Тревожност и тревожни разстройства в детската възраст

Д-р Атанаска Аврамова, д.м., д-р Анка-Алина Бистриан



Преживяванията на тревога и страх са неотделима част от човешкото съществуване. Счита се, че те са се появили и развили в процеса на онтогенезата като психичен механизъм за справяне с опасността, необходим като предупреждение и подтик за взимане на съответни защитни мерки. Те са познати и в детството и юношеството предимно като нормална реакция спрямо характерните за израстването, понякога много интензивни, промени, засягащи както тялото и изграждащата се личност, така и отношенията на детето с обкръжението.  
 
Страхът е целесъобразна емоционална реакция на известна, външна, определена опасност с непротиворечива същност. Той мобилизира индивида в търсене на стратегии за спасение и подсилва формиращия се спомен за събитието, с което осигурява използването на придобития опит в бъдещи подобни ситуации.  
 
Тревожността се появява, за да сигнализира за възможна, очаквана, но недиференцирана, неясна, често вътрешна (напр. забранени агресивни или сексуални импулси) застрашеност. Тя е дифузно, неприятно чувство на опасение, съпроводено от неприятни соматични (вегетативни) усещания и от безпокойство, проявяващо се на психично и моторно (мускулно напрежение, треперене) ниво. Поради продължаващото биологично развитие, незавършеното формиране на личността и зависимостта от обкръжението тревожните прояви при детето носят и спецификата, характерна за възрастовия етап:  
•   При бебето тя се изразява чрез раздразнителност, плач, нарушения на съня, храненето; постепенно плачът става по-диференциран спрямо причината, а около и след 9 м.в. вече може да бъде отчетена ясна реакция на тревога и дори гняв при раздяла с майката.  
•   В ранното детство - свенливост, страхливост, плач, загуба на контрол над тазовите резервоари. С развитието на езика детето започва да разпознава и вербализира своите преживявания.  
•   В училищна възраст – инхибираност, раздразнителност, загуба на контрол над тазовите резервоари, отказ от училище, соматични оплаквания (гадене, повръщане, коремни болки, главоболие и др.).  
•   В юношеска възраст – тревожност, депресивни прояви, соматични оплаквания  
 
Конкретните причини и ситуации, свързани с възникването на тревожните и страхови преживявания също са възрастово специфични (Табл. 1).  
 
 
Табл. 1. Обекти и ситуации, предизвикващи тревожност, характерни за различни възрастови периоди  

Възраст	Причина за страх и/или тревожност
0-12-мес. възраст	Загуба на опора (физическа), силен шум, друга интензивна сензорна стимулация. След 9 м.в. – страх от непознати.
1-3-годишна възраст	Отделяне от майката (полагащия грижи), нараняване, тоалетна, непознати. Животни, маски, да бъдат оставени сами, от тъмно, силен шум.
4-6-годишна възраст	Тъмно, животни, силен шум, „лоши ” хора, чудовища, духове и други свръхестествени създания, нараняване, светкавици и гръмотевици, да заспиват сами, отделяне от майката (вкл. и за посещаване на училище).
7-12-годишна възраст	Чудовища, духове и други свръхестествени създания, необичайни реални събития разпространени по медиите (воина, бомбардиране, отвличане). Училищни ситуации (училищни постижения и оценката на околните), конфликти с връстниците, унижаване, отблъскване от тяхна страна.
13-18-годишна възраст	Социално отчуждаване, стеснение или унижение, провал (и в училище), смърт, нараняване или сериозно заболяване, бедствия.

 
 
Става ясно, че в определени моменти на тяхното развитие децата и юношите са по-уязвими по отношение преживяванията на страх и тревожност. Във възрастта между 4 и 12 г. 67% от децата съобщават преживявания на тревожност, а 75% съобщават страхове.  
 
Въпросът е какво всъщност различава една адекватна за етапа на развитието тревожна реакция/страх от клиничното състояние фобия или тревожно разстройство и кога трябва близките да потърсят специализирана помощ?  

   Интензитетът на страховата реакция е твърде висок и несъразмерен със застрашаващата ситуация.  

   Реакцията на страх зачестява във времето и не може да бъде отстранена чрез логически обяснения, информация или подкрепа.  

   Обектът на страх е по-скоро безобидна ситуация или стимул, която не би могла да застрашава по някакъв начин.  

   Реакцията на страх е спонтанна и интензивна и не може да се контролира от детето.  

   Реакцията на страх предизвиква (води до) избягващо поведение.  

   Поведението на детето нарушава и повлиява в различна степен функционирането на семейството.  
 
При интензивност и продължителност, причиняващи страдание на детето и родителите му и водещи до нарушение на функционирането на детето – в училище, у дома, с връстниците – тревожността се определя като патологична.  
 
Смята се, че тревожните разстройства като честота варират в диапазон от 5% до 10% от общата популация.  
 
Обособяват се следните тревожни разстройства:  
1.   Разстройство с тревога от раздяла (Сепарационно тревожно разстройство)  
Разстройство с начало, типично за детството. Засяга 3-4% от всички деца в училищна възраст и 1% от юношите. Еднакво по честота при момчетата и момичетата.  
 
