Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 12 2011

Бактериални причинители на пневмониите в детска възраст

виж като PDF
Текст A
Проф. д-р Т. Кантарджиев, д.м.н.



Бактериалните инфекции на долните дихателни пътища, придобити в обществото са една от най-честите причини за търсене на медицинска помощ от родителите на болните деца. Пневмониите при децата са причина за висока болестност. Подобно на другите респираторни инфекции, пневмониите, придобити в обществото (ППО) зачестяват през есенно-зимния сезон. До голяма степен това се дължи на увеличението на вирусните инфекции на горните и долни дихателни пътища, усложнения на които са пневмониите.

В страни, където се извършва стриктен надзор и регистрация на инфекциите може да се анализира честотата и тежестта на протичане на пневмониите, които в голям процент от случаите заплашват живота на пациентите. Според Marston, B. J, 1997 г., в САЩ от пневмонии, придобити в обществото боледуват годишно 924 000 души, около 485 000 от тях се нуждаят от хоспитализация, а леталитетът е 50 000 пациенти.

От нехоспитализираните пациенти загиват едва 1%, при условие, че са третирани медицински правилно. От много голямо значение за прогнозата на тази инфекция е тежестта на пневмонията и микробиологичното проследяване на пациента. От пациентите с бактериемия по време на пневмонията умират 19.6%, процентът при деца е дори по-висок.

Смъртта на всеки пети пациент с бактериемия е сериозно основание за изследване на хемокултури, правило често пренебрегвано у нас. Преценката на общото състояние и особено на съпътстващите заболявания са необходими за решение за хоспитализация, за интензивността на диагностичните и терапевтични процедури.

Не трябва да се забравя, че етиологичните причинители на инфекциите на ППО много често зависят от преморбидното състояние на пациента. Също така пневмонии, които се проявяват при пациенти в извънболничната медицина, но при хоспитализирани през последните 15 дни лица, много вероятно да са вътреболнични пневмонии. При тях микробите-причинители са коренно различни, лекарствената резистентност е много висока и терапевтичният подход трябва да е коренно различен.

Етиотропната терапия зависи както от общото състояние на пациента, така и от съпътстващите заболявания и не на последно място от предхождащата антибиотична терапия.

Етиологичната структура на пневмониите, придобити в обществото е представена на Табл. 1. Според бактериалния причинител те се делят на типични и атипични пневмонии.

Най-честите причинители са бактерии, които се развиват извън клетките на гостоприемника. Те причиняват типичните пневмонии, които в нашата страна са около 80% от случаите. Най-честият причинител на пневмонии у нас е Streptococcus pneumoniae. В клиничен материал от добре взета храчка той се визуализира сравнително лесно. Виждат се извънклетъчно Грам-положителни диплококи с капсула. Необходимо е храчката да е взета по правилата, като най-добре е да се обясни подробно на родителите на детето или да им се предостави писмена процедура за вземане на сутрешна храчка по правилата: след внимателно измиване и изплакване на устната кухина, след спонтанно или провокирано изкашляне и отделена от „дълбочина” на експекторат. Ако лекарят контролира взимането на храчка при по-големите деца, вероятността да се постави точна диагноза е по-голяма. Педиатърът трябва да изисква от микробиологичната лаборатория да се направи веднага препарат от храчката, оцветен по Грам. Опитният микробиолог в рамките на половин час може да определи дали се касае за извънклетъчна инфекция или се касае за вътреклетъчна инфекция. При децата извънклетъчните бактерии се лекуват с пеницилини и цефалоспорини, а вътреклетъчните с макролиди. Добре взетата и транспортирана до микробиологичната лаборатория храчка е сериозна предпоставка за навременна диагноза. При малките деца, които не могат да отделят храчка и когато състоянието им изисква, се взима хемокултура. Хемокултурата предоставя възможност за най-точната етиологична диагноза при тежката пневмония при децата. Буди сериозно недоумение фактът, че у нас дори опитни педиатри се въздържат от това изследване. По данни на отчетите на лабораториите, у нас се извършват около десет пъти по-малко изследвания на хемокултури от приетото в световната практика при такива рискови пациенти. Това обяснява и затруднената етиологична диагноза и силно компрометираната терапия. Тя често се извършва с неуместно избрани антибиотици и води до произхождащите от това усложнения, включително и съдебни искове.

Таблица 1. Етиологична структура на бактериална ППО

Типична пневмония

S. pneumoniae, H. influenza, M. catarrhalis, S. aureus, K. pneumonia, E. coli и др.

Атипична пневмония

  • Зоонозна – C. burnetti, C. psittacii, F. tularensis
  • Незоонозна – Chlamidophila pneumonaie, Legionella spp., M. pneumoniae

Dis M H Out 2003

Streptococcus pneumoniae в нашата страна се характеризира с невисоко ниво на пеницилинова резистентност и с тенденция за нейното намаляване през последните години. Този факт се дължи до голяма степен на подобрението на антибиотичната стратегия за лечение на ППО у нас.

