Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 7 2010

Еректилни дисфункции

виж като PDF
Текст A
Д-р Николай Милушев



Еректилната дисфункция (ЕД) е едно от най-честите оплаквания, свързано със сексуалната изява. ЕД, често наричана импотенция, представлява невъзможност за осъществяване на ерекция или достатъчно дългото й поддържане за нормалното протичане на половия контакт. Честотата на този проблем е изключително висока и макар, че засяга предимно мъже след 50-те, той може да настъпи във всяка възраст. Случайни епизоди на полова немощ могат да засегнат всеки мъж и те са съвсем нормални. Според съвременните представителни епидемиологични изследвания то засяга около 152 милиона мъже по света. Нормално е също с напредване на възрастта мъжът да чувства промяна в еректилната функция – необходимост от по-дълготрайна стимулация, намаляване степента на ригидност на пениса, промяна в оргазма или еякулацията. Когато обаче нарушенията в ерекцията са постоянни или често настъпващи, зад това се крие медицински проблем (включително и психологичен), които изисква консултация със специалист.  
 
Най-често срещаната форма на еректилната дисфункция, особено при мъжете от по-младите генерации, е функционалната еректилна дисфункция. Водеща при нейното възникване е тревожността, страхът от представяне и изпитната ситуация, която се създава по време на полово общуване.  
 
Дори и при останалите форми на еректилна дисфункция – смесената и соматогенната, когато на преден план в патогенезата са нарушения в дейността на съдовата, ендокринната и вегетативната нервна система, психологичната реакция спрямо настъпващото нарушение както от страна на засегнатия мъж, така и от страна на неговата партньорка, е от съществено значение (Lue, 2000; Araujo et al, 1998; Rosen, 2001; Levine, 2000).  
 
Какво може да причини еректилна дисфункция?  
- Травми на главния и още по-често на гръбначния мозък.  
- Неврологични заболявания като мултиплена склероза и диабетна невропатия.  
- Тумори, засягащи инервацията.  
- Сърдечно съдови заболявания, особено атеросклерозата, което може да наруши кръвоснабдяването на пениса.  
- Всички фактори, повишаващи риска от атеросклероза и усложненията й като исхемична болест на сърцето и др. могат да предизвикат импотенция – тютюнопушене, затлъстяване и др.  
- Хормонални нарушения като хипогонадизъм (нисък тестостерон), хиперпролактинемия и др.  
- Хронични заболявания, засягащи бъбреци, черен дроб - злоупотреба с алкохол, наркотични вещества.  
- Психологични проблеми – стрес, притеснения в семейството, на работното място и т.нар., депресии. Притеснения относно самата полова еректилна дисфункция могат да я влошат.  
- Медикаменти за контрол на високото кръвно налягане, антихистаминови препарати, антидепресанти, транквиланти, средства, потискащи апетита, медикаменти, използвани при язва като Cimetidine.  
- Операции, при които са засегнати нервите, отговорни за ерекцията, например оперативното отстраняване на простатата.  
 
Изясняването на причината за смущенията в ерекцията може да наложи провеждането на различни изследвания. Давността и характерът на оплаквания на пациента насочват лекаря към естеството на проблема, както и налични данни за травми, операции, терапия с медикаменти, злоупотреби, данни за съпътстващи заболявания. Сведения от прегледа могат да наведат на мисълта за хормонален, съдов, неврологичен, психологичен проблем. Допълнителна информация носят още ред лабораторни или образни изследвания.  
 
Диагностичен подход (Табл. 1)  
Сексологичната анамнеза трябва да изясни следните основни въпроси:  
- Дали всъщност се касае за еректилна дисфункция?  
- Кои явления описвани от пациента насочват към изясняване естеството на проблема?  
 

Вероятно психогенна ЕД

Вероятно соматична ЕД

Внезапна поява на ЕД.
Стабилна ерекция при продължителна извън коитална стимулация, петинг, мастурбиране и др.
Губеща се ерекция непосредствено преди пенетрация.
ЕД се предхожда или съпровожда от ускорена еякулация.
Влошени взаимоотношения или смяна на партньорката.
Трудни житейски ситуации/стрес.
Личностни акцентуации.

