Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 8 2009

Възможности за контрол на детската астма

виж като PDF
Текст A
Доц. д-р П. Переновска



Бронхиалната астма е основна причина за заболеваемост сред децата в развитите страни. През последните десетилетия голям брой епидемиологични проучвания установиха повишаване на честотата на детската астма.  
 
Около 8.6 милиона деца в САЩ са засегнати от бронхиална астма. В западните страни около 5-10% от децата имат астма, което прави това респираторно нарушение най-честото хронично заболяване в детската възраст.  
 
Множество фактори са отговорни за огромната заболеваемост от астма: отключващи фактори от средата, използване на неподходящи противовъзпалителни медикаменти, недостатъчно лечение, липса на съдействие по отношение на терапевтичния режим, недостатъчно обучение на пациента (семейството), хипердиагностика (особено при много малките деца).  
 
Бронхиалната астма има негативно влияние върху качеството на живот. Изследванията показват, че най-голямата част - 55% от икономическата цена на астмата, се дължи на преките медицински разходи (60% за болнични разходи и оказване на спешна помощ, 30% за медикаменти и 10% за лекарски услуги).  
 
Всеобщо е мнението, че нивото на контрол на астмата корелира с общото бреме на астмата, както и със специфичното влияние за пациента, семейството и обществото. Въпреки това, контролът на астмата не е постигнат при голям брой деца, особено при тези под 5 години. При децата в училищна възраст могат да се прилагат високоефективни медикаменти, но това често не се прави. Целта на пациента за контрол на състоянието може да не съвпада с тази в утвърдените национални и международни консенсуси.  
 
Бронхиалната астма е хронично заболяване, което се повлиява най-добре при “терапевтично сътрудничество” между клиницистите, пациентите и техните семейства.  
 
Въз основа на доказателства от научната литература, могат да се препоръчат следните елементи, касаещи пациентите, лекарите или изследователите:  
•   Да се елиминира излагането на цигарен дим в домашна обстановка и на обществени места.  
•   Да се допълни традиционното обучение относно астмата (устно и чрез печатни материали) с интерактивни мултимедийни програми.  
•   Да се повиши знанието на пациентите и на семействата им относно медикаментозното лечение, контрола и др.  
•   Да се повиши използването и да се улесни достъпът до здравни центрове, базирани в училищна среда.  
•   Да се адаптира финансовото реимбурсиране и доплащането към индивидуалния социално-икономически статус, за да се повиши съдействието по отношение на медикаментозното лечение.  
•   Да се определи индивидуалното (“реалното”) бреме на астмата върху отделния пациент, за да се изгради терапевтично сътрудничеството с пациента и семейството.  
•   Да се определят целите на лечение в съгласие с пациента.  
•   Да се открият ефикасни и ефективни начини за диагноза и лечение на детската астма.  
•   Да се постигне по-добра съпоставимост между проучванията.  
 
The Golbal Initiative for Asthma (GINA) определя контрола (Фиг. 1) върху астмата като минимални (идеалният вариант е без) хронични симптоми, минимални (нечести) екзацербации, никакви спешни посещения при лекар, минимална (идеалният вариант е без) нужда от спасяващи медикаменти, никакво ограничение във физическата активност, нормална ежедневна активност, социална адаптация и посещаемост на училище, ВЕД>80% от достижимия и минимално подобрение след бронходилататор, денонощно вариране във върховия експираторен дебит (ВЕД) <20%, (близо до) нормален ВЕД и минимални (или никакви) нежелани ефекти от лекарството[4].  
 
Програма за контрол на астмата  
Програмата на контрол на астмата си поставя следните цели:  
-   Достигане и поддържане на контрол на симптомите.  
-   Предотвратяване на екзацербациите.  
-   Белодробна функция, възможно най-близка до нормалната.  
-   Избягване на страничните ефекти от лечението.  
-   Предотвратяване на необратимите промени на дихателните пътища.  
-   Предотвратяване на смъртността.  
 
 
 
Фиг. 1.  
 
Комплексната терапия - саниране на околната среда, обучението и медикаментозното лечение изискват гъвкав подход. Етапният подход в лечението на астмата придава особено значение на факта, че асмата във всяка възраст е болест, при която в основата на повтарящата се симптоматика лежи хронично алергично възпаление на дихателните пътища, което колерира с тежестта на астмата.  
 
За лечение се използват две основни групи медикаменти.  
1. За облекчаване на острата симптоматика – използват се при нужда и действат бързо за преодоляване на бронхиалната обструкция и придружаващите остри симптоми (свиркащо дишане, стягане в гърдите и кашлица). Прилагат се при екзацербация на всички форми на бронхиална астма в детската възраст.  
2. За контрол – прилагат се ежедневно продължително време за достигане и поддържане на контрол върху астмата.  
 
