Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 10 2010

Инфекции в офталмологията

виж като PDF
Текст A
Л. Боянова, З. Иванова, А. Кузманов



Една от най-честите причини за увреждане на зрението е инфектирането на окото. Това може да се случи във всички възрасти, по всяко време и навсякъде. Установено е, че повечето очни заболявания са предотвратими, но поради небрежност, липса на контрол и трудови навици, те могат да доведат до сериозни последици и дори до трайна загуба на зрението. Подценяването на значението на микробиологичното изследване за етиологичната диагностика и насоката на етиотропната терапия са най-честата причина за влошаване на прогнозата при тези състояния.  
 
Зрителният анализатор се състои от периферна част (очни придатъци и очна ябълка с три обвивки и вътрешно ядро), проводникова част (зрителни пътища) и централна част (sulcus calcarinus в тилния дял на главния мозък).  
 
В очите има резидентни микроорганизми, например постоянна резидентна флора на нормалната конюнктива са S. epidermidis, коагулазо–негативни стафилококи, α–хемолитични стрептококи, Corynebacterium spp. и др. В слъзните пътища се открива микробна флора, характерна за носа и конюнктивата. Останалите части на окото са стерилни. Понякога, по изключение, могат да се намерят някои резидентни микроорганизми в предната очна камера, без да предизвикват възпалителен процес.  
 
В сълзите се съдържа лизозим, който има бактерицидно действие по отношение на някои сапрофитни и патогенни микробни видове. Бариерна функция има и интактната конюнктива, микробният антагонизъм, фагоцитозата.  
 
Възпаления на очните придатъци  
Възпалителни заболявания на орбитата
 
Тези заболявания най-общо включват инфектиране на меките тъкани и на костните стени.  
 
Острото възпаление на меките орбитни тъкани е изключително сериозно заболяване, защото може силно да увреди зрението и да доведе до мозъчни усложнения. Когато възпалителният процес обхване мастното съдържимо на орбитата се нарича целулит, ако се засегнат вените – тромбофлебит; острото гнойно възпаление е флегмон на орбитата, а когато процесът обхване всички тъкани на орбитата и окото се касае за панофталмит.  
 
Етиологични причинители могат да бъдат бактерии, гъбички и по–рядко вируси. Те могат да попаднат при травма, по съседство от околоносните кухини и носа или по кръвен път.  
 
Клиничната картина включва главоболие, гадене, повръщане, висока температура, оток и хиперемия на клепачите, екзофталм, ограничена подвижност на очните ябълки. Зрителната острота намалява.  
 
Сериозно усложнение е проникването на инфекцията до sinus cavernosus (чрез v. facialis през v. angularis в орбитните вени) и развитие на тромбоза на синуса, която засяга и двете очи.  
 
Хроничните възпалителни процеси на меките тъкани на орбитата са свързани с т.нар. псевдотумор, който се свързва с хронични синуити, туберкулоза, сифилис и др. Подозира се туморен процес, но липсват рентгенологични данни за костни увреждания, каквито се наблюдават при истинските тумори.  
 
Възпалително заболяване на костните стени е периоститът – може да се развие при травма или ендогенно – по съседство и по кръвен път. При засягане на периоста винаги се обхваща и подлежащата кост и между тях често се оформя субпериостален абсцес.  
 
Тенонитът е възпаление на Теноновата капсула, за която е типична силната болка при движение на окото.  
 
Възпалителни заболявания на клепачите  
Тези заболявания биват повърхностни, подкожни и възпаления на клепачния ръб.  
 
Острите вирусни инфекции често поразяват клепачната кожа. Такъв е Herpes simplex, който причинява поява на мехурчета със серозна течност, които се пукат и на тяхно място се получават ерозии, които еволюират в крусти.  
 
Herpes zoster ophtalmicus също причинява ерупция от мехури по челото, корена на носа и горния клепач, главоболие, висока температура и липса на сетивност.  
 
