Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 11 2011

Жлъчнокаменна болест (холелитиаза)
Съвременен поглед

виж като PDF
Текст A
Проф. д-р Искрен Коцев, д.м.н.



Жлъчнокаменната болест (холелитиаза)е една от най-честите болести на храносмилателната сикстема - среща се у 15% от възрастните. Тя е по-честа у жени и се увеличава с нарастване на възрастта.Описана е до 25% фамилност.

Рискови фактори за образуване на жлъчни камъни са:
Нарастващата възраст;
Женски пол;
Фамилна обремененост;
Прехранване;
Висококалорична храна;
Ниско съдържание на влакнини в храната;
Пречистени въглехидрати;
Хипокинезия;
Продължително постене;
Бърза загуба на тегло;
Циклични промени в теглото;
Прекарани бременности и раждания;
Хормоналната терапия;
Орални контрацептивни лекарства при жени;
Естрогенна заместителна терапия;
Затлъстяване;
Захарен диабет;
Метаболитен синдром;
Чернодробна цироза;
Жлъчномехурна стаза;
Повишени липиди;
Някои медикаменти - фибрати и антибиотикът цефтриаксон;
Болест на Крон;
Хемолитични състояния и др.

Обратно, за протективни фактори се смятат:
Прием на кафе;
Статини;
Витамин С;
Растителни белтъци;
Моно- и полиненаситени масти.

Познаването на рисковите и протективни фактори могат да послужат за профилактика при застрашени контингенти с обременена фамилна анамнеза.

Жлъчните камъни се състоят от смес на холестерол, калциев билирубинат, белтъци и муцин (слуз). Класифицират се като предимно холестеролови (най-чести - 90-95%) и предимно пигментни (при хемолитични анемии - 5-10%).

Холестеролът е нормална съставка на жлъчката и се поддържа в разтворен вид благодарение на фосфолипидите и жлъчните соли. Ако съотношението между тези три съставки на жлъчката се наруши, най-често поради повишена секреция на холестерол и/или понижена секреция на фосфолипиди и жлъчни соли, възниква преситен разтвор на холестерол и риск за изпадане и формиране на холестеролови микрокристали. Напр. хората със затлъстяване произвеждат и отделят по-голямо количество холестерол в жлъчката, същото става и по време на бързо отслабване. Преситеният разтвор на холестерола в жлъчката не е достатъчен за образуване на камъни, тъй като обикновено времето за образуване на холестеролови микрокристали е по-голямо, отколкото е времето на престоя на жлъчката в жлъчния мехур. Със следващата порция храна жлъчният мехур се изпразва заедно със започналите да се образуват микрокристали. Белтъкът, който спомага за кристалната холестеролова нуклеация и нарастването на образуваните микрокристали, е жлъчномехурната слуз. Тя е смес от високомолекулни слузни гликопротеини и се секретира от жлъчномехурната лигавица, където се и разполага. Там тя образува гъст и леплив слой и така улеснява образуването на малки холестеролови ядра, последвано от залепване на нови и нови холестеролови кристали, осигурявайки агрегацията им и нарастването на първичното ядро.

Ако жлъчният мехур, съдържащ преситен и литогенен разтвор на холестерол под влияние на холецистокинетични фактори се изпразни напълно преди образуването на кристали, камъни няма да се образуват и да нарастват. Става ясно, че следващата стъпка в литогенезата включва забавеното, непълното или липсващо изпразване на жлъчния мехур. Напр. при парентерално хранене или при постене жлъчният мехур не получава стимули за съкращение. Този риск за литогенеза може да се понижи с приложение на холецистокинин. Високото равнище на серумния прогестерон по време на бременността води до хипомотилитет на жлъчния мехур. Вижда се, че холецистостазата е важен и необходим етап в билиарната литогенеза.

Пигментните камъни се подразделят на черни и кафяви. Черните пигментни камъни са съставени от калциев билирубинат и полимероподобни комплекси от калций и гликопротеини. Те се срещат при пациенти с хронични хемолитични анемии, чернодробна цироза, синдром на Gilbert, кистична фиброза на панкреаса, болест на Crohn, пациенти с резекция на илеума. Кафявите пигментни камъни са съставени от калциеви соли и неконюгиран билирубин с примеси на холестерол и белтък. Нормално, билирубинът, секретиран в жлъчката, е конюгиран (свързан с глюкуронова киселина) и съответно разтворим в нея. Но при бактериална билиарна инфекция от бактериалните ензими може да се появи деконюгация на конюгирания билирубин и да се повиши концентрацията на неконюгирания и неразтворим билирубин. Така той лесно изпада от разтвора и дава начало на нуклеация. Много по-често този тип камъни се образуват в жлъчните пътища - двата хепатални протока и холедоха, докато холестероловите камъни обикновено водят началото си от жлъчния мехур.

