Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 7 2010

Хроничен простатит и хроничен тазов болков синдром

виж като PDF
Текст A
Д-р Георги Венков



Простатит представлява възпалително заболяване на простатната жлеза. Бактериалният простатит се изявява като остър или хроничен, според периода от време на изява на симптомите. Острият простатит може да се прояви като сериозна инфекция с фебрилитет. Хроничния простатит се среща често и се открива при персистиране на симптомите повече от 3 месеца. Честотата на заболяването обхваща 3-4 новозаболели на 1 000 годишно или от 9 до 16% от мъжете[1]. Въздействието на хроничния простатит върху мъжете се определя като равностойно на въздействието на инфаркт на миокарда или стенокардия[2]. Хроничния бактериален простатит е най-честата причина за възникване на рецидивиращи инфекции на уринарния тракт при мъжете[3].  
 
Етиология на хроничния простатит  
Хроничничния простатит е заболяване с неизяснена етиология. Различни теории са обект на дискусия.  
 
Инфекция  
Най-чести причинители са уропатогенни грам негативни бактерии, като Escherichia coli се приема за предоминантен патоген, следват : Klebsiela spp., Proteus mirabilis, Enteroccocus faecalis,Pseudomonas aeruginosa. Рядко се намират грам положителните: Staphylococci, Streptococci.Възможни простатни патогени са: анаероби, Candida spp, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis[4]. При пациенти с имунен дефицит или СПИН, простатита може да се причини от инфекция с: Mycobacterium tuberculosis, Candida spp или редки патогени като: Coccidiodes immitis, Histoplasma capsulatum[5].  
 
Дисфункционално покачване на интрапростатното налягане при микция  
Mehik намира покачено интрапростатно налягане при пациенти с хроничен простатит тип ІІІа и тип ІІІб[6]. Предполага се повишен тонус на симпатикуса и стесняване в простатната част на уретрата при микция.  
 
Интрапростатен рефлукс на урина  
Kirby демонстрира рефлукс на урина в простатата по време на микция. Дуктуси в периферната зона на простатата са по податливи на рефлукс. Това се потвърждава и от състава на вторичните конкременти образувани в простатата и съставени от пикочна киселина[7].  
 
Други хипотизи като: автоимунна хипотеза, повтаряща се травма в перинеума, интерстициален цистит, анормални сексиални практики и др. не са доказани.  
 
Клинична картина  
Заболяването се проявява с комплекс от симптоми като: болка в перинеума, тестисите, ингвиналната област и таза, смущения в микцията и симптоми от долните пикочни пътища (СДПП) като: дизурия, никтурия, полакизурия, отслабване на струята удължаване на уринирането, обструкция на изходящия тракт на пикочния мехур, непълно изпразване на мехура, хронична ретенция на урината, инфекции на пикочните пътища, еректилни дисфункции, намалено либидо, болка по време на еякулация, ejaculation praecox[8].  
 
Диагноза на хроничния простатит  
Началните изследвания трябва да отхвърлят всички заболявания, които протичат с хронична болка в областта на перинеума, тестисите, основата на члена ингвиналната и тазовата област. Тези заболявания са: ингвинални хернии, варикоцеле, превезикални уретерни конкременти, конкременти и тумори на пикочния мехур, стриктури на уретрата, интерстициален цистит, обструкция на мехурната шийка, карцином на простатата, перианални фисури или абсцеси, индурацио пенис пластика и др.  
 