Бактериални инфекции на клепачната кожа могат да се причинят от Staphylococcus, Streptococcus (клепачен еризипел), Bacilus anthracis, клепачна туберкулоза, сифилис на клепачите (с гумозна гноевидна материя). Микотичните поражения са от бластомикоза, споротрихоза.  
 
Възпалителните заболявания на дълбоките слоеве на клепачите включват остро гнойно възпаление на Мейбомиевите жлези на тарза – получава се hordeolum internum (вътрешен ечемик). Проявява се с оток и хиперемия. При влошаване може да доведе до тромбоза на кавернозния синус, но често претърпява обратно развитие, като на негово място се получава т.нар. халацион (chalazion) – хроничен грануломатозен процес. Друга хронична инфекция на тарза е тарзит – при трахома, трипер и туберкулоза. Клепачите са оточни и болезнени.  
 
Често възпаление на клепачния ръб е т.нар. блефарит. Появява се със силен сърбеж, парене и зачервяване. Може да бъде прост блефарит (при хора с мазна кожа и себорея), язвен (дължи се на стафилококова инфекция на мигления фоликул) и ангуларен (причинява се от диплобацила Moraxella lacunata, известна още като Morax – Axenfeld в областта на външния и вътрешен клепачен ъгъл).  
 
Стафилококовата инфекция на мигления фоликул и мастната жлеза на Zeiss е hordeolum externum (външен ечемик). Усеща се болезненост на клепачния ръб, образува се малко жълто връхче, което обикновено се пробива спонтанно и от него изтича гноевидно съдържимо.  
 
Възпалителни заболявания на слъзния апарат  
Острият дакриоаденит (Dacryoadenitis acuta) е възпаление на слъзната жлеза, причинено най-често от стафилококи, стрептококи, вируси и др., по време на общо инфекциозно заболяване – паротит, грип, гонорея и др. Протича с едностранен болезнен оток на горния клепач, чийто миглен ръб е S-образно извит.  
 
При хронични процеси, като туберкулоза, луес, може да възникне хроничен дакриоаденит (Dacryoadenitis chronica). Клиничната картина включва неболезнено двустранно уголемяване на слъзните жлези с увисване на темпоралните половини на клепачите, диплопия и екзофталм.  
 
Възпалителните заболявания на слъзните пътища включват каналикулит (canaliculitis lacrimalis) – възпалиние на слъзното каналче, най-често предизвикано от гъбички. Възпалението на лигавицата на слъзната торбичка (saccus lacrimalis) се нарича дакриоцистит. Често е резултат от запушване на слъзните пътища, което води до задържане на сълзи и микроорганизми в слъзния сак. Протича със сълзене, което преминава в слузно-гноен секрет, зачервяване, болезнен оток, висока температура (флегмонозен дакриоцистит).  
 
Дакриоцистит може да има и при новородени (Dacryocystitis neonatorum), когато след раждане ductus lacrimalis остава затворен от membrane Hasneri. Това води до едностранно сълзене и слузно-гнойна материя, ако в слъзния сак се развият гноеродни микроорганизми.  
 
Възпалителни заболявания на конюнктивата – конюнктивити  
Обективните симптоми при конюнктивитите са най-често хиперемия (синдром на червените очи), оток, хеморагии (eкхимоми), фоликули, секреция. Субективните оплаквния са най-вече чувство за чуждо тяло, парене и сърбеж, сухота и болка. Зрителната острота почти не се понижава. Профилактиката е свързана основно с измиване на ръцете, дезинфекция на плувните басейни, помещенията и др.  
 
Според клиничната картина конюнктивитите се класифицират на:  
•   Остри – катарални, гнойни, мембранозни и псевдомембранозни.  
•   Хронични.  
•   Хламидийни – трахома, паратрахома, венерическа лимфогрануломатоза.  
•   Алергични.  
•   Други.  
 
Катарални конюнктивити могат да се причинят от бактерии като Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans, S. рneumoniae, Haemophilus influenzae, E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus aegiptius (конюнктивит на Кох-Уикс, т.нар розово око – “pink eye”). Препоръчва се туширане на конюнктивита с 2% разтвор на AgNO3.  
 