Често жлъчнокаменната болест не дава симптоматика и се открива случайно при ехографски преглед. Клиничната изява на жлъчнокаменната болест е най-често чрез жлъчна колика - засилваща се болка в горния десен квадрант на корема с разпространение към гърба и дясното рамо, придружена от гадене, най-често след консумация на мазна храна. Този пристъп обикновено преминава за няколко часа. Ако болката продължи над 5 часа, трябва да се подозира усложнение.

Усложненията на жлъчнокаменната болест са:
Остър холецистит;
Гангренозен холецистит;
Хроничен холецистит;
Хидропс;
Перфорация на жлъчния мехур;
Жлъчнокаменен илеус;
Порцеланов жлъчен мехур;
Билиарен панкреатит;
Холангит;
Синдром на Mirizzii - заклещеният жлъчен камък в ductus cysticus или в шийката на жлъчния мехур притиска холедоха и води до обструктивна жълтеница;
Рак на жлъчния мехур;
Камък в главния жлъчен проток (холедохолитиаза).

Последното състояние протича често с жълтеница. Най-тежкото усложнение на жлъчнокаменната болест е карциномът на жлъчния мехур.

Болните с холелитиаза, които са преживели поне една жлъчна колика развиват по-често усложнения с темп 1-3% годишно. И обратно - тези, които никога не са имали жлъчна колика, стигат 10 пъти по-рядко до усложнения - 0.1-0.3% годишно.

Диагнозата се поставя с ултразвуково изследване и обикновено то е достатъчно. Поне от 30 години ехографията е средство на избор при диагностиката на холелитиазата. Двата най-важни ехографски признака за холецистолитиаза са:
Подвижен ехогенен интравезикален участък.
Дистална акустична сянка зад камъка (Фиг. 1 и 2).

 

Тези находки трябва да се установят поне в два среза. Чувствителността на метода е изключително висока - над 95% за камъни с размери над 1.5 mm. Освен това абдоминалната ехография позволява да се установят размерите на жлъчния мехур, задебелената му стена, разслояването й, перихолециститни течни колекции и др. признаци на острия холецистит (Фиг. 3). С ехографията можем да измерим диаметъра на холедоха и ако е над 6 mm, да подозираме билиарна обструкция. Чувствителността на метода за откриване на холедохолитиаза не е много висока - от 45 до 80% (Фиг. 4). Ендоскопската ехография се използва за диагностика на ампуларни камъни - жлъчни камъни, заклещени в ampulla Vateri.

 

 

С помощта на рентгеново или компютъртомографско изследване се установява наличието или отсъствието на калций в жлъчните камъни. За диагностиката на острия холецистит и панкреатит са необходими и лабораторни изследвания. За доказване на камък в главния жлъчен проток обикновено се прави магнитно-резонансна холангиография, която в последните 10 години замени ендоскопската ретроградна холангиография. Основното лечение на жлъчнокаменната болест се състои в хирургическото отстраняване на жлъчния мехур чрез лапаротомия (отваряне на корема с разрез) или чрез лапароскопска холецистектомия (през малък отвор на коремната стена). Последният метод е предпочитан и в много страни се смята за златен стандарт.

Индикации за хирургическо лечение са:
Холелитиаза със симптоматика и усложнения - колика, болка, холецистит, билиарен панкреатит, други усложнения.
Безсимптомна холелитиаза при пациенти с повишен риск за развитие на усложнения, вкл. жлъчномехурен рак.

Тази група пациенти (с повишен риск) включва следните болни:
Болни със захарен диабет;
С микросфероцитоза;
С хемолитична анемия;
Със стомашна шънтова операция при затлъстяване;
Болни с холедохови кисти;
Болест на Кароли;
Изключен и нефункциониращ жлъчен мехур;
Жлъчномехурни полипи (>5-10 mm);
Холестеролоза (отлагане на липиди в стената на жл. мехур);
Порцеланов жлъчен мехур (отлагане на калцификати в стената на жлъчния мехур);
Пациенти с големи жлъчни камъни (>3 сm) - повишен риск за рак;
Пациенти с малки камъни (<5 mm) - риск от миграция и развитие на билиарен панкреатит;
Холелитиаза в детска или млада възраст.

