Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 4 2010

Етиология, диагноза и лечение на хипофизарната недостатъчност в зряла възраст

виж като PDF
Текст A
Доц. д-р Жулиета Геренова, д-р Захари Никитов



Хормоналната недостатъчност на предния и/или задния дял на хипофизата е нарушение, дължащо се на многобройни причини. Клиничните прояви могат да бъдат умерени или тежки, резултат на броя на засегнатите от хормоналния дефицит оси; скоростта на развитие на нарушението; възрастта на пациента и наличието на предходна хипофизарна патология. Болните с хипофизарна недостатъчност, дори и лекувана, показват значимо по-висок риск от смъртност, като главните причини са кардио-васкуларни и церебро-васкуларни инциденти. Този риск е особено изразен при женския пол, лекуваните хирургично с транскраниален достъп или с радиотерапия; тези с краниофарингиом или с несубституирана гонадотропна или соматотропна недостатъчност. Ранната диагностика и адекватното лечение са необходими, не само за подобряване качеството на живот на тези пациенти, но също така и да се редуцира васкуларният риск. Предмет на този обзор са основните етиологични фактори за наличие на хипопитуитаризъм в зряла възраст, както и характеристиките на лечението, засягащи главните хормонални оси – кортикотропна, гонадотропна, тиреотропна, соматотропна.  
 
 
Хипопитуитаризъм - определение  
Представлява частичен или тотален дефицит на хормоналната секреция от предния и/или задния хипофизен дял. Regal et al. съобщават за честота приблизително от 45 пациенти/100 000 души. Като нови случаи се диагностицират около 4/100 000/годишно сред общата популация[1]. Счита се, че около 50% от пациентите имат секреторен дефицит на 3-5 хормона.  
 
Етиология  
Тумори на хипофизата - 70-85%
 
- Макроаденом на хипофизата - 60-75%.  
- Краниофарингиом.  
- Киста.  
- Хемангиом.  
- Метастази – най-често при карциноми на млечни жлези, бял дроб, дебело черво, простата.  
Хирургично лечение.  
Радиотерапия.  
Инфилтративни процеси:
 
- Лимфоцитарен хипофизит.  
- Грануломатозен хипофизит.  
- Болест на Crohn.  
- Саркоидоза.  
- Хистиоцитоза.  
- Хемохроматоза.  
Съдови процеси:  
- Синдром на Sheehan.  
- Хипофизарна апоплексия.  
Инфекции:  
- Туберкулоза.  
- Сифилис.  
Церебрални травми или на базата на черепа.  
Генетични причини:
 
- Мутация на Pit-1.  
- Мутация на Prop-1.  
Вроден хипопитуитаризъм – с изолиран или множествен хормонален дефицит.  
 
Клинична картина  
Клиничната картина е разнообразна и зависи от специфичността на засегнатите хормонални оси, придружаващото заболяване, довело до развитие на хипопитуитаризъм, тежестта и бързината на развитието на процеса. Пространство заемащите процеси, причиняващи хипопитуитаризъм се проявяват с главоболие, зрителни смущения, по-рядко с характерови промени, епилептични гърчове, ринорея на церебро-спинална течност. Към тези локални симптоми се добавят хормонална хиперсекреция при хормонално активните тумори с прояви на други хормонални дефицити[2].  
 
Наличието на безвкусен диабет обичайно говори за хипоталамично засягане или за процеси в хипофизарната дръжка (с изключение, когато е последица на интракраниално хирургично лечение).  
 
През последните години зачестява хипопитуитаризмът, дължащ се на травми на базата на черепа, резултат на пътно-транспортни произшествия. Обикновено клиничната картина се разгръща от няколко месеца до една година след прекараната травма, не корелира с тежестта на загуба на съзнание (по скалата на Glasgow)[3,4]. Според данните от една голяма серия от 367 случая, описани от Benvenga S. et al. в над 95% се установява хипогонадизъм, в 90% - хипотиреоидизъм, в 58% - надбъбречно-корова недостатъчност, в 45% - хиперпролактинемия, в 31% - безвкусен диабет, в 23% - недостатъчност на СТХ[3].  
 
