Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 4 2009

СПЕЦИАЛЕН ГОСТ

виж като PDF
Текст A
Проф. д-р Рашо Рашков



„…Важно за ревматологията е да се отбележи, че ако в рода има ревматично заболяванеу се предава предразположениетоу но дали ще се отключи това заболяване зависи от много неща…”  
 
 
 
Проф. д-р Рашо Рашков е роден през 1954 г. Завършва медицина в МУ – гр. София през 1979 г. От 1982 г. е асистент в Клиниката по ревматология – гр. София. Защитава докторска дисертация през 1989 г., а е избран доцент през 1996 г. Специализирал е във Франция. През 2004 г. става доктор на медицинските науки, а през 2006 г. е избран за професор. От 2007 г. е началник на Клиника по равматология.  
 
Проф. д-р Рашо Рашков е председател на Българското дружество по ревматология и е Национален консултант по ревматология. През 1986 г. създава Диспансер по системни заболявания на съединителната тъкан, който завежда в момента. Проф. д-р Рашо Рашков има над 180 научни публикации и е съавтор в учебници по вътрешни болести, ревматология и на 3 монографии.  
 
Проф. Рашков, разкажете какво е характерно за работата в Клиниката по ревматология, която ръководите?  
Клиниката по ревматология е създадена от проф. д-р Пилософ през 1977 година. Като тясно-специализирана клиника през всичките години оттогава досега тя е водещо звено в развитието на ревматологията. Клиниката работи по европейските стандарти и в момента тук се извършва всичко онова, което се прави и в най-развитите страни в Европа и САЩ. Няма нещо, което да се прави на запад, а тук не, даже обратното – тук правим неща, които на запад не се практикуват.  
 
Клиниката е методичен ръководител в специализацията по ревматология и в курсовете по СДК (следдипломна квалификация). Занимава се с лечебна, научна и преподавателска дейност, както и с клинични проучвания. В лечебната дейност, както вече споменах, правим всичко онова, което се прави и по света, като в имунологията сме особено силни. Такава имунология в Източна Европа може да се работи само на 2-3 места. Манипулациите и локалното лечение също са много добри.  
 
Научната дейност на Клиниката е свързана с развитието на т.нар. празни зони или бели полета в ревматологията и се радва на много добър успех. Това от своя страна се дължи на факта, че имаме много пациенти и анализът на случаите и поставените методи и схеми на работа позволяват извършването на добра научно-практическа дейност.  
 
Преподаването е свързано с обучение на студентите от V курс, стажант-лекарите, със специализациите на ОПЛ и фармацевтите, както и със специализация във всичките други специалности по модула ревматология. Извършва се и специфично обучение на ревматолози, което е необходимо за страната ни.  
 
С какви ревматични заболявания ви посещават най-често пациентите?  
В доболничната помощ най-честите заболявания са артрозната болест и артритът. Артрозната болест засяга 1 млн. и 800 хил. пациенти в България. На второ място по честота са болните с остеопороза – 400 хил. пациенти, на трето място се нареждат болните с артрит – съответно 100 хил. пациенти. Следват болните с колагеноза (заболяване на съединителната тъкан) – 60 хил. пациенти.  
 
Остеопорозата е третото по ред социално-значимо заболяване след онкологичните и сърдечно-съдовите заболявания. Има данни, че напоследък тя отбелязва бум и в България. Някои специалисти дори я сравняват с епидемия. Разкажете повече за нея.  
Остеопорозата бива различни видове. Социално-значима е постменопаузалната остеопороза, която засяга много жени. Другите видове остеопороза са предизвикани от някаква причина – ранна хистеректомия, ранна кастрация, кортизонова употреба или от някакво заболяване. Постменопаузалната остеопороза е интересна с това, че тя се предава по наследство. На 100 жени в менопауза, 25-30 жени правят постменопаузалната остеопороза. За различните държави тази статистика е различна. В северните държави, където хората се излагат по-малко на слънце, тя е по-честа, съответно в южните страни е по-рядка. Постменопаузалната остеопороза е проблем, защото хората вече живеят дълго и когато костите започнат да се чупят, техният живот прекъсва. Поради тази причина в България, където също има тенденция за дълъг живот, особено при жените, е създадена Национална програма за работа с остеопорозата под егидата на Министерството на здравеопазването. По програмата работят ревматолози, ендокринолози, акушер-гинеколози, ортопеди, рентгенолози и ОПЛ заедно. Създадени са 58 центъра по остеопороза, които се ръководят от консултативен съвет от остеопороза, в който участваме и ние. Във всеки център трябва да участват минимум три специалиста. Има годишна програма за работа по остеопороза. Диагнозата се поставя с апарати DEXA и лечението се назначава според специфичното състояние на пациента, като ние в България разполагаме с всичко, което има и по света що се отнася до остеопорозата. Всяка специалност лекува различна таргетна група. Така например ендокринолозите лекуват тези болни, които са с остеопения х… и са в добро състояние; ортопедите лекуват фрактурите; акушер-гинеколозите – пациентките с хистеректомия или тези с ранна кастрация, а това от своя страна допълнително усложнява остеопорозата. Ние, ревматолозите лекуваме пациентите, тогава когато се появят болки. При остеопорозата болките се появяват когато костните гредички започнат да се късат и болните идват при нас с болки в гърба, таза или тазобедрените стави. Тогава, след съответния преглед, диференциална диагноза, снимка, изследване на калциево-фосфорна обмяна и костно-минерална плътност, ние назначаваме лечението и спираме болестта, като по този начин осигураваме на болните добро качество на живот.  
 