При всички горепосочени групи пациенти с холелитиаза е индицирана т.нар. профилактична холецистектомия, независимо от това, че нямат към момента никаква симптоматика.

Времето, подходящо за операция се избира въз основа на:
Състоянието на пациента;
Наличието на усложнения;
От съответната форма на жлъчнокаменната болест;
Други тежки придружаващи болести.

Тези, които са с остър холецистит, с билиарен панкреатит, с други усложнения на холелитиазата, с порцеланов жлъчен мехур, с големи жлъчни полипи, със свит и фиброзно променен (нефункциониращ, изключен) жлъчен мехур, представляват риск за рецидив на съответното усложнение и за развитие на жлъчномехурен рак и затова трябва да се оперират без отлагане.

Предоперативното изследване включва:
Ехография на жлъчния мехур;
Ехография на холедоха - над 6 mm насочва към билиарен стоп - холедохолитиаза?
Трансаминази - АСАТ, АЛАТ (холангит)?
ГГТ (g-глутамилтранспептидаза), алкална фосфатаза - холестаза?
Серумен билирубин - холестаза?

При разширен холедох над 6 mm и повишени стойности на ГГТ, АФ и бирубин, наличието на холедохолитиаза е много вероятно. Ако размерите на холедоха са до 6 mm, а стойностите на горните лабораторни изследвания са нормални, холедохолитиазата е малко вероятна. Тя се доказва категорично с ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография или със заместилата я напоследък магнитно-резонансна холангиография.

Обикновено оперативното премахване на жлъчния мехур не води до някакви физиологични проблеми. В малък брой случаи може да се появи лечима диария. Жлъчният камък в главния жлъчен проход (холедохолитиаза) се отстранява по ендоскопски път или хирургически.

Пациенти с холелитиаза, но без никакви оплаквания, без усложнения, без прекарани жлъчни колики, неспадащи към рисковата група за развитие на усложнения, могат да не се оперират, а да се наблюдават. При тях не е необходимо никакво лечение, с изключение на диета.

Лечението на жлъчната колика включва спазмолитици, М-холинолитици, аналгетици, глад, при необходимост - интравенозни електролитни инфузии. Понякога нитроглицеринът помага, разпускайки спазъма на sphincter Oddi.

Лечението на острия холецистит включва ранно хирургическо лечение - най-добре до третия ден от началото (най-късно до петия ден). В противен случай с по-добри резултати са по-късните операции - 1.5-2 месеца след преминаването на острото възпаление. Прилагат се антибиотично лечение, интравенозни вливания на водно-електролитни разтвори, албумин.

При холецистектомирани болни с холедохолитиаза се извършва ендоскопска папилосфинктеротомия и екстракция на конкремента. При едновременна холелитиаза и холедохолитиаза се предпочита първо да се извърши ендоскопската папилотомия с екстракция на камъка от холедоха и след 1.5-2 месеца - лапароскопска холецистектомия.

Холангитът включва в клиничната си изява класическата триада на Charcot - жлъчна колика, жълтеница и треска. Обикновено се установява левкоцитоза, повишени трансаминази и ГГТ, позитивна хемокултура. Лечението включва подходящи антибиотици срещу септичните усложнения, адекватна реанимация, ендоскопска папилосфинктеротомия и екстракция на конкремента при холедохолитиаза. При неуспешна екстракция на конкремента от холедоха, може да се постави билиарен стент (протеза) за дренаж. Ендоскопското лечение показва по-добри резултати от хирургическото. Разбира се, след овладяване и преминаване на възпалението, се извършва холецистектомия.

Лечението на билиарния панкреатит включва папилосфинктеротомия и екстракция на конкремента от холедоха (предизвикал панкреасното възпаление), съответно лечение на панкреатита и последваща холецистектомия.

