Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 12 2011

Активно и пасивно тютюнопушене, „тютюнджийска кашлица” и саниране на бронхиалното дърво

виж като PDF
Текст A
Д-р С. Ангелова, гл. ас.



Пушенето е известно още от китайските писмени източници. За него се говори и в трудовете на Херодот. Не е било ясно обаче за тютюн или коноп е ставало въпрос. Но е било ясно, че чрез вдишване на дима и частиците, образувани от изгарянето на някои растения, хората са получавали „удоволствие”.

В древността пушенето не намира широко приложение. Тютюнът е използван с ритуални цели, за премахване на лошата миризма в шатрите и помещенията. В Европа тютюнът се появява в ХV-ти век, донесен от Америка от участниците в експедицията на Христофор Колумб. В края на XVIII-ти век това растение прониква във всички страни на света. Първоначално са приели тютюна като лечебна билка, която премахва главоболието и успокоява нервната система. Поради това, че последствията от тютюнопушенето се установяват след 20-40 години пушене, медицината обръща внимание на вредата едва в началото на ХХ-ти век. За първи път L. Adler (1912)[20] установява връзката между рака на белия дроб и тютюнопушенето, а по-късно през 1936 г. Fleckseder съобщава, че от 54 пациенти с бронхиален карцином 51 са били пушачи[11]. Първите модерни епидемиологични изследвания, които установяват връзката между рака на белия дроб и тютюнопушенето са проведени в САЩ и Англия през 50-те години[11].

Днес има богата литература, посветена на вредата от тютюнопушенето върху човешкия организъм. Изучавайки последствията от употребата на тютюн, се приема, че съществуват 4 групи заболявания, предизвикани от действието на тютюна: белодробни, сърдечно-съдови, мозъчни, злокачествени.

Белодробните болести имат голямо социално-икономическо значение за България. Те са на първо място в страната сред общата заболеваемост на населението и на трето място сред причините за смърт (над 40% от общата заболеваемост)[1]. Белодробните болести са причина за ранна инвалидизация и нетрудоспособност на населението. Причините за широкото им разпространение се крият и в замърсяването на околната среда, но особено в нарастващия брой на пушачите в страната. Проучване на Националния център по обществено здраве (2007) показва, че редовни пушачи са 46.6% от мъжете и 32.7% от жените в България. Тревожен е фактът, че 13.9% от анкетираните са започнали да пушат още на 10-15 г. възраст, като делът на мъжете е по-висок от жените (16.4 срещу 10.4%).

Проучване на Асоциацията срещу тютюнопушенето през 2005 г. показа, че 33.9% от лекарите пушат редовно, а всеки десети пуши епизодично. Резултатите от „Глобално проучване на тютюнопушенето сред младите” през 2002 г. показа, че 69.1% от анкетираните са правили опити да пушат, а 48.5% са пробвали цигарите преди да навършат 13-годишна възраст. През 2003 г. при второ проучване сред ученици, родени през 1987 г., България се нарежда на 9-то място в света, непосредствено след страните с най-висока употреба на тютюн - 35% от анкетираните ученици[4].