Сборен индекс от симптомите на хроничния простатит –(CPSI)  
През 2000 г. във Вашингтон националния здравен институт (National Institutes of Health) (NIH) , приема нови правила и ръководство за оценяване симптомите на пациентите с хроничен простатит и хроничен тазов болков синдром. След резглеждане на 55 въпроса за състоянието на пациентите са приети 9 въпроса, събрани в четири групи: относно локализацията, честотата и силата на болката в урогениталната област, нарушенията в уринирането и качеството на живота и се съставя сборен индекс от симптомите на хроничния простатит (Chronic Prostatitis Symptom Index Score -CPSI)[9]:  
 
1.   Група - Болка и дискомфорт – въпроси:  
1-   През последната седмица имали ли сте болка илих дискомфорт в следните зони: перинеума, тестисите,пениса,в областта на пубиса или мехура?                Сбор от 0 до 4.  
2-   През последната седмица имали ли сте болка : а. по време на микция, б.по време или след еякулация?    Сбор от 0 до 2  
3-   Колко често сте имали болки или дискомфорт в тези области през последните седмици ?        
Сбор от 0 до 5  
4-   Градация на болката – по скала от 1 до 10  
Сбор от 0 до 10  
2.   Група – Уриниране – въпроси:  
5-   Колко често Ви се е случвало да не изпразните напълно мехура през последната седмица? Сбор от 0 до 5  
6-   Колко често Ви се налага да уринирате след като сте свършили да уриниранте? Сбор от 0 до 5  
3.   Група – Влияние на симптомите – въпроси:  
7-   До каква степен Вашите симптоми Ви нарушават нормалние ритъм на живота през последната седмица? Сбор от 0 до 3  
8-   Колко често сте мислили за симптомите си през последната седмица? Сбор от 0 до 3  
4.   Група – Качество на живот – въпрос:  
9-   Как ще се чуствате, ако трябва да прекарате остатъка от живота си със симптомите от последната седмица?  
Сбор от 0 до 6  
Фиг. 1 Сборен индекс от симптомите на хроничния простатит –(CPSI)  
Получения резултат от сборния индекс от симптомите на хроничния простатит се оценява като: слаб при сбор от 0 до 9, умерен от 10 до 18 и тежък от 19 до 31.  
 
Най-честите симптоми са: болка с различна локализация и СДПП. Според Zermann болката при хроничния простатит и ХТБС се локализира: в простатата и перинеума - 46%, в скротум и тестиси – 39%, в основата на пениса – 6%, в пикочния мехур – 6%[10]. Изследванията за диагностициране на хроничния тазов болков синдром - ХТБС са групирани като: задължителни, препоръчителни и оптимални[11].  
 
Задължителни изследвания:анамнеза, физикално изследване-туширане на простатата, анализ и посявка на урината, посявка на еякулат.  
 
Препоръчителни изследвания: оценяване на сборния индекс от симптомите на хроничния простатит, урофлоуметрия, измерване на остатъчна урина и цитологично изследване на урината.  
 
Оптимални изследвания:, спермограма, уродинамика, цистоскопия, трансректална ехография на простатата, измерване на ПСА.  
 
Палпация на простатата. При острия простатит се намира възпалена чуствителна до силно болезнена жлеза и масажа на простатата не се препоръчва. При хроничния простатит жлезата може да се намери непроменена, неболезнена и неувеличена.  
 
Посявка на урината и на простатен експримат. Като най-важно изследване на пациенти с хроничен простатит се приема теста на Meares и Stamey - микробиологичното изследване на урина, простатен експримат и отново урина.  
Теста на Meares и Stamey за доказване на хроничен простатит чрез „пробата с четирите чаши” Теста се извършва като: пациента уринира 10 ml урина в стерилен съд, ново уриниране в стерилан съд на средна порция 10 ml урина, следва масажиране ректално на простатата като пациента държи пред уретрата стерилен съд където накапва известно количество простатен експримат, след масажа пациента уринира останалата урина в четвърти стерилен съд. Събраните четири проби се изпращат за микробиологично изследване. Така се получава микробиологичен резултат от три органа: в първа проба урина от уретрата, във втора проба урина от мехура, в трета простатен екпримат и в четвърта проба урина с простатен секрет. Масажирането на простатата се извършва след ретракция на препуциума и дезинфекция на главичката на члена, като пациента лежи странично или се навежда напред. Когато в пробите от простатния секрет или от урината след масажа на простатат са намерят десет пъти повече колонии от бактерии в сравнение с урината от уретрата и мехура, тогава се приема диагноза хроничен бактериален простатит[12].  
 