Сепарационната тревожност се появява в хода на развитието около 6-7 м.в., достига пика си около 15 м.в. и намалява до изчезване към 3-4 до 6 г.в. Нейните по-късни прояви (най-често около 7.5 г.в.) са основен симптом на разстройството.     
 
Началото е остро, типично и нерядко се предшества от значима промяна в живота на детето (тръгване на детско заведение, преместване), житейско събитие (смърт в семейството, болест на родител, раждане на сиблинг), продължително боледуване, ваканция, периоди на повишени изисквания и стрес. Наблюдава се:  

   Интензивна тревожност при отделяне от дома или обгрижващия, което води до нарушаване на очакваното за възрастта общо функциониране;  

   Избягване на предпочитани до момента дейности изискващи отделяне – игра извън дома, ходене на лагер, посещаване на училище;  

   Плач и дистрес при отделяне (състояние, което често се оприличава с паническите атаки);  

   Отказ на детето да остане само - настоява да спи при родителите, следи ги като „сянка”;  

   Децата на 5-8 г.в. често съобщават за кошмари, за страх, че ще загубят близките си в катастрофа или бедствие, или че ще бъдат изоставени от тях;  

   Юношите на 13-16 г.в. проявяват по-често соматични смущения (гадене, главоболие, отпадналост) и отказ от училище.  
2.   Паническо разстройство  
Характеризира се с повтарящи се панически атаки – епизоди на интензивна тревожност с изразена вегетативна симптоматика (изпотяване, учестени пулс и дишане, „прилошаване”) и повече или по-малко ясно формулиран страх от смъртта или загуба на контрол. Среща се предимно след 14 г. възраст. Често ситуационни, счита се, че проявите са близки с тези на сепарационното тревожно разстройство и в по-ранна възраст могат да бъдат разпознати като такова.  
3.   Разстройство със съперничество между сиблинги  
Голяма част от малките деца показват известни емоционални нарушения след раждане на по-малък брат или сестра. Състоянието се приема за значимо, когато конкуренцията за вниманието и любовта на родителите е свързана с необичайна степен на отрицателни чувства и се съчетава с нарушения в общото функциониране – регрес със загуба на овладени преди това умения (нисък контрол над тазовите резервоари, смучене на пръст, търсене на залъгалка, „бебешки” говор и др.), и/или със засилване на поведението на противопоставяне и съпротива към родителите, чести избухвания, раздразнителност, агресивни действия спрямо сиблинга, тревожност или тъга.  
4.   Фобийно-тревожно разстройство в детството  
Средна възраст на началото е 8.4 г.в. Страховете се повлияват от личния опит на детето, от придобитите социални умения и увереност, както и от реакциите на родителите и обкръжението. Фобогенният обект има елементарен характер – насекоми, кучета, гръмотевици. Страхът е съответен на възрастта, но степента му е абнормна и предизвиква отбягващо поведение, нарушение в общото функциониране и дистрес.  
5.   Разстройство със социална тревожност в детството (Социална фобия )  
В хода на психичното развитие тревожността свързана с интерперсоналните взаимоотношения премества фокуса си от страха от раздяла в ранна възраст към формирането на опасения относно оценката на околните. Този процес започва след 3 г.в. и кулминира в юношеството. Когато притесненията са с интензивност, принуждаваща детето да избягва ситуациите на естествените за възрастта му контакти с възрастни и връстници (напр. училище, игра) се счита, че е налице тревожно разстройство. В повечето случаи разстройството започва на 10-11 г.в. и персистира и в зряла възраст.  
6.   Обсесивно-компулсивно разстройство в детска възраст  
Не е необичайно децата на 2-4 г.в. до 8 г.в. да проявяват елементи на обсесивно-компулсивно поведение като опит за овладяване на възрастово специфичните тревоги и страхове. Магическото и приказното мислене на децата е в основата на създаването на ритуали, на които се приписва символно значение и защитна роля.  
 
При обсесивно-компулсивното разстройство детето страда от твърде интензивни повтарящи се мисли, страхове или неприемливи импулси (например агресивни или сексуални помисли), които не е в състояние съзнателно да потисне. Поради това то прибягва към извършването на множество ненужни и често повтарящи се действия (компулсии), с които отклонява и контролира нежеланите и „опасни” преживявания и намалява на тревожността си. Това отнема голяма част от времето на детето и води до нарушения на неговото ежедневие, дезадаптация и постепенна изолация.  
7.   Генерализирано тревожно разстройство  
Детето страда от разнообразни необосновани или силно преувеличени безпокойства и притеснения относно своето и на своите близки здраве, училището, отношенията с връстниците. Детето се чувства напрегнато и сънят му е разстроен. То може да се нуждае от често успокояване и/или перфектна подготовка на материала за училище като нефункционален начин на намаляване на тревогата.  
8.   Острото и посттравматичното - стресови разстройства  
Наблюдават се при деца и при възрастни, включват реакция на тежки психични травми, предизвикани от ситуации, които заплашват живота или телесната цялостност на детето и/или близките му. Проявите включват спонтанно възникване на възприятно „живи” представи/образи, свързани с травмата, нахлуващи и отразяващи се в играта или кошмарните сънища на детето; отбягване на ситуации, свързани с травмата и общи симптоми като напрегнатост, раздразнителност или дистанцираност и недостъпност.  
 