Най-честите вирусни причинители са аденовирусите (особено тип 8), които причиняват епидемичния кератоконюнктивит и фаринго-конюнктивната треска, ентеровирус 70 (хеморагичен конюнктивит), HSV (херпетичен конюнктивит) – проявяват се със сълзене, оток на клепачите, екхимоми. Конюнктивитите при морбили и риновируси не образуват гноен ексудат.  
 
Гнойните конюнктивити се характеризират с гнойна секреция, сърбеж, зачервяване и по-тежко протичане – гонороичен конюнктивит (Neisseria gonorrhoeae – при новородени от майки с инфектирани родови пътища), при деца (особено момиченца, ползващи общи принадлежности с майките), при възрастни (от урогениталния тракт или ендогенно при болни с хроничен трипер – по кръвен път).  
 
Мембранозните конюнктивити се причиняват от Corynebacterium diphtheriae, който отделя дифтерийния екзотоксин и предизвиква отлагане на мръсносиви налепи. Тази мембрана е здраво сраснала с подлежащата тъкан и след премахването й остава кървяща повърхност. По това се различава от псевдомембраните, които се премахват по-лесно.  
Хроничните конюнктивити се благоприятстват от рефракционни аномалии, хиповитаминози, професионални алергени и микроорганизми. Чест причинител е диплобацилът Morax–Axenfeld (Moraxella lacunata) – с хиперемия на клепачите и бял пенест секрет в областта на клепачните ъгли.  
 
Хламидийните конюнктивити се причиняват от Chlamydia psittaci (пситакоза – по млекопитаещи и птици), Chlamydia trachomatis и Chlamydia oculogenitalis. Проявяват се със сърбеж, парене и чувство за чуждо тяло.  
 
Хламидиите се размножават в епителните клетки на конюнктивата и образуват в цитоплазмата вътреклетъчни включвания – телца на Халберщетер–Провачек. Предават се от човек на човек чрез носен секрет, фекално-орален път (ръце, предмети, кърпи, бански, мухи). Причиняват трахома и паратрахома.  
 
Трахомата е двустранен възпалителен процес на конюнктивата, който започва почти без оплаквания. Появяват се фоликули под формата на жълтеникави зърна, които правят конюнктивата неравна (trachys от старогръцки значи „грапав”). Постепенно фоликулите наедряват, конфлуират и се пукат, а на мястото им се образуват цикатрикси. Едно от усложненията е гноен конюнктивит, вследствие вторична инфекция със Staphylococcus, Streptococcus pneumoniae, гонококи.  
 
Паратрахомата се причинява от Chlamydia oculogenitalis – при новородени и възрастни (често е самозаразяването от плувни басейни, т.нар. басеен катар). Протича като фоликуларен конюнктивит с гнойна секреция.  
 
Венерическата лимфогрануломатоза (Lymphogranuloma venerum) се причинява от хламидии по гениталиите. Протича като т.нар. синдром на Парино – конюнктивит с елефантиаза на клепачите.  
 
Алергичните конюнктивити са различни - остър поленов, лекарствен (включително от козметични средства), пролетен катар. Интерес представлява лимфатичният кератоконюнктивит (Keratoconjunctivitis lymphatica), за който се смята, че е алергия към туберкулина на Mycobacterium tuberculosis или към стафилококи, стрептококи и други антигени. Наблюдава се при имунокомпрометирани, с образуване на сивобелезникаво възелче (фликтена), рагади около ноздрите и клепачите, оток на нозрите и устните, а шийните лимфни възли се увеличават („скрофулозен конюнктивит” – „скрофа” значи свиня).  
 
Възпалителни заболявания на роговицата - кератити  
Най–общо се делят на екзогенни (след одраскване на роговичния епител) и ендогении (при общо заболяване – при луес, туберкулоза и др.).  
 
