Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 7 2010

Уролитиаза

виж като PDF
Текст A
Проф. д-р Д. Младенов, д.м.н.



Уролитиазата е едно от най-широко разпространените заболявания. Като причина за нейното развитие могат да бъдат различни, непрекъснато променящи се с времето биологични, климатични, битови и други фактори.  
 
Авторът разглежда честотата и разпространението на заболяването у нас и в чужбина. То се среща във всички възрасти, но най-често пациентите са между 20 и 50 години. Това представлява над 50% от населението. Уролитиазата се среща почти еднакво при мъжете и жените с лек превес на мъжете.  
 
Последователно са описани рисковите фактори за образуване на конкрементите, тяхната структура, макроскопска характеристика и локализация. Описана е накратко субективната и обективна симптоматика на уролитиазата, механизма и характеристиката на бъбречната колика и оплакванията в интервалите между нея.  
 
Авторът описва възпалителните и обструктивни усложнения на уролитиазата и нейната диагноза. Подробно са засегнати възможностите за консервативно, оперативно и ендоскопско лечение на заболяването. Накрая се подчертава необходимостта от профилактика на рисковите фактори за уролитиаза, преценка на трудоспособността на пациентите и тяхната диспансеризация.  
 
 
Честота и разпространение  
Уролитиазата е едно от най-широко разпространените заболявания. Като причина за нейното развитие могат да бъдат различни, непрекъснато променящи се с времето биологични, климатични, битови и други фактори.  
В Европа уролитиазата се установява в около 3-4% от населението. Най-често се среща в Скандинавието, Западна Англия, Холандия, Югоизточна Франция, Южна Испания, Италия, южна Германия и Австрия. Подобна е честотата и на Балканския полуостров, азиатската част на Русия, Закавказието, Урал, Поволжието и басейна на река Дон.  
България също попада в района на ендемично разпространение на уролитиазата без тя да е наследствено заболяване.  
Заболяването се среща във всички възрасти, но най-често пациентите са между 20 и 50 години. Това представлява над 50% от населението. Не е пощадена и детската възраст. Уролитиазата се среща почти еднакво при мъжете и жените с лек превес на мъжете. Двата бъбрека се засягат почти еднакво от заболяването с леко преобладаване на дясната страна.  
 
Рискови фактори за образуване на конкременти  
Днес е прието, че уролитиазата е полиетиологично заболяване като при отделните пациенти се причинява от комбинирането на различни биохимични и анатомични фактори. Те могат да бъдат следните:  
Основните вътрешни фактори са повишено отделяне на относително неразтворими уринни соли (хиперкалциурия, хипероксалурия, хиперурикурия, цистинурия, хиперфосфатурия, силициурия), реакция на урината (нормално e около 6), намалено отделяне в урината на инхибитори на кристализацията и наличието на органичен матрикс за кристализацията.  
Предразполагащи външни фактори са повишена концентрация на соли в урината (околна среда), климата, питейната вода, режима на хранене.  
Наличието на пикочна инфекция има безспорно значение за образуването на камъни в отделителната система.  
Вродени и придобити анатомични особености, водещи до нарушения в уродинамиката на бъбрека - вродени (вродена хидронефроза, стеснения на пиелоуретералния сегмент и уретера, аберентни кръвоносни съдове, подковообразен бъбрек и др.) и придобити (възпалителните процеси, камъни в уретера, бременност и гинекологични заболявания и др.).  
Други фактори - медикаменти (злоупотребата с аналгин и фенацетин), раса, наследственост – не е доказана със сигурност нейната роля в литогенезата.  
От всичко казано до тук става ясно, че факторите, които участвуват в развитието и появата на уролитиазата са много и тя е полиетиологично заболяване.  
 
Структурна и макроскопска характеристика и локализация на пикочните камъни  
Структурна характеристика
 
