. Приблизително 90% от случаите на пневмококов сепсис и менингит се причиняват от тези 23 серотипа. Сред тях са и 6 от най-често резистентните към един и повече антибиотици серотипове[16]. Намиращите се в продажба версии на тази ваксина Pneumo 23 (Sanofi Pasteur) – регистрирана и у нас, както и Pneumovax (MSD) - в други страни, са почти идентични.  
 
Епидемиология  
Инфекциите, причинени от пневмококи са водеща причина за заболеваемост и смъртност в световен мащаб. Инвазивните пневмококови заболявания включват пневмония, менингит и сепсис, а сред най-честите неинвазивни форми на пневмококовата болест са остро възпаление на средното ухо, синузит и бронхит. В сравнение с инвазивните, неинвазивните форми на пневмококовата болест протичат по-леко, но са значително по-чести. Така например в доимунизационната ера в САЩ ежегодно над 7 млн. случая на otitis media са причинявани от пневмококи. Въпреки че се засягат всички възрастови групи, най-висока честота на пневмококовите инфекции се наблюдава при децата в кърмаческа и ранна детска възраст и възрастните над 65 години. В допълнение, имунокомпрометираните лица, както и тези, страдащи от различни хронични заболявания са изложени на повишен риск. Независимо от значението на пневмококовите заболявания, все още информацията за тяхната честота е сравнително оскъдна, особено от развиващите се страни. Това отчасти се дължи на трудно решимия проблем за получаване на етиологична диагноза при случаите на пневмония. В Европа и САЩ пневмококовата пневмония е най-честата придобита в обществото пневмония, която засяга приблизително 100/100 000 възрастни годишно. Съответните стойности за случаите на сепсис и менингит са съответно 15-20/100 000 и 1-2/100 000. Рискът от една или повече от тези форми на болестта е много по-висок при деца в кърмаческа и ранна възраст и възрастни над 65 г. Честотата на пневмококовата бактериемия достига 1% (940/100 000) сред болните със СПИН. Дори и в развитите страни инвазивните форми на пневмококовата болест са свързани с висок леталитет; за възрастни с пневмококова пневмония леталитетът е средно 10-20%, като във високорисковите групи може да надхвърли и 50%; при децата с пневмококов менингит леталитетът е 10-30%[4,7,12,13,14]. Това се дължи на необратимите и независещи от антибактериалната терапия увреждания, причинявани от пневмококите през първите 5 дни от началото на заболяването[1].  
 
Ефективност, имуногенност и безопасност  
При здрави млади хора единична доза от пневмококова полизахаридна ваксина (ППЗ) стимулира имунен отговор към всеки един от съставните капсулни полизахариди. Изработваният имунитет е типово специфичен. Ефективността, измерена като серотип-специфична защита от инвазивна пневмококова болест може да надхвърли 80%. При клинични изследвания, включващи над 1 000 доброволци, серумните антитела срещу капсулните полизахариди започват да се увеличават 10-15 дни след имунизация с Pneumo 23 - при над 80% от тях след еднократна интрамускулна апликация се установява поне двукратно увеличение на стойностите на антителата, вкл. IgM и IgG[9]. Ваксината е била високоефективна за намаляване на честотата на пневмококовите заболявания сред миньори в Южна Африка и сред новобранци в армията[6,23]. В едно клинично проучване, проведено в Гамбия, 150 жени в третия триместър на бременността са получавали Pneumo 23 или контролна ваксина. При ваксинираните жени не са наблюдавани никакви странични реакции, с изключение на болка на мястото на убождането. Честотата на мъртворажданията в групата с Pneumo 23 (едно) и в контролната група (три) са били по-малко от очакваните в общността, вероятно поради по-добрите медицински грижи[15]. При друго клинично проучване, проведено в Папуа- Нова Гвинея 238 жени са получили Pneumo 23 по време на 28-38-ма гестационна седмица. Контролна група от 202 жени не са имунизирани. Не са установени различия в честотата на мъртворажданията в двете групи, както и различия в леталитета в кърмаческата и ранната детска възраст при децата на имунизирани и неимунизирани майки[11].  
 
При популации, изложени на висок риск от пневмококови заболявания, като лица над 65-годишна възраст и такива от рисковите групи е установено, че ваксината е ефективна срещу пневмококова бактериемия, но не и срещу несвързана с бактериемия пневмококова пневмония[3,9,18]. Едно проучване от 2003 г. сред възрастни индианци от племето навахо, считани за високорискова група, не показва достатъчна ефективност срещу инвазивна пневмококова болест[2]. Като цяло изследвания при пациенти, на които са вземани проби от стерилни при нормални условия телесни течности са показали ефективност в рамките на 50-80% при възрастни над 65 г., както и при специфични рискови групи като болни от захарен диабет, такива с анатомична или функционална аспления, застойна сърдечна недостатъчност или хронични белодробни заболявания[8]. Имунният отговор и клиничната защита са в същите рамки и при определени групи изложени на особено голям риск от пневмококова болест. Такива са болните с бъбречна недостатъчност, със сърповидно-клетъчна анемия или нарушен имунитет, вкл. такива с HIV инфекция[9,22].  
 