Изключително сериозен проблем е пасивното пушене – инхалиране на цигарен дим от непушачи, живеещи или работещи с пушачи. Голяма част от токсичните вещества се съдържат в по-високи концентрации в страничния димен поток, отколкото в дима, вдишван от пушача[6]. В радиус не по-малко от 5 м от пушача се създават високи концентрации на вещества, съдържащи се в цигарения дим[8]. При 1.5 часа седмично пасивно инхалиране на цигарен дим концентрацията на котинин (разпаден продукт на никотина) в кръвта е под 6 мкмол/л, а при 20-80 часа седмично - 30 мкмол/л.[5]. Резултати от многобройни изследвания свидетелстват, че пасивното пушене води до по-висок риск от пристъп на бронхиална астма, чести респираторни инфекции при деца и възрастни[8]. Рискът да заболеят от рак на белия дроб при пасивните пушачи е с 24% по-висок, отколкото при непушачите[14].Понастоящем нарастват доказателствата за по-висок риск от исхемична болест на сърцето при пасивните пушачи с около25%[15]. Едно ново проучване от Нова Зеландия открива дори по-високи стойности на риска (82%) при мозъчен инсулт[16].
В цигарения дим, попаднал в дихателните пътища чрез едно вдишване, се съдържат 4700 различни химически съединения[21,22]. Необходимо е да се подчертае, че размерите на отделните частици, влизащи в състава на цигарения дим са по-малки от един микрон. Те се класифицират като наночастици, които проникват в дихателните пътища свободно, преодоляващи алвеоло-капилярната мембрана. Ендотелните клетки на капилярите на малкия кръг на кръвообращението са подложени на прякото действие на токсичните вещества - „феномен на ендотелна дисфункция”[21,22]. Повече от 40 от тях са канцерогенни, съдържащи се в катрана. Някои от тях са радиоактивни (полоний 210). Големият брой на токсични вещества се дължи на високата температура в горящия край на цигарата (до 900 градуса)[6]. При пушенето се извършва суха дестилация на тютюна, при която се отделят силно токсични вещества (въглероден оксид, никотин, циановодород, акролеин, ацеталдехид, азотен оксид, амоняк, пиридин, формалдехид, ацетон, оцетна, мравчена киселина и много други).[10]. Цигареният дим предизвиква не само директно увреждане на белодробната тъкан, но се явява непосредствена причина за възпалителния процес: от просвета на кръвоносните съдове в белодробната тъкан мигрират макрофаги, дендритни клетки, неутрофилни левкоцити и CD+8 Т лимфоцити. В локалното възпалително огнище се повишава количеството на медиаторите на възпалението.

Функционалната активност на комплекса циклин-циклин киназа играе също така важна роля във формирането на възпалителния процес. При белодробния емфизем процесът на стареене на клетките и пролиферацията/апоптозата са в основата на патофизиологичните механизми на заболяването според shida, Tsuji[22,23]. Известно е, че деленето на клетката (репликация на ДНК, хромозомите и тяхното разпределение в делящите се клетки) се регулира от комплекса циклин-циклинзависима киназа. Тези белтъци играят важна роля в регулацията на процеса пролиферация на клетките, която се проявява особено при въздействие на токсични вещества. От този белтъчен комплекс най-добре е изучена ролята на белтъците Р21 и Р57[25,26]. Изследванията показват, че Р21 потенциира възпалителния процес и инхибира апоптозата и пролиферацията. При експериментални изследвания с животни се установява, че аблацията на гена на Р21 значително променя възпалителния отговор към проникване на цигарения дим в дихателните пътища[27]. Тютюнопушенето води освен до генотоксичен, така и до оксидантен стрес. Цигареният дим е богато наситен с оксиданти. С едно вдишване се инхалират 1 015 свободни органични радикали, високореактивни, с къс период на живот[1,21]. При пушачите оксидантите инактивират антипротеазите и стимулират фибробластната пролиферация. Оксидантите увреждат ДНК. Трябва да се подчертае, че за първи път в последните години чрез експериментални проучвания се описват молекулярните механизми, подтискащи процеса на делене на клетките, увреждане на ДНК, нарушение на процеса фосфорилизация, регенерация, пролиферация и апоптоза под въздействие на цигарения дим.

Срещу вредните атмосферни примеси е изградена ефективна защита на дихателните пътища, която се осъществява по три тясно свързани механизма - механичен, имунологичен и биохимичен. Един от тях е мукоцилиарният клирънс, чрез който се осъществява непрекъснато отстраняване на различни екзогенни частици. Тази функция се осъществява от ресничестия епител, който заедно с тънкия слой секрет образуват мукоцилиарния ескалатор. В бронхиалния секрет се съдържат специфични (имуноглобулини) и неспецифични (лактоферин, лизозим, интерферон и др.) фактори. Специфичните фактори са имуноглобулини, които се синтезират при попадане на микроорганизми в дихателните пътища. Имуноглобулин А се явява най-важният фактор в биологичната функция на лигавицата за защитата й от инфекциозни причинители[7]. Механизмът на действие на ИгА се изразява в предотвратяване на адхезията на инфекциозните агенти към специфични рецептори на клетъчната мембрана на епителните клетки[7].