Повърхностен гноен кератит е т.нар. пълзяща язва (ulcus serpens). Обикновено се появява след попадане на чуждо тяло или одраскване с последващо инфектиране с микроорганизми (стафилококи, пневмококи, Pseudomonas aeruginosa и др). Появява се хипопион (гной в предна очна камера) и язва, която прогресира.  
 
Основни вирусни причинители са аденовирусите, които причиняват епидемичен кератоконюнктивит.  
 
Херпес–симплекс кератитът (Keratitis herpetica simplex) има две форми – епителна (точковиден кератит – keratitis punctata; звездовиден кератит – keratitis stellata; дървовиден кератит – keratitis dendritica) и дълбоко-стромална форма (дисковиден кератит – keratitis disciformis).  
 
Херпес зостер офталмикус (Herpes zoster ophthalmicus) се причинява от HZV, който засяга челото, горния клепач и върха на носа с образуване на мехури, болки при липсваща сетивност на кожата (anaesthesia dolorosa). Заболяването не рецидивира.  
 
Кератомикозата (Keratomycosis) протича като жълто-белезникава язва, хипопион и мътнини по роговицата. Основни причинители са Aspergillus fumigatus, Candida albicans.  
 
Паренхиматозният кератит при вроден луес (т.нар. сифилитичен кератит) се характеризира с триадата на Hutchinson: кератит, глухота и бъчвовидни зъби. Приема се, че е автоимунно заболяване – интраутеринно попадане на спирохети води до сенсибилизиране на роговицата във фетуса, а след раждането се образуват антитела, които влизат в контакт със сенсибилизираната роговица. Туберкулозният кератит се среща по-рядко.  
     
Възпалителни заболявания на склерата  
Често се развиват по съседство от роговицата, конюнктивата, орбитата и увеята, както и при хронични заболявания, като туберкулоза и луес. Такива са еписклерит и склерит (преден и заден, който може да доведе до ексудативно отлепване на ретината).  
 
Възпалителни заболявания на увеята – увеити  
Основни етиологични причинители са бактерии (Borrelia burgdorferi, Brucella, Leptospira, Lysteria monocytogenes, Mycobacterium, Treponema pallidum), вируси (Coxsackie virus, Herpes viruses, Influenzae, Rubeolla, Molluscum contagiosum), гъбички (Aspergilus, Blastoshizomyses dermatitidis, Candida albicans, Cосcidioides immitis, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum).  
 
Класификация:  
•   Преден увеит (иридоциклит) – обхваща ириса и цилиарното тяло.  
•   Междинен увеит – обхваща pars plana на цилиарното тяло.  
•   Заден увеит (хориоретинит) – обхваща и подлежащата ретина.  
•   Генерализиран увеит (panuveitis) – обхваща цялата увея.  
 
Иридоциклитът протича с цилиарна инфекция, миоза, преципитати, серозен или гноен ексудат (хипопион – при лептоспири), може и хеморагичен ексудат (хифема) – при вируси, задни синехии (срастване между ириса и предната лещена капсула), seclusio и occlusio pupillae (образуване на съединително–тъканни мембрани), които могат да доведат до вторична глаукома.  
 
Задните увеити се срещат по-често при туберкулоза, луес и др. Протичат с микропсии, метаморфопсии, централен скотом (при засягане на жълтото петно), увреждане на централното зрение, а основно усложнение е неврохориоретинитът – засягане и на n. opticus.  
 
Клиничните форми на панувеитите са различни – туберкулозен, сифилистичен (хориоретинит тип „сол и пипер” – очното дъно е с точковидни бели и черни огнища), токсоплазмен, саркоидозен (хронично грануломатозно възпаление), болест на Бехчет (увеит, автозен стоматит, фурункулоза), СПИН (ретинни хеморагии, парализа на очедвигателни нерви, оток около макулата – т.нар. „макулна звезда”) и др.  
 
Възпалителни заболявания на ретината  
Класифицират се най-общо на първични и вторични. Характеризират се с вазодилатация, поява на левкоцити, хеморагии, оток, неоваскуларизация, микропсии, метаморфопсии, фотопсии и др.  
 