Най-честите клинични белези са:  
-   Олиго-аменорея, инфертилитет, галакторея, горещи вълни при жена във фертилна възраст.  
-   Еректилна дисфункция и загуба на либидо при мъж.  
-   Забавен растеж и пубертет при дете.  
-   Белези на хипотиреоидизъм или хипокортицизъм с неувеличени серумни нива на TSH или ACTH.  
 
Хормоналният дозаж показва следните характеристики:  
-   Най-често: ниски серумни нива на периферните хормони (например FТ3 и FТ4) в съчетание с неувеличени серумни нива на съответния хипофизарен хормон (в случая TSH).  
-   Изследването на всяка хормонална ос се извършва индивидуално, тъй като няма абсолютно правило за последователността на засягането.  
 
Недостатъчност на ACTH  
Ниски или нормални серумни нива на ACTH в комбинация със:  
- Серумен кортизол <5 μg/dl.  
- При серумен кортизол 5-18 μg/dl - стимулационни тестове - инсулин индуцирана хипогликемия; стимулационен тест с 250 μg ACTH iv.  
- Ниско ниво на DHEA sulfate.  
 
Недостатъчност на LH/FSH  
При мъже - наличие на ниски серумни нива на тестостерон в съчетание с нормални или ниски нива на LH.  
При жена във фертилна възраст - наличие на олиго-аменорея с много ниски нива на естрадиол в съчетание с нормални или ниски нива на LH и FSH.  
При жена в менопауза - ниски нива на LH и FSH, въпреки менопаузата.  
 
Недостатъчност на TSH  
Ниски серумни нива на FТ4 (под долната граница на нормата) в съчетание с нисък TSH (в 15%); нормален (в 75%) или дори слабо завишен, но по-нисък от 10 μU/ml (в 10% от случаите). В някои случаи FT4 - в долната четвъртина на нормата  
Липса на секреторни пикове на TSH през нощта.  
 
Недостатъчност на GH (СТХ)  
При деца и възрастни - наличие на недостатъчен отговор на СТХ при стимулационни тестове (инсулин провокирана хипогликемия, тест с глюкагон).  
-   СТХ <3 ng/ml при възрастни.  
-   СТХ <10 ng/ml при деца.  
-   IGF-I <-2SD - при недостатъчност на СТХ в детска възраст.  
 
Недостатъчност на ADH (антидиуретичен хормон)  
При обичайни състояния отделянето на АДХ се определя от промените в плазмения осмоларитет. Недостатъчността на ACTH може да замаскира симптомите на безвкусния диабет, които могат да се изявят клинично след започване на стероидното заместително лечение.  
 
Лечението е комплексно, заместително – според наличната периферна недостатъчност.  
 
Недостатъчност на ACTH
 
При индикации - заместителното лечение се инициира с приложението на кортикостероиди. Предпочита се hydrocortisone (=cortisol); в дневна доза - 15-20 mg/дневно при жени; 20-25 mg при мъже; като се разпределя 2/3 - сутрин; 1/3 - между 13–16 h; при стрес - увеличава се според необходимостта.  
Лечение с DHEA (20-30 mg/дневно) - при жени повишава енергичността и либидото.  
 
Недостатъчност на LH/FSH  
При мъже
- заместително лечение с тестостерон - Omnadren (Sustanon) amp. 250 mg - 1/2-3 седмици или тестостерон - гел - трансдермално.  
При желание за фертилитет - hCG (Pregnyl) + FSH препарат (Menopur) по схеми.  
При хипоталамично засягане - пулсово лечение със субкутанни помпи с GnRH.  
 