Специфичното действие на компонентите на цигарения дим върху дихателната система е свързано с промяна в реактивността на бронхите. Под влияние на токсичните фактори се нарушава функцията не само на епителните клетки, но и на алвеоларните макрофаги, които отделят хемотаксичен фактор, привличащ голямо количество неутрофилни левкоцити, които отделят протеолитични ензими, миелопероксидаза и оксиданти. Увеличава се и количеството на протеогликаните, което води до повишаване на проницаемостта на алвеоларния епител за екзо- и ендогенни фактори[8]. Повишената протеолитична активност значително намалява еластичността на белодробната тъкан и съкратителната способност на гладките мускули на дихателните пътища, стимулира се разрастването на фиброзна тъкан и облитерацията и деформацията на бронхиолите, което предизвиква обструкция, нарушение в газообмена и намаляване на показателите на външното дишане[8]. Снижената фагоцитарна активност и намаленият брой на алвеоларните макрофаги при пушачите се явяват основна причина за увеличаване склонността им към инфекциозни заболявания на дихателните пътища. Изключително важно е да се подчертае, че при пушачи, болни от ХОББ, се установява ниска чувствителност към действието на инхалаторните кортикостероиди[12]. Под въздействие на цигарения дим се намалява мукоцилиарната активност[7]. Увеличава се броят на чашковидните клетки спрямо ресничестите. Нормално съотношението е 1:5 в полза на ресничестите. Изследване на транспортната функция на ресничестия епител при пушачите показва феномен на рязко намаление до пълна парализа на ресничките[7]. Мукусната секреция е функция на гоблетовите клетки и субмукозните жлези. Тя може да бъде индуцирана от супероксид, водороден прекис и озон, които се съдържат в цигарения дим[3]. В резултат на действието на озон се намалява пропорцията на нецилиарни към цилиарни клетки в трахеята и бронхиолите, получава се некроза на цилиарните и хиперплазия на гоблетовите клетки[3]. Под въздействие на цигарения дим, на фона на клетъчната пролиферация на лигавицата на дихателните пътища, се повишава пропускливостта за алергени и други частици. Понижава се локалният имунитет и се създават условия за развитие на вирусни и бактериални инфекции[8].

Известно е, че никотинът предизвиква постоянен съдов спазъм, който намалява белодробния кръвоток, повишава агрегационната способност на тромбоцитите, което води до по-висока заболяемост от БТЕ при пушачите в сравнение с непушачите[8]. СО оказва пряко токсично действие върху цитохром Р-450 (системата на цитохром Р450 участва в окислението на многобройни съединения както ендогенни, така и екзогенни). Ферментите от тази група играят важна роля в обмяната на стероидите, жлъчните киселини, ненаситените мастни киселини, а също така в неутрализацията на ксенобиотиците - лекарства, отрови, наркотици[14,24], в резултат на което се снижава дифузионната способност на белите дробове[8]. Пушенето на цигари уврежда не само дихателните органи, но и съединителната тъкан в целия организъм. Преди всичко се разрушава хиалуроновата киселина и нейните съединения, чрез които се осъществява клетъчният обмен и междуклетъчните връзки. Експериментално е установено, че под въздействие на свободните радикали, съдържащи се в цигарения дим молекулите на хиалуроновата киселина се разкъсват и едновременно с това се увеличава количеството на протеогликаните, което способства за повишаване проницаемостта на алвеоларния епител за чужди частици и ускорява процеса на дегенерация на белодробната тъкан[8]. Оксидантният стрес, предизвикан от цигарения дим води до увеличаване на мукусната секреция от директното действие върху епителните клетки, увеличава броя на неутрофилните левкоцити и води до вазо- и бронхоконстрикция, като се образува тромбоксан и се инактивира азотният окис[2]. Пушенето причинява липидна пероксидация и проинфламаторно освобождаване на цитокини[17]. При дългогодишно тютюнопушене острото увреждане на белодробната тъкан се превръща в хроничен възпалителен процес на дихателните пътища. В резултат на възпалителния процес се стесняват бронхите - ”ремоделиране на бронхите”, което води до бавно, но прогресивно снижение на вентилационните показатели на белодробната функция.