Защо има толкова много засегнати хора напоследък? Причините изяснени ли са достатъчно?  
Засегнатите хора не се увеличават като абсолютна бройка, увеличавава се относителната такава, защото, както вече споменах, хората живеят по-дълго.  
 
Правена ли е статистика за заболеваемостта през последните години?  
Статистика за заболеваемостта при последните години не е правена. Всяка клиника разполага със собствен регистър за различните болести, но това не е достатъчно. Би следвало да има епидемиологични проучвания за страната, но за съжаление едно такова проучване е свързано с много скъпа логистика. В момента ние се опитваме да направим заедно с ендокринолозите по линия на Програмата за остеопороза епидемиологично проучване, което ще завърши през 2010 година. Оказа се, че подобен род проучвания са изключително трудоемки, но поне за остеопорозата ще разполагаме със сигурна епидемиология за страната. Всички останали заболявания ще можем да отчитаме по регистър.  
 
В някои държави има доста адекватна държавна политика по този проблем, прави се скрининг. Какво е положението у нас?  
В нашата страна има добра държавна политика по отношение на остеопорозата, индиферентна по отношение на артрозата (болните си плащат хондопротекторите, които трябва да се поставят вътреставно) и вредна, в ущърб на болните по отношение на възпалителните ставни заболявания. Поради лобизъм и други причини на българската ревматология не се отпускат средства за лечение с биологични средства и ние сме изостанали със седем години от другите страни, членки на ЕС. Още от 2002 година в повечето държави от ЕС, биологичните средства, които са най-модерното лечение на възпалителните ставни заболявания се реимбурсират, болните са в добро състояние и могат да работят. У нас нещата са частични, епизодични, няма желание, не се отпускат средства и съответно пациентите са в тежко положение.  
 
Какъв процент от българите страдат от ревматоиден артрит и в кои случаи той може да доведе до инвалидизиране?  
От ревматоиден артрит страдат около 1-1.5% от българите, а той може да доведе до инвалидизиране, ако не се лекува адекватно, агресивно и веднага. В България има 100 ревматолози, което не е много, но те са достатъчно добре обучени, за да могат да поемат тези пациенти.  
 
Какво е адекватното лечение и достъпно ли е то у нас?  
Евтиното лечение, което е и „златният стандарт” е достъпно що се отнася до препарата Метотрексат. Препаратът Рава се внася от тази година и ще се реимбурсира частично, той е вторият най-важен препарат. Златните соли не се внасят и това е равносилно на престъпна небрежност от страна на държавата.  
 
Биологичните средства не се реимбурсират или се реимбурсират частично. Ще дам пример - миналата година имаше реимбурсация от 25%, при което държавата поемаше 800 лв. от цената, а болният трябваше да доплати 1700 лв. на месец, което както разбирате звучи като подигравка с пациента. В този смисъл адекватното лечение не е достъпно в момента. Ние многократно от 2004 година пишем писма до Здравната каса, препоръки, програми и т.н., но средства не достигат. За добра медицина в България са необходими около 2 млрд. и половина, а се отпускат около 1 млрд. и половина.  
 
Важен ли е подборът на лекарство и защо?  
Подборът на лекарства е изключително важен. Вече съществуват медикаменти за всички заболявания. Необходимо е само пациентът да посети ревматолог, да се подбере нужният препарат и да се приложи. Но за тази цел съответното лекарство трябва да е внесено в България, пациентът да има възможност да си го купи или то да се реимбурсира от държавата.  
 
Има ли ревматични заболявания, които се срещат в по-голям процент при мъжете или жените. От какво зависи това?  
Разбира се, има такива заболявания. Ревматоидният артрит и колагенозите (системен лупус, дерматомиозит, склеродермия) се срещат по-често при жените. Това зависи от техния хормонален фон. При мъжете по-често се среща подаграта, която е свързана с особеностите на пуриновата обмяна.  
 