Практичен тест предлага Nickel като използва само два стерилни съда, един преди масажа и един след него[13]. Наличието на левкоцити в урината след масажа служи за разграничаване на простатит тип ІІІа от тип ІІІб.  
 
Перинеална биопсия може да се вземе при трудни за откриване микроорганизми. Биопсия на простатата не се препоръчва като рутинно изследване на хроничния простатит. При липса на клинични симптоми и извършена биопсия на простата поради съмнение за малигнено заболяване и доказан хистологично простатит, се приема нова категория - тип ІV асимптомен възпалителен простатит.  
 
Други възпалителни марктери включват измерване на имуноглобулини, лактатдехидрогеназа, цитокини, тумор некрозен фактор, повишено рН[14].  
 
Урофлоуметрия изсключва стриктура на уретрата или обструкция на мехура. Измерването на ПСА спомага за отхвърляне на карцином на простатата.  
 
Класификация на простатитите  
През 1995 г. националния здравен институт в САЩ (National Institutes of Health), (NIH) приема нова класификация на възпаленията на простатата, която замества остарялата класификация на Drach. Премахнати са остарелите названия „ хроничен абактериален простатит“ и „ простатодиниа“, като са заместени с названието хроничен тазов болкав синдром (ХТБС), който е разделен на възпалителен и невъзпалителен. Възприема се нова категория: простатит тип ІV или асимптомно възпаление на простатата[15] (Табл. 1).  
 
Табл. 1. Класификация на простатит според (NIH) от 1995 г.  

Тип

Класификация

Дефиниция

І

Остър бактериален простатит

Данни за остнра бактериална инфекция

ІІ

Хроничен бактериален простатит

Данни за рецидивираща бактериална инфекция

ІІІ

Хроничен тазов болков синдром (ХТБС)

Продължителност на симптомите над 3 месеца

ІІІа

Възпалителен (ХТБС)

Налицие на левкоцити в простатен експримат или в центрофугирана 10 мл. урина след масаж на простатата (тест на Meares-Stamey)

ІІІб

Невъзпалителен (ХТБС)

Липса на левкоцити в простатен експримат или в центрофугирана 10 мл. урина след масаж на простатата (тест на Meares-Stamey)

ІV

Асимптомно възпаление на простатата

Липса на симптоми, инцидентна диагноза след биопсия или находка на левкоцити в секрети от простатата

 
 
Цел на лечението  
Лечението на хроничния простатит има за цел подобряване качеството на живот на пациентите, намаляване на симптомите и усложненията.  
 
Медикаментозно лечение  
Антибиотици  
Прилагането на анткибиотици е наложително при острия простатит.  
При хроничния бактериален простатит и при хроничния тазов болков синдром тип ІІІа се препоръчва използването на антибиотици от групите на флуорохинолоните, сулфонамидите и при необходимост тетрациклините и макролидите. От  
 
Флуорохинолоните са предпочитани ципрофлоксацин както и левофлоксацин, поради тяхната: благоприятна фармакокинетика, добро проникване в простатата и бионаличност, както и значителна активност срещу типични и атипични грам-негативни патогени и Pseudomonas aeruginosa. От сулфонамидите се прилага триметоприм поради добрата пенетрация в простатата и активността на препарата към повечето свързани патогени. Недостатък на триметоприма е липса на активност към Pseudomonas aeruginosa и някои ентерококи. Като резервни за специални индикации се прилагат тетрациклини и макролиди поради тяхната добра активност срещу Chlamydia и Mycoplasma[16].  
 
Препоръчва се началното антибиотично лечение на хроничния простатит и хроничния тазов болков синдром да продължава 2 седмици. Предпочита се орален прием на препарата в относително високи дози, като курса на лечението може да се продължи до 4-6 седмици (17). При възпалителен ХТБС се прилагат антибиотици поради възможността да се развива бактериална инфекция, която не може да се открие чрез рутинни методи[18]. След откриване на интрацелуларна бактерия или при съмнение за инфекция с такава бактерия се прилага тетрациклин[19].  
 