Клиничните ефекти на цигарения дим върху дихателната система може да се разделят на две групи: краткотрайни и дълготрайни. Краткотрайните ефекти се проявяват при влизане в задимено помещение на непушачи или при начинаещи пушачи. Токсичните вещества предизвикват остро възпаление на лигавицата на носа и дихателните пътища с отделяне на слузен секрет и поява на кихане и кашлица като очистващ механизъм. Основен начин за лечение е излизане от задимената от тютюнев дим среда.

Дълговременното действие на цигарения дим върху дихателната система се изразява в следното: под въздействие на алдехиди, феноли, азотен прекис се причинява хронично възпаление на бронхите, което се характеризира с оток на лигавицата, хипер- и дискриния и бронхоспазъм и води до бронхиална обструкция, която клинично се представя с кашлица, храчки, хриптене в гърдите. Кашлицата при пушачите и пасивните пушачи може да варира от суха (непродуктивна) до продуктивна - с обилно отделяне на храчки, предимно сутрин (сутрешна „тютюнджийска кашлица”)[2]. Кашлицата се появява като очистващ механизъм за белия дроб, когато защитните му механизми са несъвършени. Кашлицата представлява сложен рефлекторен акт, центърът на който е разположен в продълговатия мозък в близост до дихателния център и чрез който се очистват дихателните пътища от чужди частици, включително и микроорганизми[2]. Кашличните рецептори са разположени в големите бронхи. „Тютюнджийската кашлица” се предизвиква от непрекъснато дразнене на рецепторите от цигарения дим, който води до обилно слузообразуване. Тя се среща както при активни, така и при пасивни пушачи. При собствено наблюдение върху 60 пасивни пушачи по време на профилактични прегледи при 24 от тях имаше оплакване от хронична кашлица без наличие на други, предизвикващи я фактори. Първоначално „тютюнджийската кашлица” се проявява предимно сутрин след ставане от сън, което остава незабележимо за пушачите. По-късно става почти постоянна. Зачестяват инфекциите на дихателните пътища, които по-голяма част от пушачите прекарват „на крак” и когато се появи задухът, който става причина да се потърси лекарска помощ се оказва, че вече се касае за ХОББ. ХОББ е известна като болестта на пушачите. В САЩ 80-85% от болните с ХОББ са пушачи[9]. При проведено собствено наблюдение върху 400 амбулаторно лекувани пациенти с ХОББ, в пулмологичен кабинет за извънболнична медицинска помощ за периода от 2004-2007 г., се установи, че 364 (90%) са пушачи. ХОББ е заболяване и на пасивните пушачи. При профилактични прегледи на 24 пасивни пушачи, които никога не са пушили, но са живеели и работили с пушачи, при 15 от тях (62.5%) се установи ХОББ (собствено наблюдение).

Зад маската на „тютюнджийската кашлица” се скриват и други белодробни заболявания - карцином на белия дроб, туберкулоза, фибрози, бронхиектазии и др. Проведените през 2005 г. в специализирания кабинет за борба с тютюнопушенето при СБАЛББ „Св. София” наблюдения върху 800 пушачи показаха, че при 528 (66%) по анамнеза се установи „тютюнджийска кашлица”. От тях при 13 (2.4%) се установи карцином на белия дроб, при 6 (1.1%) - туберкулоза, при 78 (12%) - фибрози, възпалителни заболявания, бронхиектазии.

