Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 8 2009

Фебрилни гърчове

виж като PDF
Текст A
Доц. д-р И. Литвиненко



Гърчовете, възникващи на фона на фебрилитет в ранна детска възраст, се наричат „фебрилни гърчове” (ФГ).  
 
Въпреки че са описани още от древните гърци, до миналия век ФГ не бяха признати като синдром отделно от епилепсията. Едва през 1980 г., консенсус конференция, проведена от Националния институт по здравеопазване на САЩ, възприе нозологичната категория ФГ, като го дефинира по следния начин: „Гърч в ранна детска възраст, обикновено настъпващ между три месеца и петгодишна възраст, свързан с висока температура, но без доказателства за инфекция на централната нервна система или друга определена причина”. Той не изключва деца с предшестващи неврологични увреждания, нито предвижда специфични температурни критерии, нито дефинира вида на пристъпа.  
 
ФГ обикновено са доброкачествени, но при всички случаи причиняват значителни притеснения у родителите. В по-нови проучвания се определят групите деца с по-висок риск за ФГ и такива, при които има по-голям риск от повторение на ФГ.  
 
Патофизиология  
ФГ при малките деца са свързани с периода на тяхното развитие, когато прагът за гърчова готовност е относително нискък. Това е следствие на недостатъчно доброто равновесие между възбудните и задръжни процеси в ЦНС с относително превалиране на възбудата. От друга страна това е време, когато малките деца са податливи на чести инфекции, най-вече на горните дихателни пътища, отити и др., при които те реагират със сравнително високи температури. Проучвания при животни показват възможна роля на ендогенен пироген като интерлевкин 1, които чрез увеличаване на невроналната възбудимост, могат да свържат температурата с гърчовата активност. Предварителни проучвания при децата лансират хипотезата, че цитокините се активират и може да играят роля в патогенезата на ФГ, но точното клинично и патологично значение на тези фактори все още не е ясно.  
 
ФГ се разделят на два вида:  
1.   Прости фебрилни пристъпи, които протичат по типа на генерализираните тонично-клонични пристъпи, без латерализация, без следови парализи, имат продължителност под 15 мин. и не се повтарят в рамките на 24 часа.  
2.   Сложни фебрилни пристъпи, които са продължителни, с латерализация, следва парализа или се повтарят повече от веднъж за 24 ч.[14,7]. Сложните или комплексни ФГ могат да подскажат по-сериозно подлежащо заболяване като менингит, абсцес или енцефалит. Простите ФГ са много по-чести – 88.8%, в сравнение със сложните – 11.2%[12]. Генерализираните тонично-клонични пристъпи се наблюдават при 90%, а атонични при 8.6% от децата[17]. Вирусните заболявания са преобладаващата причина за ФГ[6]. В по-нови проучвания херпес симплекс вируса 6 (HSV-6) се сочи като етиологичен агент при около 20% от група пациенти с първи ФГ. Shigella гастроентеритът също се свързва с ФГ. Едно изследване показва връзка между повтарящи се фебрилни пристъпи и грип А[4].  
 
Генетика  
Известна е склонността ФГ да се срещат по-често в дадени семейства. При дете с ФГ в семейството, рискът за сиблингите е 10%, а при родител с прекаран ФГ този риск за сиблингите е почти 50%. Въпреки че съществуват ясни доказателства за генетична основа на фебрилните гърчове, начинът наунаследяванео е неясeн[4].  
 
Честота  
В Европа и САЩ съобщаваната честота на ФГ варира между 2 и 5% от децата[14,17]. Около една трета от тези пациенти имат най-малко едно повторение на пристъпа. Честотата на други места в света, варира между 5 и 10% за Индия, 8.8% за Япония, 14% за Гуам, 0.35% за Хонг Конг и 0.5-1.5% за Китай[4]. Фебрилни пристъпи се срещат при всички раси. Някои изследвания показват леко превалиране при мъжкия пол.  
 
Фебрилните пристъпи обикновено са доброкачествени. Децата с прекарани ФГ са с малко по-висока честота на епилепсия в сравнение с общото население (1.5–2.4% спрямо 1%)[7,17]. Рискови фактори за развитие на епилепсия по-късно в живота включва – комплексен характер на ФГ, фамилна обремененост за епилепсия или неврологични заболявания, както и забавено нервно-психическо развитие[11]. Пациенти с два рискови фактора са с до 10% шанс за развитие на пристъпи без фебрилитет.  
 
Възраст  
По дефиниция, фебрилните пристъпи се срещат при деца на възраст от три месеца до пет години.  
 