Днес официално е възприета нова номенклатура за наименовани на камъните. Според нея веществата, които изграждат конкрементите се наричат с тяхното химично или минералогично наименование. От друга страна камъните на бъбрека и уретера могат да бъдат неорганични (оксалатни, фосфатни, карбонатни) и органични (пикочокиселинни, цистиновите, ксантинови холестеринови). Те са представени както следва.  
Неорганични  
- Калциевооксалатни конкременти - калциевооксалатен монохидрат (вевелит) и калциевооксалатен бихидрат (веделит)
– калциевите оксалати са най-често срещаните конкременти при уролитиаза и представляват около 65% от всички пикочни камъни.  
- Калциевофосфатни конкременти – калциев фосфат (апатит), калциев хидрофосфат (брушит), трикалциев фосфат (витлокит) и карбонапатит (далит) – фосфатните бъбречни камъни съдържат калциеви соли и фосфорна киселина. Това има значение за тяхната профилактика и лечение.  
- Магнезиевофосфатни конкременти – магнезиевоамониев фосфат (струвит) и магнезиев хидрогенфосфат (нюберит) – те се образуват в алкална урина при наличие на разпадащи уреята бактерии. Хроничната инфекция благоприятствува тяхното образуване и бързо нарастване.  
Органични  
- Пикочнокиселинни конкременти (урати)
– чисти уратни камъни се срещат много рядко. Най-често в около 95% от пациентите те са съставени от пикочна киселина (амониев урат, натриев моноурат).  
- Цистинови конкременти - те се срещат много рядко. Образуват се при нарушена обмяна на веществата в организма (повишено отделяне на цистин в урината).  
- Ксантинови конкременти - те са гладки, с кафеникав цвят, мека консистенция, лесно се чупят. Срещат се изключително рядко.  
- Холестеринови конкременти - имат черен цвят, мека консистенция. Трошат се лесно. Срещат се много рядко.  
 
Макроскопска характеристика  
Формата, размерите, подвижността и броят на камъните в бъбрека и уретера варират значително.  
 
Локализация  
Камъните в уретера са винаги вторични. Те се образуват се в бъбрека и след това попадат в уретера. Задържат се най-често в областта на трите физиологичните стеснения. При 80% от пациентите те се елиминират спонтанно за различен период от време.  
 
Клинична картина  
Клиничната картина на уролитиазата се определя от големината, формата, броя, локализацията и подвижността на камъните. Тя зависи в голяма степен и от наличието на застой и инфекция в пиелокаликсната система на бъбрека.  
 
Анамнеза и статус  
Пациентите най-често съобщават за оплаквания, свързани с доказана вече или подозирана уролитиаза. Много често се установява и фамилна обремененост.  
Сукусио реналис е силно положително едностранно или двустранно. В периодите между бъбречните колики симпотоматиката обикновено е бедна – слаба болезненост в лумбалната област.  
 
Субективна симптоматика  
Най-характерния субективен симптом за камък в бъбрека и уретера е болката в лумбалната област и с ирадиация по хода на уретера.  
По своя характера тя може да бъде остра и коликообразна или тъпа и постоянна.  
Острата и внезапна болка е известна като бъбречна колика. Тя може да започне внезапно след физическо натоварване, пътуване с превозно средство (каруца, колело, мотоциклет). В други случаи коликата може да се появи и в спокойно състояние през нощта, по време на сън без други предразполагащи фактори.  
 
Механизъм на бъбречната колика.  
Запушването на уретера предизвиква застой на урината в кухинната система. Налягането в кухинната система на бъбрека се повишава и води до хидрокаликоза и хидронефроза. Това дразни сетивните нервни окончания в областта на бъбречния хилус, мастната и фиброзна капсула поради тяхното преразтягане. Така се получава усещането за болка, която при бъбречната колика е една от най-силните в човешката патология.  
 
Характеристика на бъбречната колика  
Пациентите се оплакват от внезапна, едностранна силна болка в лумбалната област. Често тя има постоянен характер и бързо става непоносима. Друг път се редуват периоди на засилване и отслабване на оплакванията. Пациентът стене и пъшка, непрекъснато се движи, върти се на всички страни в леглото и търси подходящо положение, което да намали болката. Понякога той предпочита да стои със свити в тазобедрените и коленните стави крака. При дълбоко вдишване болката се усилва.  
 
Продължителността на бъбречната колика е различна - от няколко минути до няколко часа и дни. Малките и мигриращи конкременти предизвикват по-чести кризи, особено когато запушват началната част на уретера или се придвижват в него.  
 
Клинична картина на уролитиазата извън бъбречната колика  
Уролитиазата може да протече и с постоянна тъпа болезненост в лумбалната област. Тя може да бъде с различен интензитет – от лека до много силна. Своевременното откриване на камъка и поставяне на точна диагноза предпазва от бързо влошаване на състоянието на пациента. Почти без оплаквания или с лека, тъпа болка, на която не се обръща сериозно внимание, протичат кораловидните и отливъчни камъни. В други случаи болката е тъпа, но с неопределен дърпащ и разкъсващ характер. Тя се провокира предимно от физическо усилие, стоене прав, движение и често периодично през неопределени интервали преминава в бъбречна колика. Усеща се повече като постоянна или тежест в поясната област, придружена с често уриниране, дразнене в пикочния канал и промяна в цвета на урината.  
 