Правилното поведение при пушачи с „тютюнджийска кашлица” е преди всичко да се потърси друга причина за кашлицата чрез стандартните методи на изследване - физикално изследване, Ро графия, ФИД, ПКК. При изключване на друго заболяване на белия дроб и ако се приеме, че се касае за хроничен бронхит и/или белодробен емфизем, лечението трябва да се проведе в две направления. Преди всичко да се преустанови тютюнопушенето, за да се намали патогенното действие на цигарения дим върху дихателната система и второ - да се лекуват възпалителните изменения на бронхите. Основна терапевтична цел е да се постигне оптимална мукорегулация, т.е. да се възстанови нарушеният мукоцилиарен транспорт чрез намаляване вискозитета на мукуса, активиране дейността на ресничестия епител и намаляване количеството на сърфактанта, синтезиран от алвеолоцити ІІ тип. С доказана ефективност при пушачите е препаратът Ацетилцистеин (АСС), производно на цистеина, който има муколитично, детоксично и протективно действие. Ранният ефект на АСС е свързан с намаляване гъстотата и увеличаване количеството на храчките, а късният ефект - с прогресивно намаляване на бронхиалната хиперсекреция и честотата на рецидивите на белодробните инфекции[10]. АСС защитава белия дроб от химическия оксидантен стрес, предизвикан от цигарения дим. В едно проучване през 1980 г. при използване на АСС в доза 3х200 mg за 4 седмици при пушачи се наблюдава не само намаляване гъстотата на храчките, но и подобряване показателите на външното дишане[10].

Успешно използвани при пушачите са и етеричните масла. Анисол и Тавипек са продукти с естествен произход, разработени на базата на специфично дестилирани анасоново и лавандулово масло. Те намаляват вискозитета на секрета чрез стимулиране на серозните жлези в бронхиалната лигавица и увеличават честотата на съкращение на ресничките на ресничестия епител. Етеричните масла инактивират бактериалните ендотоксини, стимулират имунната защита и имат профилактичен ефект срещу инфекциите на дихателните пътища[17]. При наблюдение върху 30 пушачи, приемащи Тавипек в продължение на 10 дни се установи при 24 (80%) от тях добро клинично повлияване и повишаване показателите на външното дишане[18].

Добре проучен мукомодулатор при пушачите е Ердомед (Ердостеин), който регулира нарушената хемотактична активност на PMN (полиморфнонуклеарни левкоцити) при пушачите, отстранява свободните кислородни радикали и предпазва от образуването им. Той предотвратява инактивирането на алфа-1-антитрипсин. Намалява и нивото на тиобарбитурати, които са индикатори за липидна пероксидация, като протектира нивата на азотен окис. Ердомед намалява вискозитета на секретите, подобрява мукоцилиарното им отстраняване и повишава концентрацията на секреционния ИгA в бронхиалния секрет[19].

В заключение можем да направим следните изводи:
1. Активното и пасивното тютюнопушене увреждат лигавицата на дихателната система, като предизвикват хроничен възпалителен процес с ремоделиране на бронхите и водят до снижаване показателите на дишането .
2. „Тютюнджийската кашлица” се среща както при активните, така и при пасивните пушачи.
3. Зад маската на „тютюнджийската кашлица” могат да се крият сериозни белодробни заболявания.
4. Всички препарати за лечение на кашлицата, проучени при пушачите, са ефикасни само тогава, когато се преустанови тютюнопушенето като постоянен дразнител на дихателната система.

КНИГОПИС:

  1. Лечение на белодробните болести под ред. на П. Добрев,С., Мед. И физк. 1999, 1-15.
  2. Диференциална диагноза на белодробните болести под ред. на П. Добрев, С., Мед. и физк. 1994, 48-53.
  3. Възпалителни заболявания на белите дробове под ред. на П.Добрев, С., Мед. И физк., 2002, 166-167.
  4. Национална програма за ограничаване на тютюнопушенето в Република България 2007- 2010 г.
  5. Добрев Ст., Йорданов Й., Концентрация на котинин в урината и интензитет на тютюнопушенето., Сърце и бял дроб, 1997, 4, 176-177.
  6. Крофтън Дж., Симпсън Д., Тютюнопушенето- глобалната заплаха, 2003,12-15.
  7. Куцаров А., Имунологични аспекти в патогенезата на острия риносинуит, Мединфо, 12, 2007, 3-6.
  8. Зайков С.В., Кислощук И.А., Зайкова А.А, Применение ацетилцистеина при заболеваниях органов дьІхания у курильщиков табака, Клинические изследования, 5, сентябрь-октябрь,1999, 10-15.
  9. Костов К., ХОББ- ако има такава болест, 2004,17-23.
  10. Ломоносов С.П. Ацетилцистеин в лечении острьІх и хронических заболеваний органов дьІхания., Укр. Мед. Часопис, 1/9/, 1999, 100-102.
  11. Валерианова З.Г.В, Дисертация” Рак на белия дроб в България и окръг София-град-разпространение и оценка на някои рискови фактори, 1997,12-20.
  12. Чучалин Г. Табакокурение и болезни органов дьхания http//www.rmg.ru/articles_6203.htm.
  13. Ян Кольман, Клаус Генрих ,Рем, Нагледная биохимия, Москва, Мир, 2000, 310-311.
  14. Law MR, Hachshaw AK.,Environmental tobacco smoke.Br.Med Bull,1996,52(1):22-34.Office of health and Environmental Assessment. 1992. Respiratory health effects of passive smoking:lung cancer and other disorders. Washington DC: United States Environmental Protection Agency.
  15. Law MR et al. Environmental tobacco smoke exposure and ischaemic heart disease: an evaluation of the evidence BMG 315,1997, 973-980.
  16. Bonita R, Duncan J, Truelsen T, Jachson RT, Beaglehole R,1999, Passive smoking as well as active smoking increases the risk of acute stroke. Tobaco Control 8: 156-160.
  17. Arch F.(1962), Medicinische Klinik, 57(28)1221-1224.
  18. Angelova S, Observation of Tavipec secretory action in smokers., BIO tehnology,1,2003,17,173-175.
  19. Basyigit I et al. Двойно-сляпо, плацебо контролирано изследване при здрави пушачи. Ефект на Erdostein върху нивата на свободни кислородни радикали и нивата на липидна пероксидация, индуцирани от цигарен дим при здрави пушачи спрямо плацебо.,Drug RD, 2005, 6:8.
  20. Adler L. Primary malignant growth of lungs and bronchi, New York, Longmans-Green,1912.
  21. Tatcher TH.,Maggirwar SB., Baglole et all., Aryl hydrocarbon receptor-deficient mice develop heitened inflamatori rwsponses in cigarette smoke and endotoxin associated with rapid loss of nuclear factor-kappaB component RelB, Am J Parhol 2007., 170., 855-864.
  22. Yoshida T., Tuder RM Pathobiology of cigarette smoke-induced COPD. Phisiolog.Rev. 2007q 87q 1047-1082
  23. Tsuji T.Aoshiba Kq Nagai A Alveolar cell senescence in patients with pulmonary emphysema, Am J Respir Crit Care Med2006, 174,886-893.
  24. Ortiz de Montellano, Paul R. Cytochrome P450: structure, mechanism, and biochemistry — New York: Kluwer Academic/Plenum Publishers, 2005. 306-483.
  25. Sherr CJ, Roberts JM , Inhibitors of mammalian G1 cyclin-dependent kinases. Genes Dev 1995, 9, 1149-1163.
  26. Macip S,Igarashi M, Fang L, Chen A,Pan ZQ,Lee W,Aaronson SA,Inhilition of p21-mediated ROS accumulation can rescue21-inducet senescence. EMBO J 2002,21,2180-88.
  27. Yao H. Yang SR, Edirisinghe I, RajendrasozhanS., CaitoS.,Adenuga D.,Reilly :A., Rahman I., Distribution of P21 attenuates lung inflammation induced by cigarette smoke,LPS and fMLP in mise. Am J Respir Cell Mol Biol 2008., 39, 7-18.