Алфа-адренергични рецепторни антагонисти (алфаблокери)  
Уродинамични изследвания показват покачване на налягането в простатната част на уретрата при пациенти с хроничен простатит (20). В глатките мускулни влакна на простатната уретра се намират алфа-адренергични рецептори регулирани от симпатиковата нервна система. Лечението с препарати инхибиращи алфа1-адренорецепторите намалява тонуса на гладката мускулатура. В резулта съпротивлението на уретрата намалява, обструкцията на изхода на пикочния мехур се премахва, диаметъра на проксималната уретра се разширява и уринния дебит се увеличава[21].  
Лечение с алфаблокери се прилага при пациенти с ХТБС тип ІІІа и тип ІІІб, като подобряване на симптомите се отчита след 6 седмица, което налага продължително прилагане на медикаментите[22].  
 
5-алфа редуктазни инхибитори  
Инхибиторите на 5-алфа редуктазата намаляват продукцията на дихидротестостерон и по хиперплазията на простатата. След приложено лечение с Finasterde се наблюдава подобрение симптомите при над 50% от пациентите с тип ІІІа хроничен небактериален простатит / ХТБС[23]. Ефекта от лечението настъпва бавно най-често след шестия месец от започване на приема на медикамента.  
 
Противовъзпалителни средства  
При небактериалния хроничен простатит/ХТБС тип ІІІа и тип ІІІб са прилагани нестероидни противовъзпалителни средства като naproxen и rofecoxib. Сред 6 седмици лечение са наблюдавани над 50% намаление на сборния индекс от симптомите на хроничния простатит и подобряване на пациетите[24].  
 
Оперативни методи  
При някои пациенти след трансуретрална резекция на простата (ТУРП) се наблюдава подобряване на състоянието (25). За лечение на хроничния простатит/ХТБС оперативни методи се избягват от повечето автори с изключение на инцизия и дренаж на абсцес в простатата.  
 
Други форми на лечение  
Експериментално лечение базиращо се на бактерицидния ефект на ултразвуковата енергия върху микроби се прилага при тип ІІІа възпалителен ХТБС. Трансуретрална ултразвукова термотерапия засега намира ограничено приложение[26].  
 
КНИГОПИС:
 