Нехирургическото лечение на жлъчнокаменната болест се състои в разтваряне или разтрошаване на камъните. Особено след въвеждане на нискотравматичната лапароскопска холецистектомия през 1990 г., това лечение е рядко използвана алтернатива, понеже води до висок процент рецидиви (над 55% за 10 години) и е подходящо за малък брой болни (под 10%). За целта се използва лечение с жлъчни соли, статини и жлъчегонни средства. Първата жлъчна сол, която беше използвана за разтваряне на жлъчни камъни беше хенодезоксихолевата киселина - още през 80-те години на миналия век. Поради това, че в много случаи се наблюдава диария, хиперхолестеролемия и хепатотоксичност, тази сол беше подменена с урсодезоксихолевата киселина, която е нетоксична, не повишава холестерола и в терапевтични дози не причинява диария. Средната използвана доза е 10 mg на кg тегло, напр. пациент с тегло 75 kg трябва да приема 3 капсули от 250 mg. Някои автори съобщават за по-добър ефект при комбиниран прием на урсодезоксихолева киселина в доза 10 mg/кg и хенодезоксихолева киселина в доза 7.5 mg/кg. От 90-те години на миналия век беше въведена комбинацията от урсодезоксихолева киселина и статини. Презумпцията е, че статините понижават равнището на холестерола навсякъде, вкл. в жлъчката, а той е основният градивен материал за жлъчните камъни. Лечението продължава 12-24 месеца и обикновено се съчетава с прием на жлъчегонни средства - ровахол, цинарикс и др.

Индикациите за разтварящо лечение с жлъчни соли са: малки камъни (под 1 сm), запазена жлъчномехурна функция (изпълване и изпразване на жл. мехур, преценено ехографски), плаващи камъни (насочващи към холестеролов състав), минимални калцификации (преценено с компютърен томограф). При стриктно селектирани болни, успешното разтваряне на жлъчните камъни може да достигне 90%. На тези критерии обаче отговарят само 10% от болните с жлъчнокаменна болест. Накратко казано, разтварянето на жлъчните камъни с приемане на жлъчни соли е с ниска приложимост, несигурен успех, висок процент на рецидиви и освен това много скъпо. Затова днес се използва изключително рядко, в отделни случаи, когато лечение е необходимо, а не е възможна лапароскопска холецистектомия.

Друга алтернатива е извънтелесната шоково-вълнова литотрипсия. Тя изисква наличие на специална апаратура и е свързана с някои усложнения - жлъчна колика, точковидни кръвоизливи, преходна холедохолитиаза, панкреатит. Може да се прилага при пациенти с по-малко от 3 камъка, под 20 mm, холестеролови и при запазена жлъчномехурна функция. Смята се, че ако това лечение се комбинира с жлъчни соли и жлъчегонни средства, резултатите на жлъчномехурния клирънс се подобряват. И това, както и предходното, се използва изключително рядко поради силно ограничените индикации, несигурния ефект и наличието на усложнения и рецидиви. Проблемът при всички нехирургически методи на лечение е този, че пациентите с жлъчнокаменна болест произвеждат и отделят литогенна жлъчка и ако не е премахнат жлъчният мехур, дори след успешно лечение настъпват рецидиви.

Образуването на жлъчни камъни преминава през етап на образуване на холестеролови кристали, понякога видими ехографски като жлъчна "кал" или утайка (sludge). Това често може да се види при болни с тотално парентерално хранене, при бременност, след продължително гладуване, при бърза загуба на тегло, при лечение с цефтриаксон, след шънтови операции на стомаха. Тези болни трябва да се съветват да се хранят редовно, поне 3 пъти дневно, за да осигурят редовна контракция и изпразване на жлъчния си мехур. В някои случаи (когато това е възможно) се прилагат профилактично урсодезоксихолевата киселина и жлъчегонни средства.

Използваните от народните лечители билки за разтваряне нямат никакъв доказан ефект, освен че се свързват с мазнини в чревния тракт на пациента и образуват сапонини, които наподобяват жлъчни сгъстаци и биват погрешно приемани за "успешно" лечение. Моят опит с такива болни показва персистиране на същата ехографска картина.

Най-важното от всичко досега е - всеки болен с холелитиаза да бъде проследяван и консултиран редовно със своя личен лекар, гастроентеролог и хирург. n

 

КНИГОПИС:


1. Коцев, И., Клинично значение на ехографията при билиарната патология. Дисертация, 1986, София, 95-116.
2. Paumgartner G., N. Greenberger, Gallstone Disease. In: Current diagnosis and treatment, McGraw Hill, New York, 2009, 537-46.
3. Johansson M., Thune A., Nelvin I et al. Randomised clinical trial of open versus laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis. Br. J Surg. 2005; 92:44-49.
4. Williams EJ et al. Guidelines on the treatment of common bile duct stones. Gut, 2008, Jul; 57 (7): 1004-21.