Обективна симптоматика  
 
Хематурия
се установява се при всички пациенти с уролитиаза, особено при тези с бъбречна колика. Тя бива микроскопска и макроскопска. Микроскопската хематурия е постоянна – по всяко време се откриват множество еритроцити в урината.  
 
Левкоцитурия (пиурия) се среща при изразени инфекции на пикочните пътища в резултат на бъбречна литиаза. Нейната интензивност също е различна в зависимост от степента на възпалителните промени.  
 
Кристалурия се установява при всички пациенти с бъбречна колика. Тя предизвиква паренето и честите позиви за уриниране. В седимента обикновено се откриват кристали от намиращия се в отделителната система камък.  
 
Повишената температура често съпровожда литиазната болест и особено бъбречната колика. Тогава тя се дължи на застойни те промени в пиелокаликсната система на бъбрека – хидронефроза, пионефроза.  
 
Усложнения на уролитиазата  
Усложненията при уролитиаза са две основни групи: възпалителни и обструктивни.  
 
Възпалителни усложнения на уролитиазата  
Най-честите възпалителни усложнения са остър и хроничен калкулозен пиелонефрит (апостематозен нефрит, папиларна некроза, карбункул на бъбрека), перинефрит, паранефротичен абсцес, уросепсис. Възпалителните усложнения могат да бъдат първични, но при пациентите с уролитиаза те са най-често вторични.  
 
Обструктивни усложнения на уролитиазата  
Обструктивните усложнения са свързани най-често с наличието на камък по хода на уретера. Това са:  
- Хидронефроза и хидроуретер - камъкът може частично или напълно да запуши уретера. В резултат на застоя на урината и повишеното налягане в кухинната система легенчето и чашките на бъбрека се развива хидронефроза.  
- Нефросклероза - дългосрочната хидронефроза завършва с развитие на дегенеративни процеси (нефросклероза) в интерстициалната тъкан. Бъбрекът постепенно се сбръчква и се развива различно изразена хронична бъбречна недостатъчност.  
- Пионефроза - калкулозната пионефроза е често усложнение на конкрементите в бъбрека и уретера. Тя възниква най-често по асцендентен път и представлява краен стадий на възпалителния процес.  
- Уросепсис - възпалителният процес на бъбреците може да премине в уросепсис, когато острият и абсцедиращ пиелонефрит и пионефроза не се лекуват адекватно и навреме.  
- Анурия - тя настъпва при внезапно и пълно запушване на единия или двата уретера от конкременти в лумбалната или юкставезикалната им част.  
 
Диагноза на уролитиазата  
Съвременната медицина разполага с достатъчно модерни методи на изследване, които позволяват уролитиазата да се диагностицира точно и навреме. Това включва подробна анамнеза, клинична находка, биохимични лабораторни изследвания на кръв и урина, урокултура с антибиограма, ехография, обзорна и екскреторна урография, сцинтиграфия и изотопна нефрограма. Напоследък се използват и компютърна аксиална томография (КАТ) и/или ядреномагнитен резонанс (ЯМР) за диагноза на уролитиазата.  
 
Консервативно лечение на уролитиазата  
Правилното лечение зависи от големината, локализацията, химичния състав на конкремента, както и от функционалното състояние на бъбреците, нарушенията в дренажа, наличието на инфекция или други придружаващи заболявания. От своя страна то се разделя на консервативно и оперативно. Консервативното лечение бива: лечение на бъбречната колика и лечение на уролитиазата в интервала извън нея.  
 
Лечение на бъбречната колика  
Лечението на бъбречната колика най-често се провежда амбулаторно с перорални спазмолитични и аналгетични медикаменти. Препоръчва се покой на легло. Добър ефект се получава и от прилагането на супозитории индометацин 3 пъти дневно, който има противовъзпалително и спазмолитично действие. При дълготрайни и затегнати бъбречни колики се препоръчва пациентът да се хоспитализира за по-нататъшно наблюдение в урологично, нефрологично, хирургично или вътрешно отделение. Най-често се използуват парентерални вливания (коктейл) от физиологичен разтвор около 1000-1500 ml с по 1 ампула бусколизин, спазмалгон, атропин, папаверин, калциев глюконат или бромат в него бавно венозно.  
След отзвучаване на коликата пациентите подлежат на щателно изследване, за да се установи точната локализация на конкремента, неговата големина и настъпилите промени в бъбреците.  
 