Постепенно начало на ЕД.
Губеща се ерекция в по-напреднала фаза на коитуса.
Еякулацията е непроменена или липсва.
Либидото не е променено (само при хипогонадизъм е значително понижено).
Данни за минали и настоящи заболявания: сърдечно-съдови, ендокринни, неврологични и пр., операции, лъчетерапия и травми в областта на таза и гениталиите.
Употреба на медикаменти затрудняващи сексуалността и ерекцията.
Рискови фактори като: тютюнопушене, злоупотреба с алкохол, зависимост от медикаменти и наркотици.

 
 
- Какво е обяснението на пациента за появата на ЕД?  
- Какво до сега е предприето за овладяване на ЕД?  
- Каква е причината тъкмо сега да се търси помощ?  
- Какво очакват пациента и партньорката му от лекаря?  
- В каква степен партньорката е склонна да съдейства на лечението?  
 
Физикални изследвания  
Обикновено са в твърде ограничен обем, но задължително включват измерване на артериалното налягане и генитален статус. За нуждите на диференциалната диагноза може да се изследват:  
- Индекс на пенисно-брахиалното налягане.  
- Папаверинов тест.  
- Оценка на пенисното артериално кръвообръщение чрез Duplex Doppler.  
- Кавернозометрия и/или графия.  
- Артериография в басейна на a. iliaca interna и пр.  
- EMG на corpora cavernosa със зрителна стимулация.  
- Праг на сетивност, булбокавернозен рефлекс, сомато-сензорни предизвикани потенциали и пр.  
 
Лабораторни изследвания  
Когато анамнезата и клиниката насочват към суспектни за хипогонадизъм данни е добре да се провери нивото на тестостерона в кръвта. Меродавна информация се получава от съотношението на свободния тестостерон към общия тестостерон. Когато са налице ниски стойности е оправдано да се направи хормонален профил, включващ LH, FSH и Prolactin.  
 
Лечение на еректилните дисфункции  
Лечението на ЕД в много случаи може да се сведе единствено до промяната в някои навици като спиране на тютюнопушенето, отслабване, коригиране на хранителния и двигателния режим. В случай, че в основата на проблема стои медикаментозна терапия, тя трябва да бъде променена от съответния специалист. Когато оплакванията са на психологическа основа, важно е да намерим начин да се справим със стреса, да лекуваме депресията. Психотерапията също намира своето място. При злоупотреба с алкохол или наркотични средства – прекратяването им подобрява симптоматиката. В тази ситуация развитието на функционална еректилна дисфункция е нещо обичайно. Това страдание независимо, че не застрашава витално живота на засегнатите, обикновено поражда сериозни проблеми в индивидуалната самооценка, нарастване на тревожността, развитие на допълнителни психосоматични оплаквания и появата на партньорски и семейни конфликти, които още повече задълбочават кризисната ситуация и увеличават общите здравни рискове. В този смисъл ЕД са сред здравните проблеми, които се свързват с особено значими психосоциални рискове и последици.  
 
Идеалното фармакотерапевтично средство за лечението на тези нарушения у нас трябва да отговаря на следните изисквания:  
- Да подкрепя психотерапевтичните усилия, ориентирани към възстановяване на спонтанността по време на сексуална активност, както и да създава възможности за подобряване на комуникацията между сексуалните партньори.  
- Да притежава достатъчна биологична активност, която директно да подобрява качеството на сексуалния отговор и така да допринася за преодоляване на физиологичния срив, настъпващ при дълготрайно нарушаване на обичайната полова активност.  
- Препаратът да не е на твърде висока цена (важно условие за нашата реалност), за да е възможно по-продължително приемането му с оглед стабилизирането на терапевтичните резултати.  
- Медикаментът да няма сериозни странични ефекти.  
- Да предоставя и възможност за ангажиране в терапевтичния процес и на двамата партньори.  
 