Безопасността и ефективността на пневмококовите полизахаридни ваксини при деца под 2-годишна възраст не е изследвана. Като цяло имунната система в тази възраст реагира слабо на полизахаридни ваксини, поради незрялост на клетъчния имунитет. Имунният отговор е незадоволителен, поради което не са подходящи за прилагане при тях [5,12].  
 
Продължителността на създавания от пневмококовите полизахаридни ваксини имунитет не е точно известна, но като цяло нивата на типово специфичните антитела намаляват след 5 до 10 години, като при някои групи това става по-бързо отколкото при други[16]. Полизахаридните ваксини не предизвикват имунологична памет, тъй като изработването на антитела става без участие на Т- клетъчни механизми.  
 
Индикации и приложение  
Pneumo 23 (PPV) e показана за приложение при деца над двегодишна възраст и възрастни за предпазване от инвазивни форми на пневмококова инфекция, причинени от включените във ваксината серотипове пневмококи. Ваксината е особено подходяща за лица над 65-годишна възраст, независимо от имунния им статус, особено такива живеещи в социални заведения.  
Пневмококовата полизахаридна ваксина се препоръчва и за лица над 2-годишна възраст, които са с висок риск за инвазивна пневмококова болест, а именно:  
- Лица с анатомична или фунционална аспления, лица с хронични белодробни заболявания.  
- Лица с хронични чернодробни и бъбречни заболявания.  
- Лица с ликворея.  
- Лица със захарен диабет.  
- Лица с HIV или други състояния, свързани с имуносупресия - онкохематологични заболявания (болест на Ходжкин, лимфоми, мултиплен миелом, левкемии) или имуносупресирани поради органна трансплантация.  
- Пациенти с поставени или с предстоящо поставяне на кохлеарни имплантанти.  
- Пушачи.  
 
Където е възможно, ваксината трябва да се прилага поне 10-14 дни преди спленектомията или началото на химиотерапията или колкото е възможно по-рано в хода на HIV инфекция. Ваксинация по време на химиотерапия или лъчетерапия трябва да се избягва[19,20,21].  
 
Деца на 2-5-годишна възраст, които са имунизирани с пневмококова конюгатна ваксина могат да получат пневмококова полизахаридна ваксина както като бустерна доза, така и за разширяване на серотипния спектър. Анамнеза за прекарана или потвърдена пневмококова инфекция не е противопоказание за имунизация с Pneumo 23 и трябва да се разглежда съобразно принадлежността към горепосочените рискови групи.  
 
Пневмококовата полизахаридна ваксина не предпазва и не е подходяща за предпазване от неинвазивни пневмококови заболявания - рекурентни инфекции на горните дихателни пътища, отит на средното ухо и синузит[16].  
 
Децата, прекарали инвазивна форма на пневмококова болест ,могат и трябва да получат всички препоръчвани дози пневмококова ваксина (конюгатна или неконюгатна) според възрастта и състоянието си.  
 
Заключение  
В момента въпреки широкото навлизане на конюгатните ваксини, полизахаридните (Pneumo 23) все още имат място под слънцето. Тe предпазват от инвазивни пневмококови заболявания, причинявани от включените в тях широк спектър от серотипове пневмококи. Рандомизирани контролирани клинични проучвания са показали, че полизахаридните пневмококови ваксини са отлично средство при млади хора за предпазване от пневмококов сепсис и пневмококова пневмония и са с много добър ефект при възрастни над 65 г. Ваксинацията в тази възраст е изключително икономически изгодна и поради ниската цена на ваксините. Тези факти са в основата на разширяването на имунизационните програми в много развити страни. Пневмококовите полизахаридни ваксини не предизвикват имунологична памет и осигуряваната от тях защита спада след 3-5 години[16], което налага необходимост от реваксинация.  
 