Благодарение на подобряването на принципите за правилно лечение с антибиотици в извънболничната медицина у нас, през последните години се наблюдава тенденция за стациониране и намаляване на резистентността на пневмококите. Малко са страните в Европа, които са постигнали това благодарение на правилната национална медицинска стратегия (www.bam-bg.net). През последната година Българската асоциация на микробиолозите предприе широкомащабно проучване на пневмококовите инфекции на долните дихателни пътища, инвазивните инфекции (менингити и бактериемии) и отитите. Наша цел бе не само определяне на антибиотичната чувствителност на причинителите, но и определяне на серогрупите на щамовете, причиняващи различните групи органни поражения.

Другите причинители на ППО са Haemophilus influenzae. Този микроорганизъм е вторият по честота причинител на атипични пневмонии, но е чест причинител на изостряне на бронхита. В нашата страна неговата честота е малко по-ниска от тази в САЩ и Западноевропейските страни. Когато се изследват храчки за причинители на пневмония всеки лекар, който изпраща материал в „микробиологията” трябва предварително да се увери, че лабораторията, в която ще се извърши изследването е достатъчно квалифицирана и в нея се култивира Haemophilus influenzae.

От микробиологичните лаборатории, които правят изследвания за пневмония, придобита в обществото, задължително трябва да се изискват и посявки за Haemophilus influenzae. Изпращащият материал лекар трябва да е уверен, че в лабораторията се спазва Стандартът по микробиология, който изисква заключение на специалист-микробиолог дали изолираният микроб е наистина причинител на пневмонията или е колонизация, или е резидентна флора. Последните две не се лекуват. Микробиологът трябва с подписа си да удостовери микробиологичната диагноза, да определи фенотипа на резистентност и да предложи групите антибиотици, които са подходящи за лечение и тези антибиотици, които не са подходящи, защото бързо микробите ще развият резистентност към тях. „Бележки” без заключение и само със “S и R”, които не са интерпретирани, са в грубо нарушение на Стандарта и говорят за недобро отношение към работата. За разлика от други лабораторни изследвания, микробиологичното изследване завършва с микробиологична диагноза, а най-често етиологичната диагноза е най-точна и насочваща към правилна терапия.

При пациенти в кърмаческа и ранна детска възраст значителна част от пневмониите се причиняват от S.aureus. В нашата страна тази тенденция е подчертана. Много чести са стафилококовите пневмонии, които се явяват като усложнение на грип. Микроскопското изследване на храчка може много да улесни правилното лечение. През последните години благодарение на научнообоснованата стратегия за антибиотична терапия се наблюдава снижаване на метицилиновата резистентност на стафилококите. Ежегодно от Българската асоциация на микробиолозите се анализират около 20 000 изолата.

Етиотропната терапия на ППО трябва да се прилага след взимането на материал за микробиологично изследване. Ако е необходимо, до изчакване на резултата се прилага емпирично лечение, а след получаване на антибиограмата сe подхожда по принципите на деескалиращата терапия или ако е необходимо, се коригират комбинациите и дозовите режими. Емпиричното лечение е на базата на доказаната вече резистентност при предишни изследвания на подобни материали в конкретната медицинска практика.

Така емпиричният подбор има юридическа стойност, а не е произволен и без медицински аргументи.

Лекарите, лекуващи с антибиотици трябва да са запознати подробно с различията при режимите на предписване на дозозависими и времезависими антимикробни лекарствени средства. Разглеждане на тези въпроси смятаме да направим в следващи наши статии, като се спрем на някои идеи, споделени от Colby, W. D. и вижданията за фармакодинамичния и фармакокинетичния подход в антибиотичната терапия на Courvalin.

Атипичните пневмонии, придобити в обществото представляват диагностично и терапевтично предизвикателство. Те са около 15-20% от придобитите в обществото инфекции на долните дихателни пътища.

Легионелозата се доказва микробиологично чрез детекция на антиген в урината на пациента или чрез генетични, културелни и серологични методи в Сектора по легионела на Националната референтна лаборатория по опасни бактериални инфекции на НЦЗПБ – бул. „Столетов” 44А, тел.: 02/ 831 91 25.

Причинителите на атипични ППО са микроорганизми, които се култивират трудно. За тяхното доказване в храчка на пациента са разработени генетични методи на базата на Полимеразната верижна реакция (PCR). Така се доказват хламидофилни и микоплазмени пневмонии, Ку-треска и туларемия. Тези методи са апробирани и сертифицирани в Националната лаборатория по микробна генетика на НЦЗПБ – бул. „Я. Сакъзов” 26, тел.: 02/ 944 69 99 (353, 290).

Познанията за етиологията на бактериалните пневмонии при децата ще помогнат на лекарите да търсят подходящата лаборатория, да изискват бърз ориентировъчен отговор, да се консултират с опитен микробиолог и да лекуват по най-добрия за болното дете начин.

КНИГОПИС:

  1. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2010 – Fortieth Edition.
  2. Blondeau,J. M. 2006, A Guide to Management of Infectious Diseases, Nord American Compendiums Inc.
  3. Marston,B. J. Arch Intern Med 1997, 157:1709.
  4. www.bam-bg.net – BulSTAR – Българска асоциация на микробиолозите.