Клинична картина  
От анамнезата от особена важност е изясняване вида на ФГ (генерализиран или фокален) и неговата продължителност, за да се класифицира като прост или сложен ФГ. Фебрилитетът като характер, градуси и продължителност също са важни и определят донякъде прогнозата. Следва да се изяснят причините за високата температура, вирусни заболявания, отит, ангина, гастроентерит и др. Трябва да се уточни дали до момента е получена антибиотична терапия, защото може да се окаже, че се касае за замъглена картина на менингит и това трябва да бъде взето под внимание. Важно е да се разпита за предшестващи епилептични пристъпи, неврологични проблеми, забавяне в развитието или други потенциални причини за гърчове (напр. травма, интоксикация).  
При прегледа на дете с ФГ основно се търсят причини за повишена температура. Най-често се установяват данни за отит, фарингит, ангина. Прави се щателна оценка на неврологичния статус както при първичния преглед, така и в хода на наблюдението. Особено внимание се отделя на признаците за менингеално дразнене, за да не се пропусне менингоенцефалит (макар че рискът е малък - под 1.3%[7]). Оглежда се за признаци за травма, интоксикация или друго подлежащо заболяване, които могат да се манифестират с гърчов синдром.  
 
Рискови фактори за развитието на ФГ  
Редица проучвания са посветени и изясняват факторите, предразполагащи получаването на ФГ, както и тези, предопределящи по-голяма вероятност за рецидив на ФГ. ФГ се явяват по- често при:  
o   Фамилна обремененост за ФГ[13];  
o   Висока температура – над 38.5 градуса;  
o   Забавено нервно-психическо развитие;  
o   Усложнен неонатален период;  
o   Деца, посещаващи детско заведение;  
o   Наличие на два от тези рискови фактори, увеличава вероятността от първи ФГ на около 30%;  
o   При деца на майки, приемали алкохол и пушили по време на бременност, рискът за ФГ е два пъти по-висок;  
o   В литературата няма данни, които да подкрепят теорията, че бързото нарастване на температурата е причина за ФГ.  
При около една трета от всички деца с ФГ се наблюдават повтарящи се пристъпи[19,11]. Рискови фактори за повтарящи се ФГ включват:  
o   Ранна възраст по време на първия ФГ[11,13,15];  
o   Относително ниската температура по време на първия ФГ[13];  
o   Фамилна обремененост за ФГ[11,13];  
o   Кратка продължителност между началото на покачване на температурата и първоначалния ФГ;  
o   Пациентите с всички 4 рискови фактори са с повече от 70% вероятност от повторение. Пациенти без рискови фактори са с по-малко от 20% вероятност от повторение[5].  
 
Изследвания  
Желателно е провеждане на ЕЕГ изследване, но най-рано 10-14 дни след пристъпа, като се очаква да не се открият съществени отклонения. При 96.9% от децата с първи ФГ ЕЕГ е нормална, при 1.7% има неспецифични промени и само при 1.4% е налице специфична находка[12].  
Мозък-изобразяващи техники не се извършват рутинно[19].  
Лумбална пункция е необходима при съмнение за инфекция на ЦНС.  
 
Поведение и лечение при ФГ  
Голямата част от ФГ са прости, краткотрайни и не изискват особено поведение и лечение и имат добра прогноза[21]. Все пак трябва да се знаят някои елементарни правила за поведение:  
•   Детето се оставя да лежи на една страна с отметната към гърба глава, така че да не се задави поради повишена саливация или повръщане и да има максимален приток на кислород. Езикът не се „вади”. Само ако е прехапан се освобождава, за да не се предизвика задавяне от кървенето му.  
•   Не се ограничават неволевите движения по време на гърча.  
•   Най-важното нещо е да се запази спокойствие, тъй като в повечето случаи пристъпът е краткотраен и детето излиза само от него.  
 
Тъй като голяма част от децата са без повторни пристъпи и с правилно развитие не се препоръчва системна профилактика с антиконвулсант по отношение на евентуален следващ пристъп, още повече, че едно такова третиране, най-често с барбитурат или валпроат, е съпътствано от страничните ефекти на тези медикаменти и не се оправдава[3]. Докзано е, че системна профилактика с антиконвулсанти не застрахова и по отношение по-късно развитие на епилепсия[1]. Може да се дава интермитентно Диазепам или Клоназепам при случаи на покачване на температурата, при което се снижава рискът от нов пристъп, но и тези медикаменти имат нежелани странични действия – сомнолентност, хипотония, увеличена бронхиална секреция и саливация[7,3,10]. При това съществува и риск от прекомерно често даване на медикамента, поради персистиране на фебрилитета и страховете на родителите от гърч. Американската педиатрична академия (American Academy of Pediatrics) след обстоен преглед на научните факти от редица проучвания не препоръчва такъв род профилактика на ФГ[2,20]. Ето защо в нашата практика е възприето и се прилага по-скоро профилактика на продължителен епилептичен пристъп, което се препоръчва и от други автори[8,9,16,18]. Тоест само при ФГ с продължителност над 2-3 мин. детето да се третира с ректално приложен Диазепам – 0.5 mg/кg/t рro dosi. Това приложение е удобно, бързо и лесно, с минимални странични ефекти и прекъсва бързо пристъпа[8]. Интермитентна и в краен случай трайна профилактика с антиконвулсанти се прилага само при някои сложни ФГ.  
 