Лечение в интервала извън бъбречната колика  
Консервативното лечение на уролитиазата в интервала извън бъбречната колика е комплексно. То трябва да премахне инфекцията на отделителната система, да нормализира обменните процеси и алкално-киселинното равновесие в организма на пациента да укрепи общото му състояние. За тази цел се използуват балнеолечение, диетолечение и медикаментозно лечение. Ефектът от терапията зависи от формата и големината на камъка, неговата локализация, химически състав и общото състояние на пациента.  
- Лечение на уроинфекцията - най-обективен критерий за провеждане на антибиотичното лечение е резултата от микробиологичното изследване на пациентите. Най-честите причинители на инфекцията по вид се разпределят както следва: Escherichia coli, Klebsiella pn., Proteus mir., Staphylococcus aur., Enterobacter, Pseudomonas aer., Staphylococcus epid.  
 
Медикаментозното лечение на уроинфекцията намалява възможността за нарастване или рицидивиране на конкрементите. Положителен ефект при наличие на конкремент се установява само когато той се отстрани и се нормализира дренажа на урината.  
- Балнеолечение - то действува противовъзпалително, спазмолитично и диуретично. Заедно с това оказва положително влияние върху уроинфекцията, усилва перисталтиката на уретера, намалява кристализацията на солите в урината, променя PH на урината, увеличава диурезата и подпомага спонтанното елиминиране на песъчинките.  
Балнеолечението включва провеждането на питеен режим, банско лечение и влияние на курортния фактор.  
- Диетолечение, билколечение и медикаментозно лечение - през последните години се приема тезата, че диетолечението не играе съществена и определяща роля във формирането на конкреметите, но е неразделна част от консервативното лечение на уролитиазата. От друга страна въпреки съвременния напредък на медицината и засиления интерес от страна на фармацевтичните фирми все още не са създадени подходящи специфични медикаменти с доказани качества за лечение на уролитиазата. Проучените досега лекарства се използуват само за профилактика и матафилактика на заболяването.  
 
Оперативно лечение  
Оперативното отстраняване на камъните при уролитиаза е също симптоматично лечение. При неговото извършване обаче има възможност да се извършат корекция на механичните причини, довели до нарушения в дренажа и образуване на конкременти - вродени заболявания на отделителната система като стеноза на пиероуретералния сегмент и уретера, аберентни съдове и др. Оперативната стратегия и тактика се определят от общото състояние на пациента, големината на конкремента, неговата локализация (едностранно или двустранно), химически състав, бързината на нарастването му, рецидивиране, наличието на придружаваща инфекция, функционалното състояние на бъбреците и други фактори.  
 
Индикации за оперативно лечение:  
1. Силни болки, нарушаващи нормалния ритъм на живот на пациента.  
2. Продължителни и често повтарящи се макроскопски хематурии.  
3. Трудно лечима хронична инфекция на пикочните пътища, поддържана от уролитиазата.  
4. Тежки морфологични изменения в отделителната система (хидронефроза и хидроуретер).  
5. Калкулозна анурия.  
6. Калкулозна пионефроза, водеща до тежко септично състояние.  
Днес непрекъснато се стесняват индикациите за отворено оперативно лечение на уролитиазата. Това са пациенти с размери на камъка над 2.5-3 сm, наличие на тежки вродени аномалии, довели до образуване на камък (стенози, добавъчни съдове), данни за хидронефроза, пионефроза и други. При двустранна бъбречна литиаза се предпочита да се оперира по-запазения бъбрек, а на втори етап - по-увредения. Ако камъните са разположени в бъбрека и уретера първо се оперира този в уретера или и двата едновременно. При камъни в бъбрека и пикочния мехур първо се започва с този в бъбрека, а по-късно и този в мехура. При двустранната кораловидна литиаза се подхожда индивидуално.  
 