Медикаментите за контрол са:  
•   Инхалаторни глюкокортикостероиди.  
•   Системни глюкокортикостероиди.  
•   Антилевкотриени.  
•   Натриев кромогликат (кромолин натрий), недокромил натрий.  
•   Метилксантини.  
•   Инхалаторни β2-агонисти с удължено действие и перорални β2-агонисти с удължено действие (заедно с ИКС).  
•   Инхалаторни КС в съчетание с дългодействащи β2-агонисти (Seretidе, Simbicort).  
 
Кортикостероидите имат мощен противовъзпалителен ефект, намаляват бронхиалната хиперреактивност, секрецията на мукус и отока на лигавиците, увеличават броя на бета-адренорецепторите в белите дробове и повишават чувствителността им към действието на β2-агонистите. Нежеланите ефекти от парентералното им и перорално приложение са в значителна степен редуцирани при инхалаторните кортикостероиди. Международните стандарти определят инхалаторните кортикостероиди (ИКС) като крайъгълен камък в лечението на персистиращата астма, независимо от тежестта й. С въвеждането на беклометазон дипропионат в началото на 70-те години на ХХ-ти век, започва нов период в лечението на астмата. От 1995 год. са утвърдени като предпочитан медикамент и се прилагат за контрол на персистираща астма, независимо от тежестта й. ИКС са с доказана противовъзпалителна активност и могат да намалят ремоделирането на дихателните пътища. Те осигуряват насочено, ефективно “доставяне” на лекарството в белите дробове и намалена системна експозиция, успоредно с редуциране на възпалението и подобряване на клиничната симптоматика. Според протоколите на GINA, ИКС са най-ефективното средство за контрол на симптомите на астмата, на хроничното възпалително изменение на дихателните пътища, свързано с рекурентните екзацербации. Включването на ИКС в личния терапевтичен план на пациента с бронхиална астма води до подобряване на качеството на живот и на белодробната функция, намаляване на денонощната й вариабилност, предпазване от антиген-провокирана бронхоконстрикция, намаляване на необходимостта от орални КС, редукция на употребата на бронходилататори при нужда, на хоспитализациите и на смъртността.  
 
Ранното включване на инхалаторните КС може да модифицира хода на заболяването и потенциално да предпази пациентите от развитието на хронична белодробна обструкция. Изисква се редовно индивидуално „титриране на дозата” за осигуряване на оптимален контрол с възможно най-ниска доза ИКС.  
 
 
Табл. 1. Инхалаторни глюкокортикостероиди  

Медикамент

Ниски дози

Средни дози

Високи дози

Beclomethasone dipropionate

100-400 µg

400-800 µg

>800 µg

Budesonide

100-200 µg

200-400 µg

>400 µg

Flunisolide

500-750 µg

1000-1250 µg

>1 200 µg

Fluticasone

100-200 µg

200-500 µg

>500 µg

Tramcinolone acetonide

400-800 µg

800-1 200 µg

>1 200 µg

 
 
Дозировката (Табл. 1) и продължителността на кортикостероидното лечение се определят от тежестта и клиничното протичане на астмата. Съвременните основни насоки в лечението на детската астма препоръчват инхалаторните стероиди като най-ефективната противовъзпалителна терапия. Въпреки това, много лекари и родители са загрижени относно потенциалните странични ефекти на дълготрайното кортикостероидно лечение, особено за влиянието му върху растежа. Повечето от страничните явления на инхалаторните КС (орофарингеална кандидоза, дисфония, фарингит и кашлица) са резултат от погълнатата част от медикамента (до 80%) и се срещат при по-малко от 5% от болните. При по-продължително лечение с високи дози е отчетено влияние върху костния метаболизъм, върху растежа при деца, адренална супресия, лесна ранимост и атрофия на кожата, катаракта. Това ограничава възможностите на клинициста да повишава дозата на ИКС за достигане на значим терапевтичен ефект.  
 
Ниските и умерени дози не оказват влияние върху окончателния ръст и костната плътност. Системните ефекти на ИКС зависят от дозата и вида на медикамента, метаболизма в черния дроб и депозирането му. Редица проучвания показват, че при доза на ИКС до 400 mkg/дн. страничните явления са минимални.  
 