 
КНИГОПИС: 

1.   Austrian, R: Random gleanings from a life with the pneumococcus, J. Infect. Dis. 131: 474-484, 1975.  
2.   Benin AL, O’Brien K. L., Watt JP, et al. Effectiveness of the 23-valent polysaccharide vaccine against pneumococcal disease in Navajo adults. J Infect Dis. 2003; 188:81–89.  
3.   Butler JC, Breiman RF, Campbell JF, et al. Pneumococcal polysaccharide vaccine efficacy; an evaluation of current recommendations. JAMA. 1993;270:1826–1831  
4.   Bryanton V, et al, editors. Respiratory disease in Canada. Ottawa: Health Canada; 2001.  
5.   Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Preventing pneumococcal disease among infants and young children: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2000;49(RR-9):27.  
6.   Fedson D, et al. Pneumococcal vaccine. In: Plotkin SA, Orenstein WA, editors. Vaccines. 4th ed. Philadelphia, W. B. Saunders Company. 1999: 553-607.  
7.   Greenberg D, et al. Emergence of penicillin-nonsusceptible Streptococcus pneumoniae invasive clones in Canada. J Clin Microbiol 2002; 40(1):68-74.  
8.   Gaillat, J.; Zmirou, D.; Mallaret, M. R.: Essai clinique du vaccin antipneuomococcique chez des personnes agees vivant en institution, Rev. Epidemiol. Sante Publique. 33: 437-44, 1985.  
9.   Jackson LA, Neuzil KM, Yu O, et al. Effectiveness of pneumococcal polysaccharide vaccine in older adults. N Engl J Med. 2003;348:1747–1755.  
10.   King JC, Vink PE, Farley JJ, et al. Comparison of the safety and immunogenicity of a pneumococcal conjugate with a licensed polysaccharide vaccine in human immunodeficiency virus and non-human immunodeficiency virus-infected children. Pediatric Infectious Diseases Journal, 1996, 15:192–196.  
11.   Lehmann D, et al. Maternal immunization with pneumococcal polysaccharide vaccine in the highlands of Papua New Guinea. Vaccine 2002;20:1837-45  
12.   National Advisory Committee on Immunization (NACI). Statement on recommended use of pneumococcal conjugate vaccine. CCDR 2002;28(ACS-2):1-32.  
13.   National Advisory Committee on Immunization (NACI). Preventing pneumococcal disease: a Canadian consensus conference. CCDR 1999;25:4  
14.   National Advisory Committee on Immunization: Canadian Immunization Guide, 6th ed. Her Majesty the Queen in Right of Canada, represented by the Minister of Public Works and Government Services Canada, 14-8,21-32,177-84 2002.  
15.   O'Dempsey TJ, et al. Immunization with a pneumococcal capsular polysaccharide vaccine during pregnancy. Vaccine 1996; 14(10): 963-70l.  
16.   Recommendation of the Advisory Committee on Immunization Practices — Prevention of Pneumococcal Disease, Morbidity and Mortality Weekly Report. 46(RR-8): 1-25, April 4, 1997  
17.   Robbins, J.B.; Lee, C.J.; Schiffman, G.; Austrian, R.; Henrichsen, J.; Mäkelä, P.H.; Broome, C.V.; Facklam, R.R.; Tiesjema,R.H.; Rastogi, S.C.: Considerations for formulating the second-generation pneumococcal capsular polysaccharide vaccine with emphasis on the cross-reactive types within groups, J. Infect. Dis. 148: 1136-1159, 1983.  
18.   Shapiro ED, Berg AT, Austrian R, et al. The protective efficacy of polyvalent pneumococcal polysaccharide vaccine. N Engl J Med. 1991;325:1453–1460.  
19.   Shildt, R. A.; Boyd, J. F.; McCracken, G. S.; Schiffman, G.; Giolma, J. P.: Antibody response to pneumococcal vaccine in patients with solid tumors and lymphomas, Med. Ped. Oncol. 11: 305-309, 1983.  
20.   Siber, G. R.; Weitzman, S. A.; Aisenberg, A. C.: Antibody response of patients with Hodgkin’s disease to protein and polysaccharide antigens, Rev. Infect. Dis. (Suppl): S144-S159, March-April 1981.  
21.   Siber, G. R.; Gorham, C.; Martin, P.; Corkery, J. C.; Schiffman, G.: Antibody response to pretreatment immunization and posttreatment boosting with bacterial polysaccharide vaccines in patients with Hodgkin’s disease, Ann. Intern. Med. 104: 467- 475, 1986.  
22.   Simberkoff, M. S.; Cross, A. P.; Al-Ibrahim, M.: Efficacy of pneumococcal vaccine in high risk patients: results of a Veterans Administration cooperative study, N. Engl. J. Med. 315: 1318-27, 1986.  
23.   Smit, P.; Oberholzer, D.; Hayden-Smith, S.; Koornhof, H. J.; Hilleman, M. R.: Protective efficacy of pneumococcal polysaccharide vaccines, J. A. M. A. 238: 2613-2616, 1977.