Какво е характерно за псориатичен артрит? Каква е прогнозата за болните?  
За псориатичния артрит е характерно това, че той е изключително многообразен, има тежки форми, които протичат като ревматоиден артрит, има форми, които протичат със засягане на гръбнака и леки форми, които се характеризират с леки ставни болки. Затова е важно пациентът с псориатричен артрит да бъде добре опознат от лекуващия ревматолог, за да може да получи нужното лечение. Прогнозата за болните от псориатичен артрит е добра, ако попаднат при добър ревматолог и той им изпише агресивна терапия.  
 
Можем ли да говорим за наследственост в ревматологията и при кои заболявания най-често се наблюдава тя?  
Да, разбира се. Така както има хора язваджии, астматици, кардиаци и др., така има хора ревматици. Тези пациенти в ранна възраст прекарват ревматизъм, а в по-късна възраст се разболяват от други ревматични заболявания. В рода им задължително има някакво ревматично заболяване. Най-манифестна е наследствеността при НLА-В27 носителите, където има асоцииране с възпалителните заболявания на гръбнака, болест на Райтър и псориатичен артрит. При тези болни има голяма вероятност да предадат предразположението на поколенията си. Важно за ревматологията е да се отбележи, че ако в рода има ревматично заболяване, се предава предразположението, но дали ще се отключи това заболяване зависи от много неща. Най-често това са качеството на живот, стресовите точки и състоянието на имунитета на организма.  
 
Какви са новите методи за ранна диагноза и лечение на ревматичните заболявания?  
Във всяко отношение новите методи, които се използват в Европа, се използват и тук. Особена помощ в ранната диагноза и лечението на ревматичните болести има ехографията на ставите и опорно-двигателния апарат изобщо, ЯМР (ядрено-магнитният резонанс) и спиралният скенер, както и новите имунологични методи на диагноза.  
В лечението, освен различните видове пулсни терапии и лечението с мега дози имуноглобулин, навлизат особено много биологичните средства. Те представляват моноклонални антитела към туморния кройс фактор алфа, към интерлевкин 1, към интерлевкин 6, В-лимфоцитите или Т-лимфоцитите и техните сигнали. Всъщност в тази насока е и бъдещето. Приложението на поликлоналния имуноглобулин е друга много важна част от нашето лечение, както и започването на лечение със стволови клетки при редица заболявания. Тук алогенната стволово-клетъчна трансплантация има голямо бъдеще, не е толкова скъпа и може да доведе до трайни ремисии.  
По отношение на артрозата има нови, модерни методи за запазване на хрущяла или т.нар. хондопротектори, които запазват и възстановята ставния хрущял.  
 
Често срещано заболяване ли е остеоартрозата?  
Да, 1 800 000 души страдат от остеортроза, а това е над 50% заболяемост на хората в пенсионна възраст у нас.  
 
 
Можем ли да кажем, че това е болест на старите хора или тя се среща и при млади пациенти? На какво се дължи това според вас?  
Остеоартрозата е свързана с генетична предиспозиция, със стандартната механика на ставите и с наднорменото телесно тегло, така че в този ред на мисли, ако сме по-слаби, ако спортуваме и ако се храним подходящо, едва ли ще развием остеортроза.  
 
Каква трябва да бъде връзката между вас специалистите и ОПЛ и имат ли личните лекари адекватна подготовка да разпознават и лекуват ревматологичните заболявания?  
Личните лекари нямат адекватна подготовка за точна диагноза, обработка и лечение на ревматично болни пациенти. Важното е обаче, че те имат желание да се научат и ние сме много доволни от контактите си с ОПЛ, с които правим съвместни симпозиуми, както и Университет по ревматология два пъти годишно. По този начин бавно и постепенно личните лекари, както и разбира се колегите от другите специалности, свикват с това, че една от седемте основни специалности във вътрешната медицина е ревматологията и започват да изпращат при нас все повече пациенти, които имат нужда от ревматологична помощ. Това, което трябва да се отбележи като парадокс в нашия факултет е, че ревматологията е с най-малък хорариум, а по обем тя е толкова, колкото всички останали заболявания със своите 100 болести по международна класификация и заема едно от челните места.  
 
Новото, което предстои на Българското дружество по ревматология, на което сте председател?  
Тази година предстои всички лекари да бъдат сертифицирани за ехография на стави. През 2010 година се предвижда да се проведат обучителни курсове за ядрено-магнитен резонанс. Също така ще бъдат представени новите биологични средства, с които следва да се работи, новите хондопротектори или имуносопресори, както и новите схеми за лечение на възпалителните и системни заболявания на съединителната тъкан.