Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 4 2009

Значение на микроалбминурията за контрола и превенцията на диабетната нефропатия в общата медицинска практика

виж като PDF
Текст A
Доц. д-р Валентина Маджова, д.м.



 
 
Захарният диабет (ЗД) представлява група от метаболитни състояния, характеризиращи се с хипергликемия, която е в резултат на нарушение в инсулиновата секреция, в инсулиновото действие или в двете. Като едно от най-значимите социални заболявания през последните десетилетия, той прерасна в истинска епидемия. Наблюдава се тенденция за непрекъснато нарастване от болните от ЗД, особено с тип 2. По данни на СЗО за 2003 г., в света са регистрирани 177 млн. диабетици, а през 2030 г. те ще достигнат около 370 милиона.  
 
Честотата на ЗД в Европейските страни варира между 3-10%, а в България диабетиците са около 4% от населението. За 10 години заболеваемостта от диабет у нас се е увеличила 1.5 пъти и най-много са болните в работоспособна възраст.  
 
У нас още през 1987 г. Министерството на здравеопазването включи ЗД в Националната програма за борба със социално-значимите заболявания, но след началото на здравната реформа, контролът на болните с диабет не е добър. По данни на НЗОК за 2004 година 72.43% от диабетиците у нас са с лош контрол.  
 
ЗД може да се установи и след настъпване на усложнения, защото част от болните нямат оплаквания в началото на заболяването. Според някои автори до 1/3 от диабетиците могат да останат недиагностицирани. Дълготрайната нелекувана хипергликемия засяга жизненоважни органи и може да доведе до тяхната функционална недостатъчност.  
 
Ранното диагностициране, бързото и адекватно лечение на ЗД може да намали тежестта на заболяването и неговите усложнения. Затова е необходим скрининг на пациентите в общата медицинска практика, насочен към откриване на болните от ЗД и за установяване на ранните усложнения при диабетиците.  
 
Връзката между ЗД и бъбреците е известна от древността: Аретеус и Авицена съобщават за нея в своите съчинения още през ІІ век пр.н.е. Класическо научно откритие правят Kimmelstiel и Wilson (1936), които описват най-честото увреждане на бъбреците при диабетици като "интеркапилярни лезии в бъбречните гломерули".  
 
Диабетната нефропатия (ДНП) има голямо социално значение, защото е водеща причина за терминална ХБН и достига до 36.3% от общия брой диализирани болни. С увеличаване продължителността на живот на диабетиците се завишава и делът на болните с ХБН, което определя и по-нататъшната им съдба:  
     
  1.    При ЗД тип 2, броят на пациентите с уремия по-трудно може да бъде намален, поради включването на много фактори и съпътстващи заболявания в патогенезата на ХБН.  
  2.    При диабетици тип 1, терминалната ХБН може да бъде значително редуцирана.
 
 
В последните години много научни постижения са насочени към ранна бъбречна превенция при диабетици.  
 
ДНП в разгърнатия си клиничен стадий се характеризира с развитие на протеинурия, повишаващо се артериално налягане и намаляваща бъбречна функция.  
 
Но преди изявената протеинурия настъпват различни функционални промени в бъбреците: хиперфилтрация, хиперперфузия и повишаваща се пермеабилност за макромолекули, клинично проявена с микроалбуминурия.  
 
Ултраструктурните промени са придружени от задебеляване на базалната мембрана и увеличаване на гломерулите, развитие на клетъчно разрастване извън тях и по-късно настъпват гломерулосклероза и фиброза в околната тубуло-интерстициална тъкан.  
 
При диабетици тип 1, клиничната проява на бъбречното увреждане е 10-15 г. след началото на ЗД, а при болни със ЗД тип 2, то се изява по-рано (8-10 г.). Вероятните причини за по-ранната проява на ДНП при диабет тип 2 са две:  
1.   Намесата на други външни фактори, ускоряващи хода на ДНП при ЗД тип 2, особено АХ.  
2.   Началото на ЗД тип 2 е по-дискретно и дълго време остава недиагностицирано.  
Естественият ход на ДНП преминава през 5 стадия с голямо практическо значение за лекаря и съдбата на пациента. Най-известна е класификацията на Mogensen (Табл. 1).  
 