КНИГОПИС:
 
1.   Al-Ajlouni SF, Kodah IH. Febrile convulsions in children. Saudi Med J. 2000 Jul; 21(7):617-21.  
2.   Baumann RJ, Duffner PK. Treatment of children with simple febrile seizures: the AAP practice parameter. American Academy of Pediatrics. Pediatr Neurol. 2000 Jul; 23(1):11-7.  
3.   Baumann RJ. Technical report: treatment of the child with simple febrile seizures. Pediatrics. 1999 Jun; 103(6):e86.  
4.   Baumann Robert. Febrile Seizures eMedicine Specialties, Neurology, Pediatric Neurology Dec 11, 2008.  
5.   Berg AT, Shinnar S, Darefsky AS, Holford TR, Shapiro ED, Salomon ME, Crain EF, Hauser AW Predictors of recurrent febrile seizures. A prospective cohort study. Arch Pediatr Adolesc Med. 1997 Apr; 151(4):371-8.  
6.   Fetveit A. Assessment of febrile seizures in children. Eur J Pediatr. 2008 Jan; 167(1):17-27. Epub 2007 Sep 2.  
7.   Karande S. Febrile seizures: a review for family physicians. ndian J Med Sci. 2007 Mar; 61(3):161-72.  
8.   Knudsen FU. Febrile convulsions, Treatment and prognosisUgeskr Laeger. 2001 Feb 19;163(8):1098-102.  
9.   Knudsen FU. Febrile seizures: treatment and prognosis. Epilepsia. 2000 Jan; 41(1):2-9.  
10.   Knudsen FU. Intermittent diazepam prophylaxis in febrile convulsions. Pros and cons. Acta Neurol Scand Suppl. 1991; 135:1-24.  
11.   Martín-Fernández JJ, Moltó-Jordà JM, Villaverde R, Salmerón P, Prieto-Muñoz I, Fernández-Barreiro A. Risk factors in recurrent febrile seizures Rev Neurol. 1996 Dec; 24(136):1520-4.  
12.   Mustafić N, Tahirović H, Trnovcević J, Kapidzić A. Clinical characteristics at onset of first febrile convulsions. Acta Med Croatica. 2008 Dec; 62(5):511-5.  
13.   Offringa M, Bossuyt PM, Lubsen J, Ellenberg JH, Nelson KB, Knudsen FU, Annegers JF, el-Radhi AS, Habbema JD, Derksen-Lubsen G, et al. Risk factors for seizure recurrence in children with febrile seizures: a pooled analysis of individual patient data from five studies. J Pediatr. 1994 Apr; 124(4):574-84.  
14.   Østergaard JR. Febrile seizures. Acta Paediatr. 2009 May; 98(5):771-3.  
15.   Pavlidou E, Tzitiridou M, Kontopoulos E, Panteliadis CP. Which factors determine febrile seizure recurrence? A prospective study. Brain Dev. 2008 Jan; 30(1):7-13. Epub 2007 Jun 21.  
16.   Püst B. Febrile seizures - an update Kinderkrankenschwester. 2004 Aug; 23(8):328-31.  
17.   Shinnar S, Glauser TA. Febrile seizures. J Child Neurol. 2002 Jan; 17 Suppl 1:S44-52.  
18.   Shinnar S, O'Dell C. Febrile seizures. Pediatr Ann. 2004 Jun; 33(6):394-401.  
19.   Srinivasan J, Wallace KA, Scheffer IE. Febrile seizures. Aust Fam Physician. 2005 Dec; 34(12):1021-5.  
20.   Steering Committee on Quality Improvement and Management, Subcommittee on Febrile Seizures American Academy of Pediatrics Febrile seizures: clinical practice guideline for the long-term management of the child with simple febrile seizures. Pediatrics. 2008 Jun; 121(6):1281-6.  
21.   Warden CR, Zibulewsky J, Mace S, Gold C, Gausche-Hill M. Evaluation and management of febrile seizures in the out-of-hospital and emergency department settings. Ann Emerg Med. 2003 Feb; 41(2215-22.