Сътрудничеството на терапията е сложен и зависещ от много фактори процес: тежестта на заболяването, пътя за доставяне на медикамента, инхалаторното устройство, броя на дневните дози, разбиране естеството на заболяването и терапията. Правилната употреба на самото устройство също е много важна за успешната терапия на астмата. В противен случай лекарството не би могло да достигне таргетния орган - белия дроб. Лесното за употреба и надеждно устройство допринасят за повишаване на шанса на пациента да достигне добър контрол върху заболяването.  
 
Особено важен при терапията на астмата в детската възраст е изборът на приспособленията, необходими за приложение на лекарствените средства по инхалаторен път. Идеалният инхалер трябва да е лесен за употреба, да има механизми за обратна връзка и за конрол.  
 
Хлорофлоркарбон (CFC) съдържащите под налягане дозирани аерозоли (pMDIs) бяха използвани клинично над 30 години в лечението на астмата. Те доказаха своята ефикасност и безопасност. И все пак доста пациенти използват своите инхалатори неуспешно. За достигане на оптимален резултат са необходими координация и добра инхалаторна техника. През последните 10 години в клиничната практика бяха въведени многодозови прахови инхалатори като Турбохалер (AstraZeneca) и Изихалер (Orion Pharma). Турбохалерът е многодозово устройство, което може да бъде бързо и лесно заредено. Характеристиките на Турбохалера го правят лесен и удобен за употреба както за профилактика, така и за лечение на острия бронхоспазъм. На пазара са и устройства, в които дозите са фабрично отделно пакетирани в дискове (Rotadisk c Diskhaler/Discus, Glaxo Wellcome, UK). Клиничната ефективност и безопасност на ИКС зависи преди всичко от фармакокинетичните им свойства. За да се оптимизира терапията, ИКС трябва да е с висока наличност в белите дробове и същевременно ниска в устната кухина, при бързо системно очистване и високо ниво на свързване с плазмените протеини.  
 
     
При пациенти, при които не се постига контрол на астмата, се пристъпва към приложение или на високи дози КС или на по-ниски дози инхалаторни КС в съчетание с дългодействащи β2-агонисти (комбинирани препарати – Seretidе, Simbicort/Seretide*).  
•   Salmeterol – 50 μg + Fluticasone – 100 μg.  
•   Salmeterol – 50 μg + Fluticasone – 250 μg.  
•   Salmeterol – 50 μg + Fluticasone – 500 μg.  
•   Symbicort*.  
•   Formoterol – 4.5 μg + Budesonide – 80 μg.  
•   Formoterol – 4.5 μg + Budesonide – 160 μg.  
 
Това прави терапията с един инхалер по-удобна за пациента. Известно е, че лошото сътрудничество води до увеличена употреба на облекчаващи и профилактични медикаменти, лош контрол върху астмата и повишена заболеваемост. Комбинираните препарати позволяват контрол на астмата с 60% по-малка доза стероид, отколкото при употреба само на инхалаторен КС.  
 
Препаратите от групата на кромолините проявяват противовъзпалителен ефект, свързан със стабилизиране на мастоцитната мембрана. При приложението им не се наблюдават системни странични явления. Описаните нежелани ефекти най-често са свързани с пропелентите на аерозола или дразненето от прахов инхалатор. Препоръчват се при леката перстистираща астма.  
 
Включването на антилевкотриени се препоръчва при лечение на лека персистираща и средно тежка форма на астма като допълнение към ИКС. Техният адитивен ефект позволява да се постигне по-добър контрол на астмата при намалена доза на инхалаторния КС.  
 
Алергенната имунотерапия може да бъде част от комплексното лечение на лека и средно тежка астма при деца над 5 години с доказана клинично значима сенсибилизация към инхалаторни и/или поленови алергени.  
 
Лечението на съпровождащия бронхиалната астма алергичен ринит се провежда според ARIA - антихистамини, (локални и перорални), назални кортикостероиди, деконгестанти при големите деца, имунотерапия.  
 
На Фиг. 2 е представена последната корекция на The Golbal Initiative for Asthma (GINA), определяща следните нива на контрол на астмата.  
 
 
Недобрият контрол и липсата на сътрудничество би могло да бъде следствие на прекалено сложна схема, неразбиране за ролята на инхалаторните КС - поддържащи и контролиращи лекарства, при които не се очаква моментално подобрение, социални обстоятелства и др. Съзнателната липса на доверие би могла да се дължи на убеждението, че лечението е ненужно, несигурно и води „до пристрастяване”. При тинейджърите важно значение има и чувството за срам и неудобство от астмата и от средствата за лечението й. Има достатъчно наблюдения, които доказват, че сътрудничеството при противоасматичната терапия се подобрява, когато честотата на приема намалява.  
 