 
Табл. 1. Стадии на диабетната нефропатия (E. Mogesen, 1999)  

Гликемично състояние

На гладно

ОГТТ 2 ч.

Норма (венозни плазмени нива в mmol/l)

<6.1 (5.6)*

<7.8

Нарушена гликемия на гладно (НГГ)

6.1 (5.6)*–6.9

 

Нарушен въглехидратен толеранс (НВТ)

 

7.8-11.0

Захарен диабет

³7.0

³11.1

 
 
Особено важно за намаляване на бързата прогресия на ДНП до терминална ХБН е ранното включване на антихипертензивни препарати, блокиращи РААС (АКЕИ или АТ ІІ-рецепторни антагонисти, АРБ) още в стадия на микроалбуминурия, въпреки нормалното АН.  
     
  1.    Микроалбуминурия (МАУ) - екскреция на минимално количество албумин в урината.  
  2.    Персистираща МАУ - наличие на белтък 20-200 μg/min или 30-300 mg/l при вземане на средна струя от т.нар. нощна урина или урина при покой в минимум 2 от 3 изследвани урини (в продължение на 6 месеца).  
  3.     Гранична албуминурия - албуминова екскреция между 10-20 μg/min, която съществува и при здрави индивиди при някои физиологични състояния на организма (Фиг. 1).
 
 
 
 
Фиг. 1. Скала за определяне на албуминовата екскреция в урината (по Mogensen)  
 
Тъй като съвременната наука обръща все по-голямо внимание на ранната профилактика на уврежданията при ЗД, според някои автори граничната албуминурия при диабетици е също важна за ранната бъбречна превенция. Chase и сътр. (1991) посочват, че част от диабетиците с гранична албуминурия и стойности на албуминовата екскреция между 7.2-20 μg/min са много по-важни за проследяване, особено ако са с лош гликемичен контрол, защото тези “високо нормални” гранични стойности не след дълго водят до МАУ. Изследвания на Couper и сътр. (1997) също подчертават значението на тази гранична албуминурия при диабетици, защото част от болните в тази група развиват по-бързо МАУ и имат по-бърза прогресия на ДНП.  
 
Най-знаменитото откритие в лечението на бъбречните увреждния при ЗД през последните години според някои автори е, че контролът на АХ ефективно забавя прогресиращото бъбречно увреждане при ДНП.  
 
Според редица автори поддържането на по-ниско АН е от съществено значение за съхраняване на бъбречната функция, което ни дава възможност гломерулното увреждане действително да бъде спряно. Установяването на персистираща микроалбуминурия или дори на гранични количества екскретиран белтък в урината при диабетици е сериозен сигнал за развитие на начална ДНП и включване на блокери на РААС. Това обуславя необходимостта от по-широк достъп на диабетиците до тези изследвания и въвеждането им в общата медицинска практика, а не да бъдат извършвани само по препоръка от специалист ендокринолог в доболничната помощ.  
 
Приложението на блокери на РААС в стадия на микроалбуминурия има продължителен протективен ефект върху бъбречната функция и при голяма част от диабетиците се наблюдава забавяне на прогресията, а при други – обратно развитие на протеинурията.  
 
Още през 1998 г. се приеха и препоръки за ранно агресивно лечение с АКЕИ при деца и млади диабетици с нормално АН, при които има персистираща МАУ повече от 1 година, въпреки подобряване на метаболитния контрол. Препоръчва се заедно с антихипертензивното лечение и ниско-белтъчна диета още в стадия на персистираща микроалбуминурия.  
 
Въвеждането на изследване за микроалбуминурия в общата медицинска практика е абсолютно необходимо за добрия контрол и превенция на бъбречното увреждане при диабетици.  
 