 
Какво предлага съвременната медицина в борбата със смущенията в ерекцията?  
От началото на седемдесетте години в повечето развити страни интензивно започва разработването на терапевтични програми, насочени към преодоляването на нарушената ерекция. В тях по различен начин се комбинират следните терапевтични елементи:  
 
Психотерапевтични подходи, фокусирани върху преодоляването на погрешни представи за сексуалното функциониране от страна на партньорите, промяна в дисфункционалните нагласи и ценности, свързани със сексуалното общуване и подобряване на комуникацията между сексуалните партньори.  
 
Фармакотерапия – включваща използването на локално действащи вазоактивни медикаменти, централни стимуланти, както и препарати на основата на природни продукти с комплексно афродизиращо и локално стимулиращо действие.  
 
Рядко е възможно лечение, свързано със самата причина – такива са например хормоналните проблеми. При нисък тестостерон се налага заместително лечение с андрогени, а при хиперпролактинемия – лечение с бромокриптин (антагонист на пролактина).  
 
В повечето случаи терапията цели осъществяването на ерекция, независимо от причината, довела до нейното смущение. Най-широко използвани са препаратите от групата на фосфодиестеразните инхибитори. Те действат на ензимно ниво като поддържат достатъчно дълго гладките мускули в пещеристите тела отпуснати, което осигурява нужния кръвен приток. Такива медикаменти са Viagra (Sildenafil), Levitra (Vardenafil HCl), Cialis (Tadalafil). Тези средства подобряват самата ерекция и продължителността и. Те не могат да предизвикат такава. Приемат се около 1 час преди очаквания полов контакт не повече от един път на ден и не повече от три пъти седмично. Преди взимането на подобен медикамент е желателно провеждането на консултация с лекар в случаите, когато се приемат и други медикаменти. Особено опасна е комбинацията с нитрати, използвани при хипертония, исхемична болест на сърцето, както и алфа-блокери. Съчетаването на посочените средства може да доведе до значително понижаване на кръвното налягане, в резултат на което да настъпи замайване, причерняване, колабиране. Самите сексуални взаимоотношения могат да предизвикат сърдечен инцидент и взимането на тези препарати при рискови пациенти е желателно да става след консултация със специалист.  
 
Препаратът Tribestan се прилага както при смущения в ерекцията, така и за повишаване на либидото и проблеми със сперматогенезата. Съществуват препарати, които съдържат различни комбинации от йохимбин, витамин В6, цинк, екстракти от Ginko biloba. Предлагат се и различни препарати на билкова основа, които имат по-скоро психологичен отколкото патогенетичен ефект.  
 
Друго средство при еректилна дисфункция е препаратът Alprostadil (Caverject Impulse), които се метаболизира до Простагландин Е и също релаксира гладките мускули в пещеристите тела и подобрява кръвонапълването. Той се прилага инжекционно в основата на пениса, като местата се редуват (ляво и дясно). Той предизвиква ерекция в рамките на 5 до 20 мин., която продължава около час. Обучението за прилагането на препарата, както и предупреждаване за някои странични ефекти се прави от специалист. Инжектирането става със специален набор, включваш тънка игла, което осигурява минимална болезненост. Този препарат може да бъде прилаган и интрауретрално (в пикочния канал) чрез специален апликатор.  
 
Освен медикаментозна терапия, при ЕД приложение намират и някои апарати, действащи чисто механично. Те работят чрез вакуум, осигуряващ напълването на пещеристите тела с кръв и увеличаване размерите на пениса. Апаратите притежават еластичен пръстен, който остава в основата на пениса до края на половия контакт.  
 
Хирургичната намеса е краен етап в борбата с еректилната дисфункция. Тя предлага поставянето на различни импланти в пещеристите тела – от огъваеми, чието положение пациентът контролира чисто механично, но не променят големината на пениса, до надуваеми, които не само променят размерите, но и осигуряват естествена форма на органа в спокойно състояние. Други оперативни подходи са насочени към възстановяване проходимостта на артерии или блокиране на венозния отток с цел поддържането на добро кръвонапълване на пещеристите тела.  
 
Еректилната дисфункция засяга голяма част от мъжете. Тя ограничава половите взаимоотношения и нарушава качеството на живота. Важно е да се разбере, че зад нея се крие определена причина и тя може