При уролитиаза се правят следните видове оперативни интервенции:  
Отворени операции на бъбрека
 
- Ние винаги се стремим по възможност да извършим органосъхраняваща операция на бъбрека. Това са пиелолитотомия, пиелонефролитотомия, нефропиелолитотомия, нефролититомия, парциална (полюсна) резекция на бъбрека, хеминефректомия.  
- В някои случаи се налага да се извърши радикална операция на бъбрека, като нефректомия (обикновена, субкапсуларна, на части).  
- В трети случаи се извършва палиативна операция на бъбрека. Те са пиелостомия, нефростомия.  
 
Отворени операции на уретера  
- Уретеролитотомия - тя може да бъде:  
- Горна (лумбална);  
- Средна (тазова);  
- Долна (юкставезикална);  
- Интрамурална.  
 
Ендоскопски операции  
1. Екстракорпорална литотрипсия на пикочни камъни (ЕЛПК)
 
Лечението на конкременти в бъбрека и уретера с апарата за екстракорпорална литотрипсия е едно от най-големите постижения в урологичната практика. Неговото приложение отваря нова страница в лечението на уролитиазата. Днес той е възприет като безвреден и ефективен метод за лечение, който в голяма степен замества редица класически оперативни интервенции за лечение на уролитиазата.  
2. Перкутанна нефростомия и литолапаксия  
Степента на успех при перкутанната литолапаксия зависи от правилния подбор на пациентите, от опита на хирурга и наличната апаратура и инструментариум. При камъни разположени в легенчето на бъбрек с дилатирана кухинна система успешното отстраняване е почти 100%.  
По този начин камъкът може да бъде изваден цял или да се разруши механично, с ултразвук, лазер или друг енергиен източник.  
3. Трансуретрално катетеризиране и отстраняване на конкременти от уретера чрез примка  
 
Катетеризация на пикочопровода
 
Въвеждането на уретерален катетър в уретера има за цел да направи конкремента по-лесно подвижен, да го избута в бъбречното легенче и да възстанови нормалния дренаж на урината.  
 
Отстраняване на конкремент от уретера чрез примка  
Този метод е подходящ при малки камъни, разположени в дисталната трета на уретера.  
Манипулацията трябва да се извърши много внимателно. Днес при наличието на по-ефективни методи за премахване на камък от уретера тя се прилага рядко.  
 
4. Уретерореноскопия и литотрипсия  
Възможностите на уретероскопията варират от екстракцията под зрителен контрол на малки камъни от дисталния уретер, през ултразвуковата, електрохидравличната, лазерната, пневматичната и електромеханичната литотрипсия на камъни разположени по цялото протежение на уретера и в бъбрека до лечение на коралиформената бъбречна литиаза.  
Уретероскопията, като метод за лечение има преимуществото пред оперативното лечение с краткия болничен престой (1-2 дни), липса на кожен цикатрикс, ниски разходите и минимални отпуски по болест.  
 
5. Лапароскопска ендопиело - уретеролитотомия  
Това е съвременен ендоскопски метод за лечение на уролитиазата. Показанията за лапароскопската ендопиелолитотомия непрекъснато се разширяват. Усложненият са редки. Следоперативния престой е много кратък - 3-4 дни.  
 
Профилактика на рисковите фактори при уролитиаза  
Профилактиката на уролитиазата е един от основните проблеми пред съвременната медицина. Нейното правилно провеждане зависи от редица фактори като химичен състав на конкремента, наличие на вродени аномалии на отделителната система, вида на хигиенно-диетичния режим на пациента, фамилна обремененост, генетична предразположеност и други. Ето защо тя трябва да бъде комплексна, индивидуална и целенасочена.  
 
Трудоспособност и диспансеризация при уролитиаза  
Трудоспособността
при пациентите с уролитиаза е различна. Тя зависи от функционалното състояние на бъбреците, професията на болния, честотата и продължителността на бъбречните кризи, големината и локализацията на конкремента, наличието или липсата на пикочна инфекция и други фактори. Временната нетрудоспособност се определя строго индивидуално при всеки пациент.  
 
Диспансерно наблюдение  
Пациентите с уролитиаза трябва да се диспансеризират, поради хроничния характер на протичане на заболяването, големия брой рецидиви и ранната им диагностика, необходимостта от профилактика и други..  
Диспансерното наблюдение се осъществява от личния лекар на пациента, като периодично се правят изследвания и консултации с уролог. Желателно е те да се заведат на диспансерен отчет и в болницата, където са лекувани и оперирани и лекарите най-добре познават тяхното състояние.