Етиология и патогенеза  
Причините за появата и развитието на тревожните разстройства при децата, както и при възрастните, са комплексни и все още не напълно изяснени. Могат да бъдат назовани рискови фактори, отнасящи се към различните области на човешкото съществуване:  
•   Биологични рискови фактори:  
o   Предполага се наличието на генетична ранимост у индивида, дължаща се на унаследяване на темпераментови черти, ниво на възбудимост на ЦНС. В голяма част от случаите тревожно или депресивно разстройство се открива при родител или друг кръвно-свързан роднина на детето.  
o   Женският пол предполага по-висок риск от развитие на тревожно разстройство.  
•   Психологични рискови фактори:  
o   Често се описват поведенчески черти като т.нар. „поведенческа инхибираност” – притеснителност, срамежливост, необходимост от по-продължителна адаптация към непознати или други промени в средата, пасивност в контактите с възрастни и деца.  
o   Наличието у детето на проблематика, затрудняваща неговата адаптация и успехи: обучителни трудности, нарушения на активността и вниманието, тикове, заекване, физическа инвалидност и др.  
•   Рискови фактори, свързани със социалната среда:  
o   Семейство и родители:  

   Рисков фактор е най-вече липсата на изградена сигурна привързаност у детето. Привързаността се формира във възрастта 8-9 до 18м.в. като поведенческа стратегия за справяне със страха и дистреса и се базира върху увереността на детето в близостта и всеотдайността на майката (обгрижващия). Когато в ежедневието майката трайно е недостатъчно на разположение на детето, когато разделите с нея са чести или тя е недостъпна (напр. поради депресивитет, заболяване, грижи за друг член на семейството), а поведението й – непредсказуемо или твърде контролиращо, но без достатъчна емоционално присъствие и подкрепа, формиращата се привързаност е нестабилна и не може да поеме своята протективна роля в психичния живот на детето.  

   Хаотичност на семейните отношения и връзки, наличието на конфликти, високо ниво на критичност и контрол, липсата на адекватна емоционална подкрепа, заболяване или липса на единия родител.  
o   Училище – неспособност на училището да отговори на особеностите и нуждите на детето, да създаде безопасна среда.  
o   Широка социална среда – хаотичност, дискриминация, липса на социални протективни механизми.  
Оценка  
Освен формалната клинична диагноза (поставя се въз основа на информацията от интервютата с детето и с родителите) е необходимо да бъде проверена възможността за наличие на съпровождащо психично затруднение или разстройства. От значение е и преценката на капацитета на родителите да сътрудничат в провежданото лечение.  
 
Интервенции  
Поради сложността на етиологичните механизми, интервенциите също следва да бъдат комплексни, включващи не само детето, но и неговата среда. Зависят от вида и от тежестта на тревожното разстройство, както и от възрастта на детето. Колкото по-леки са проявите на разстройството и по-ниска възрастта на детето, толкова по-подходящи са психотерапевтичните интервенции с различна степен на включеност на родителите. Медикаментозната терапия се прилага най-често при обсесивно-компулсивното и паническото разстройство (предимно антидепресанти от типа SSRI - блокиращи обратното захващане на невромедиатора серотонин).  
 
 
КНИГОПИС:

 
1. Ainsworth, M.D., Blehar, M.P., Waters, E. (1978) – Patterns of attachment: A psychological study of the Strange situation. Hillsdale, N. J.: Erlabaum.  
2. America Psychiatric Association (1994) – Diagnostic and Statistical manual of disorders (4-th ed). Washington, D.C.  
3. Barlow, D. H. (1988) - Anxiety and its disorders: The nature and treatment of anxiety and panic. New York: Guildford Press.  
4. Bowlby, J. (1969) - Attachment and loss: Vol. I Attachment. New York: Basic Books  
5. Bradley, S. J. (2000) – Affect regulation and the development of psychopathology. New York: Guildford Press.  
6. Cicchetti, D. (2002) – The impact of social experience on neurobiological systems: Illustration from a constructivist view of child maltreatment.  
7. Cohen, J. D., Cicchetti, D. – Developmental Psychopathology. Vol. I Theory and Method. John Wiley&Sons.  
8. Folkman, S. & Lazarus, R. S. (1990) – Coping and emotion. Psychological and biological approaches to emotion. Hillsdale, N. J.: Erlbaum.  
9. Lazarus (1991): Emotion and adaptation. New York: Oxford University Press.  
10.Lewis, M. & Granic, J. (2000) – Emotion, development and self-organization. New York: Cambridge University Press.  
11. Lewis M., (1996) Child and Adolescent Psychiatry, A Comprehensive Textbook, 2nd edition, Williams&Wilkins.  
12. Zero to Three (1994) – Diagnostic classification of mental health and developmental disorders of infancy and early childhood. Washington D. C.: Author.