Разходите, свързани с контролираната астма са по-ниски от тези за лечение на недобре контролирана астма. По-голямата разлика се състои в цената на лечението на неочаквани събития, някои пациенти могат да са относително рефрактерни на профилактика. Лошият комплайънс – често срещан проблем при хроничните заболявания, е свързан с ниската оценка за нуждата от лечение (недооценяване), със свръх усещане за терапия (преувеличаване), грижи за страничните ефекти от лечението, усложнени терапевтични режими, разминаване между целите на пациента и на клинициста.  
 
Стратегиите за превенция на астмата могат да се насочат към различните етапи от развитието на астмата:  
1. Навременна намеса в ранните години от развитието на астмата.  
2. Вторична превенция на рисковите (алергичните) деца, склонни към белодробна клинична изява.  
3. Първична превенция в ранното детство.  
 
Профилактика  
Първичната профилактика има за цел да предотврати отключването на бронхиална астма при пациенти с повишен риск, като намали експозицията на алергени и прецизиращи фактори (тютюнев дим, неблагоприятни метеорологични условия, негативни емоции и стресови ситуации). Освен избягване на рисковите фактори, допълнителни възможности са алерген специфичната имунотерапия и употреба на Н1-блокери. Рискови групи деца, подлежащи на такава профилактика, са тези с фамилна обремененост за атопия, установена специфична сенсибилизация към алергени чрез кожни проби или специфични IgE в серума, както и тези с клинични прояви на алергичен ринит и/или атопичен дерматит (екзема).  
 
Разбирането и разглеждането на страховете и грижите на пациентите и на техните семейства е важна стъпка за справяне с проблемите. Много страхове (като например: зависимост към ИКС или схващането, че ИКС ще спрат да са ефективни при редовна употреба), могат лесно да бъдат разяснени. Обучението на пациентите за заболяването и лечението повишава комплайънса им и изпълнението на техния индивидуален терапевтичен план. Необходимо е постигане на равностойно партньорство с пациента (родителите) в процеса на взимане на важни решения. Това им дава усещане за активно участие и собствен избор в терапията.  
 
 
 
КНИГОПИС:
 
1. Диагноза, профилактика и лечение на бронхиалната астма - Национален консенсус, София, 2000.  
2. Batemn,Е. The economic burden of uncontrolled asthma across Europe and the Asia-Pacific region: can we afford to not control asthma? European Respiratory Review, volume 15, review 98, June 2006, p.1-3.  
3. Barbara Knorr, MD*; Luis M. Franchi, MD‡; Hans Bisgaard, MD§; Jan Hendrik Vermeulen, MDi; Peter LeSouef, MD¶; Nancy Santanello, MD, MS*; 2001. Montelukast, a Leukotriene Receptor Antagonist, for the Treatment of Persistent Asthma in Children Aged 2 to 5 Years.  
4. Bisgaard H., Gillies JMG – The effect of inhaled fluticasone proprionate in the treatment of young asthmatic children: a dose comparison study. Am. J. Respir. Crit Care Med, 1999, 160, 126-131.  
5. Blaiss M.- Paediatric asthma disease management programs- do they work? Ann Allergy 2003, 90, 282-283.  
6. Сanonica G. W.-ICS Monotherapy in Clinical Practice, Defining the role of ICS monotherapy in the management of asthma, 2005.  
7. Dabus J. C., Bodion A. C., La crise d’asthma aigu grave de l’enfant.- Arch. Pediatr., 2000, 7, Suppl.1, 27-32.  
8. D. Vervolet*, A.E. Williams#, A.Lloyd¶ и T.J.H. Clark+. European Respiratory Review, volume 15, review 98, June 2006, p.17-23. Safety and efficacy of inhaled corticosteroids.  
9. Fischer G., Camargos P. - Paediatric asthma management in developing countries.Pediatr. Resp. Rev. 2002, 3, 285-291.  
10. Global Initiative for asthma ( GINA) - 1998, 2002, 2006.  
11. Hans Bisgaard, Stefen Zielen, Marı´a Luz Garcia-Garcia, Sebastian L. Johnston, Leen Gilles, Joris Menten, Carol A. Tozzi, and Peter Polos, Copenhagen, Denmark, 2005. Montelukast Reduces Asthma Exacerbations 2 to 5 Year-Old Children with Intermittent Asthma.  
12. J. Bousquet, European Respiratory Review Costs of managing asthma as defined by a derived Asthma Control Test™ score in seven European countries,Volume 13, Review No. July 2002, p.69-72.  
13. Sennhauser F. H., C. Braun-Fahrlander-The burden of asfhma in children: a European perspective, Paediatric Respiratiry Reviews, vol. 6, 1, 2005, 2-8.