При жени - заместително лечение с естроген-гестагенови препарати.  
При желание за фертилитет - LH препарати за индукция на овулация.  
При хипоталамично засягане - пулсово лечение със субкутанни помпи с GnRH.  
 
Недостатъчност на TSH  
Заместително лечение с L-thyroxine - 1.6 (1.5 ± 0.3) μg/kg/дневно, сутрин, на гладно.  
- По-високи дози при деца и при множествена хормонална недостатъчност.  
- Контрол - чрез серумните нива на FT4, който трябва да бъде по средата на горната половина на нормата.  
При деца със забавен растеж. Цел - нива на FT4, близки до горната граница на нормата.  
 
Недостатъчност на СТХ  
При възрастни заместителното лечение има благоприятен ефект върху метаболизма - мускулна маса, липиден профил, костна маса, качество на живот.  
При деца - задължително заместително лечение - за достигане на нормална крива на растеж.  
Прилага се рекомбинантен hGH (човешки растежен хормон). Доза - адаптира се според клиничния отговор и нивото на IGF-I (по средата на нормата за възрастта); 0.2-0.4 mg/дневно при мъже; 0.4-0.8 mg/дневно при жени.  
 
Недостатъчност на ADH (антидиуретичен хормон)  
При по-тежките форми лечението с desmopressin е ефективно. Прилага се орално, интраназално или парентерално[5]. Предозирането крие риск от хипонатриемия, което налага контрол на електролитния баланс.  
 
Особености на взаимодействията между различните хормонални препарати  
- Приложението на GH или естрогени увеличава нуждите от L-thyroxine с ~25%.  
- Включването на лечение с GH или L-thyroxine увеличава нуждите от hydrocortisone.  
- Естрогените, прилагани per os, но не и по трансдермален път, водят до резистентност на лечението с GH. Дозата на GH трябва да се адаптира според прилаганите медикаменти.  
 
Заключение  
Хипопитуитаризмът (нелекуван) асоциира с два пъти по-висока смъртност и болестност, дължащи се предимно на съдови причини - кардио-васкуларни и церебро-васкуларни инциденти в сравнение с общата популация[6-8]. Изисква специфични лечебни схеми и има значим икономически ефект върху здравно-осигурителната система. Хормоналното лечение, наподобяващо нормалната физиология има благоприятен ефект и подобрява качеството на живот на пациентите. Тези болни се нуждаят от оптимално заместително лечение и проследяване през целия си живот.  
 
КНИГОПИС:
 
1.   Regal M, Paramo C, Sierra SM, et al. Prevalance and incidence of hypopituitarism in an adult Caucasian population in northwestern Spain. Clin Endocrinol(Oxf) 2001; 55:735–40.  
2.   Prabhakar VKB & Shalet SM Aetiology, diagnosis, and management of hypopituitarism in adult life. Postgraduate Medical Journal 2006; 82:259-266.  
3.   Benvenga S, Campenni A, Ruggeri RM, et al. Clinical review 113: hypopituitarism secondary to head trauma. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 1353-61.  
4.   Aimaretti G, Ambrosio MR, et al. Traumatic brain injury and subarachnoid haemorrhage are conditions at high risk for hypopituitarism: screening study at 3 months after the brain injury. Clin Endocrinol (Oxf) 2004; 61:320-26.  
5.   Baylis PH. Diabetes insipidus. Medicine 2001; 29:13-15.  
6.   Rosen T, Bengtsson B-A. Premature mortality due to cardiovascular disease in hypopituitarism. Lancet 1990; 336:285-88.  
7.   Bulow B, Hagmart L, Mikoczy Z, et al. Increased cerebrovascular mortality in patients with hypopituitarism. Clin Endocrinol (Oxf) 1997; 46:75-81.  
8.   Tomlinson JW, Holden N, Hills RK, et al. Association between premature mortality and hypopituitarism. Lancet 2001; 357:425-31.