1.   Collins MM, Meigs JB, Barry MJ, et al. Prevalence and correlates of prostatitis in the health professionals follow-up study cohort. J Urol 2002; 167(3): 1363-6.  
2.   Wenninger K, Heiman JR, Rothman I, Berghuis Jp, Berger RE. Sickness impact of chronic nonbacterial prostatitis and its correlates. J Urol. 1996; 155(3):96-8.  
3.   Krieger JN. Recurrent lower urinary tract infections in men. J New. Rem. Clin. 1998; 47: 4-15.  
4.   Schneider H, Ludwig M, Hossian HM, Diemar T, Weindner W. The 2001 Giessen Cohort Study on patients with prostatitis syndrome – an evaluation of inflammatory status and search for microorganisms 10 years a first analysis. Andrologia 2003; 35:258-262.  
5.   Naber KG, Weinder W. Prostatitis, epididymitis and orchitis.In; Armstrong D, Cohen J, eds. Infectious diseases. London; Mosby, 1999. Chapter 58.  
6.   Mehik A, Hellstrom P, Nicel JC,Kilponen A, Leskinen M, Sarpola A, Lukkarinen O. The chronic prostatitis-chronic pelvis pain syndrome can be characterized by prostatic tissue pressure measurements. J Urol. 2002; 167(1): 137-40.  
7.   Kirby RS, Lowe D, Bultitude MI, Shuttleworth KE. Intraprostatic urinary reflux; an aetiological factor in abacterial prostatitis. Br. J Urol. 1982; 54(6): 729-31.  
8.   Doble A. Textbook of Prostatitis. ISIS, Oxford,1999.  
9.   Litwin MS, McNaughton-Collins M, Fowler FJ, Nickil JC, Calhoun EA, Pontari MA, Alexander RB, Faffaf JT, O’Leary MP. The National Institutes of Helth Chronic Prostatitis Symptom Index: development and validation of a new outcome measure. Chronic Orostatitis Collaborative Research Network. J Urol. 1999; 162(2): 369-7  
10.    Zermann DH, Ishigooka M, Doggweiler R, Schmidt RA. Neurourological insights into the etiology of genitourinary pein in men. J Urol 1999; 161: 903-908.  
11.    Nickel JC. Clinical evaluation of the man with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Urology 2002;60: 20-23.  
12.    Meares EM, Stamey TA. Bacteriologic localization patterns in bacterialµ prostatitis and urethritis. Investigative Urology 1968; 5(5): 492-518.  
13.    Nickel JC: The pre and post massage test (PPMT): a simple screen for prostatitis. Techn. Urol. 1997; 3: 38-40  
14.    Nadler RB, MM Collins, KJ Propert,: and the Chronic prostatitis Collaborative Research Network. Prostate specific antigen test in diagnostic evaluation of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Urology. 2006; 67: 337-342  
15.    Nickel JC. Textbook of Prostatitis. ISIS, Oxford 1999  
16.    Bjerklund Johansen TE, Gruneberg RN, Gilbert J, Hofsteter A, Lobel B, Nabel KG, Palou Redorta J, van Cangh PJ. The role of antibiotics in the treatment of chronic prostatitis: a consensus statement. Eur Urol 1998;34(6):457-466.  
17.    Naber KG. Antimicrobial treatment of bacterial prostatitis. Eur Urol 2003;43(Suppl 2):23-26.  
18.    Krieger Jn, Riley DE, Roberts MC, Berger RE. Procaryotic DNA sequences in patients with chronic idiopatic prostatitis. J Clin Microbiol 1996;34(12): 3120-3128.  
19.    Ohkawa M, Yamaguchi K, Tokunaga S, Nakashima T, Shoda R. Antimicrobial treatment for chronic prostatitis as a means of defining the role of Ureaplasma urealyticum. Urol Int 1993;51(3):129-132.  
20.    Schaeffer AJ. Prostatitis:US perspective. Int J Antimicrob Agents 1999;11 (3-4):205-211.  
21.    Djavan B, Chapple C, Milani S, Marberger M: State of the art on the efficacsy and tolerability of alpha1-adrenoreceptor antagonists in patients with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia. Urology;2004; 64: 1081-1088  
22.    Nickel JC, Narayan P, McKay J, Doyve C. Treatment of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome with tamsulosin: a randomized double blind trial. J Urol 2004;17 (4): 1594-7.  
23.    Nickel Jc, Downey J, Pontari MA, et al. A randomized placebo-controled multicentre study to evaluetethe safely and efficacy of finasteride for male chronic pelvic pain syndrome (category ІІІa chronic nonbacterial prostatitis). BJU Int 2004; 93(7):991-5.  
24.    Batstone GRD, Lynch J, Doble A. A randomized-placebo controlled pilot study of tamsulosin, naproxen, and combination in category ІІІa/ІІІb chronic prostatitis/chronic pelvis pain syndrome(CPPS). BJU Int 2004;93(S4):105.  
25.    Darenkov AF, Simonov Via, Kuz’min GE, KoshkarovII. Transuretral electroresection in chronic prostatitis and its complications. Urol Nefrol (Mosk) 1989;(1): 18-23.  
26.    Nickel JC, Sorensen R. Transurethral microwave thermotherapy for nonbacterial prostatitis: a randomized double-blind sham controlled study using new prostatitis specific assessment questionnaires. J Urol 1996;155(6):1950-5.