Ранното включване на блокери на РААС при болни с ДНП е важно и за спазване на съвременния консенсус за прицелните нива на АН при дабетиците:
     
  1.    При диабетици без нефропатия - АН трябва да се поддържа <130/80 mmHg  
  2.    При диабетици с протеинурия >1 g/24 часа - АН трябва да бъде <125/75 mmHg
 
 
 
Ключови думи:  
ЗД - Захарен диабет  
ДНП - Диабетна нефропатия  
МАУ - Микроалбуминурия  
АКЕИ - Ангиотензин-конвертиращ-ензим инхибитори  
ХБН - Хронична бъбречна недостатъчност  
АРБ АТ ІІ - Рецепторни антагонисти или Ангиотензин-рецепторни блокери  
 
 
КНИГОПИС:
 
1.   Berg UB еt al. Kidney morphological changes in relation to long-term renal function and metabolic control in adolescents with IDDM. Diabetologia, 1998, 41: 1047-1056.  
2.    Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw MS. Effects of Losartan on Renal and cardiovascular Outcomes in Pts with Type 2 Diabetes and nephropathy. N Eng J Med, 2001; 345 (12): 861-869.  
3.    Chase HP, Marshall G, Garg SK. Borderline increases in albumin excretion rate and the relation to glycaemic control in subjects with type 1 diabetes. Clin Chem 1991; 37: 2048 – 2052.  
4.    Chiarelli F, A Casоni, A Verrotti et al. Diabetic nephropathy in children and adolescents: a critical review with particular reference to АСЕ - inhibitors. Acta Рediatrica suppl 1998; 425: 42-45.  
5.   Cooper ME. Pathogenesis, prevention and treatment of diabetic nephropathy. Lancet, 1998; 352:213-219.  
6.    Couper JJ, Clarke CF, Byrne GC. Progression of Borderline Increases in Albuminuria in Adolescents with IDDM. Diab Medicine. 1997 Sep; 14 (9): 766-771.  
7.   Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 24 (Suppl. 1):S5–S20, 2001.  
8.   Hansen HP, Tauber-Lassen E, Jensen BR et al. Effect of dietary protein restriction on prognosis in patients with diabetic nephropathy. Kidney Int, 2002; 62(10): 220-228.  
9.    International Diabetes Federation. Diabetes and Kidney Disease. 2003, F. Locatelli et al. NDT 18, 2003, 1716.  
10.   Joffres MR, Hamet P, McLean DR et al. Distribution of blood pressure and hypertension in Canada and the United States. Am J Hypert, 2001; 14 (11 Pt 1): 1099-1105.  
11.   Kimmelstiel P, Wilson C. Intercapillary lesions in the glomeruli of the kidney. Am J Pathol,1936;12:83-97  
12.   Mogensen CE, Christensen CK, Vittinghus E. The stages in diabetic renal disease. With emphasis on the stage of incipient nephropathy. Diabetes. 1983 Jun; vol.32 (suppl.2): 64.  
13.   Mogensen CE. Microalbuminuria, blood pressure and diabetic renal disease: origin and development of ideas. Diabetologia, 1999, 42: 263-285.  
14.   Mogensen CE. Natural history of renal functional abnormalities in human DM: From normoalbuminuria to incipient and overt nephropathy. Contemp Issues Nephrol, 1989; 20:19-49.  
15.   Mortensen HB. Practical aspects of managing diabetes in adolescents. Acta Paediatr, 1998; suppl 425: 72-76.  
16.   Schrier RW, Estacio RO, Esler A et al. Effects of aggressive blood pressure control in normotensive type 2 diabetic pts on albuminuria, retinopathy and strokes. Kindney Int, 2002; 61 (3): 1086-1097.  
17.   Stephenson JM, Fuller JH. Microalbuminuria is not rare before 5 years of IDDM. EURODIAB IDDM Complications. Study Group and WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes Study Group. J Diab Compl.1994; 8:166-173  
18.   Методични указания по захарен диабет, Българско Дружество по Ендокринология, София, 2004.  
19.   Палавеев О, Зл. Димитрова, Вл. Христов, Зл. Петрова и др. “Епидемиологични и икономически проучвания на диабета и неговото лечение”. Сп.“Ендокринология”, 2005, том Х, брой 2, стр. 76-85.  
20.   Петрова З., С. Илиева, Андонова, Вл. Христов и др. “Оценка на резултатите от диспансеризацията и лечението на болни със захарен диабет от специалисти в доболничната медицинска помощ”. Сп. “Ендокринология”, 2004, vol. IX, Suppl. 2, стр.17.  
21.   СЗО. “Препоръки за лечението на пациенти със захарен диабет тип ІІ в региона на Централна, Източна и Южна Европа”. Будапеща, 2000, януари.  
22.   Цанева В., Маджова В., Делийски М. Микроалбуминурия при деца и млади диабетици. Педиатрия, 1995; No 4: 30-32.