Първични възпаления на ретината са централната серозна ретинопатия (поява на серозен субретинен ексудат) и ексудативният ретинит (кръвоизлив до ексудативно отлепване на ретината).  
 
Вторични възпаления на ретината са метастатичният ретинит (при сепсис, най-често септичен ембол, тонзиларен абсцес, синуит, бактериален ендокардит със Streptocccus viridans), туберкулозен ретинит и юкстапапиларният ретинит на Йенсен (с непълно изяснена етиология, вероятно вирусна), перифлебит на ретината (болест на Илс – свързва се с туберкулоза, вируси и др.), който протича с хемофталм.  
 
Възпаление на зрителния нерв – neuritis nervi optici  
Етиологията се свързва с инфекциозни заболявания, като дифтерия, тиф, еризипел, полиомиелит, грип, метаболитни заболявания (диабет), кръвни заболявания (кръвозагуба, анемия), флегмон на орбитата, енцефалити и менингити и др. Има две форми – интрабулбарен неврит (папилит) и ретробулбарен неврит.  
 
Папилитът (papillitis) е възпаление на папилата, която е хиперемирана и оточна, появява се централен скотом и понижаване на зрението.  
 
Ретробулбарният неврит (neuritis retrobulbaris) започва с постепенно побледняване на папилата поради дегенерация на аксоните на ганглийните клетки. И тук се появява централен скотом, главоболие и болки при движение на очите.  
 
Микробиологичното изследване се провежда след прецизно вземане на необходимите материали от офталмолог или микробиолог. Взетите материали се поставят в подходяща хранителна среда и се транспортират възможно най-бързо до микробиологичната лаборатория. Там се изследват с микроскопиране (оцветяване по Грам, Найсер, Цил-Нилсен, Гимза – например, при трахома се изследва епител от конюнктива, роговица и клепачи за елементарни телца и вътреклетъчни включвания) и културелно. В зависимост от насочеността на изследването се правят посявки върху подходящи хранителни среди, включително и за анаероби, а при необходимост се прибягва и до заразяване на кокоши ембриони, клетъчни култури и експериментални животни. Изолираните щамове се идентифицират и изследват за лекарствена чувствителност. Прибягва се и до серологични изследвания (имунофлуоресцентни методи, хемаглутинация, Васерман, ELISA), PCR, кожно–алергични тестове и електронно-микроскопски методи.  
 
Профилактиката на очните инфекции е свързана с честото миене на ръцете, избягване на общото ползване на кърпички, грим, хавлии и други лични принадлежности, добрата хигиена на контактните лещи, здравословното хранене, предпазване от преумора. Бъдещите майки трябва да провеждат перинатални изследвания дали са с инфектирани родови пътища.  
 
Важно е да не се прибягва до самолечение, наложителна е консултация с очен лекар, защото някои лекарства са противопоказни, напр. при глаукома. Прилагат се подходящ антибиотик, антивирусни препарати, мидриатици (при иридоциклит), миотици (при глаукома), кортикостероиди, НСПВ, антиоксиданти (вит. А, кератини), хирургични интервенции. Най-важно е личното отношение на всеки човек към здравето на очите и редовни профилактични прегледи.  
 
 
КНИГОПИС:
 
1.   Medical Microbiology, D. Greenwood, 2002, 6th ed., chapter 15 and 16.  
2.   Mechanisms of Microbial Disease, 4th ed., 2007, chapter 27.  
3.   Br J Ophthalmol 2003; 834-838 doi:10.1136/bjo.87.7.834.  
4.   Journal of Clinical Microbiology, February 2010, p. 596-598, Vol. 48, No. 2.  
5.   Kantardjiev T., Padeshki P., Ivanov I., Diagnostic approaches for oculoglandular tularemia: advantages of PCR. Br J Ophthalmol. 2007 Sep; 91(9):1206-8. Epub 2007 May 2.