Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 12 2011

Чужди тела в трахеята и бронхите

виж като PDF
Текст A
Доц. д-р Д. Костадинов



Чуждите тела могат да заседнат на различни места в долните дихателни пътища (ДДП). Представляват спешно състояние, изискващо незабавно внимание. В САЩ от 500 до 2 000 от смъртните случаи всяка година са от аспирация на чуждо тяло, като аспирацията на чуждо тяло е честа причина за смърт при деца на възраст под 6 години. В тази възрастова граница се отчитат до 300 смъртни случая годишно.

Децата са склонни да поставят нещата в устата си, когато са отегчени или любопитни.Вдишвайки дълбоко, съответният предмет попада не в хранопровода, а в дихателните пътища. Самата храна също може да бъде причина за възникване на чуждо тяло – когато имат непълен набор от зъби или децата просто не сдъвкват добре храната си. Това в пълна сила важи и за възрастните пациенти. Децата също не разполагат с пълна координация на устата и езика, което може да доведе до проблеми. Децата на възраст между 7 месеца и 4 години са в най-голяма опасност от аспирация на малки обекти, като части от плодове, ядки, seedsсемена (особено опасни поради увеличаване на обема, вследствие контакт със секретите от дихателните пътища), части от toy partsиграчки, химикалки, камъчета и други. Ако не бъдат наблюдавани много внимателно, децата изпадат често в спешни ситуации[1,2,4,5,8,9,10].

Макар и по-рядко, трахеобронхиалното чуждо тяло при възрастни също има значение, тъй като честотата му се увеличава с напредването на възрастта, като основните рискови фактори са депресивни психически състояния или нарушаване на гълтателния рефлекс. При възрастните не е така изразен острият момент при аспирацията или ако има такъв, след силен кашличен пристъп се преодолява. Същевременно много други заболявания могат да имитират затруднено дишане, подобно на аспирацията на чуждо тяло[3,6].

Диагноза
Още при внимателна анамнеза лекарят може да се насочи към аспирация на чуждо тяло. Симптомите, свързани с аспирацията на чуждо тяло, може да варират - от остро задушаване с или без пълно запушване на дихателните пътища, кашлица, задух, задавяне или фебрилитет до асимптомно протичане и откриване при случаен преглед. Симптомите при децата могат да включват:

  • Задушаване или задавяне, когато обектът е в областта на ларинкса и трахеята.
  • Остра внезапна кашлица в началото.
  • Хрипове (свистящ звук, обикновено се чува при децата, когато дишат).

Въпреки че първоначалните симптоми могат да отшумят, чуждото тяло все още може да е в дихателните пътища. Следните симптоми могат да показват, че чуждото тяло все още причинява запушване на ДП:

  • Стридор (писклив звук).
  • Кашлица, която се влошава.
  • Пациентът не е в състояние да говори (по-често децата).
  • Болка в областта на гърлото или гърдите.
  • Пресипнал глас.
  • Посиняване на устните.
  • Спиране на дишането.
  • Могат да изпаднат в безсъзнание (най-вече децата).

Физикалното изследване варира в широки граници – може да е нормално (по-често при възрастните), най-често е везикуларно с удължено издишване и локализирани сухи свиркащи звуци (в бронхите), до стридорозно - при засядане в трахеята.

При съмнение за чуждо тяло трябва да се извършва като скрининг рентгенографско изследване, което да включва предно-задна проекция и странично (профилно) изображение, вкл. на меките тъкани на шията. Рентгенконтрастните чужди тела лесно се диагностицират. Проблем има при радиопрозрачните чужди тела. Тогава на помощ са някои рентгенографски признаци, като обструктивен емфизем, ателектаза, пневмония и медиастинална промяна (Фиг. 1).


Въпреки качественото рентгенологично изследване, може да не се изключи напълно чуждо тяло в ДДП. Поради това, клиничното съмнение за аспирация на чуждо тяло остава високо, трябва да се извърши бронхоскопия - за окончателна диагноза и лечение.

Компютърната томография (КТ) може да се използва за установяване на радиопрозрачните чужди тела в ДДП. Използването на ниски дози мултидетекторен КТ и виртуална бронхоскопия, може да помогне за откриване на чуждо тяло, невидяно на обзорната рентгенография. Ако КТ покаже признаци за аспирация на чуждо тяло, пациентът трябва да бъде подложен на ендоскопско изследване за окончателна диагноза и лечение.

Всеки процес, който причинява запушване или стесняване на лумена на дихателните пътища, може да доведе до симптоми, подобни на тези на аспирация на чуждо тяло. Подобни симптоми могат да бъдат предизвикани от неопластични заболявания, грануломатози, вродени бронхиални стенози, слузно-гнойни тапи (наречени ендогенно чуждо тяло).

Много автори са докладвали за използването на ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) при идентифицирането на чужди тела от растителен произход (най-вече фъстъци). Смята се, че при фъстъците могат да бъдат ясно разграничени промените от фъстъка от околните райони на гранулиране и ателектаза[9,10]. Предимствата на ЯМР са, че е неинвазивна процедура и липсва излагането на радиация.Също така предлага висока резолюция на изображенията на меките тъкани. Недостатъците на ЯМР включват високи разходи, продължително време за обработка на данните, необходимостта от седация при някои пациенти, както и необходимостта да се премахнат всички метални устройства. Както и при КТ, ако клиничното съмнение за чуждо тяло в дихателните пътища остава, трябва да се извърши бронхоскопия за окончателна диагноза и лечение.

Лечение

Лечението на чужди тела в дихателните пътища е предизвикателство за специалистите, владеещи бронхоскопските методи (основно пулмолози, оториноларинголози, гръдни хирурзи и анестезиолози). Въпреки подобренията по медицинските грижи и обществената информираност, всяка година около 3 000 пациенти стават жертви на аспирацията на чуждо тяло, като повечето смъртни случаи стават преди болничната оценка и лечение. Аспирацията на чуждо тяло изисква незабавна медицинска помощ. Отстраняването му цели да се освободят ДП и да се избегнат дългосрочни последствия – хиповентилация, ателектаза, неспецифично възпаление и разпад в дисталните от обтурацията сегменти от белия дроб.

С въвеждане на метода на Хаймлих (Dr. HenryJayHeimlich) през 1974 год., значително се намали смъртността при аспирация на чуждо тяло в ДП. Методът се прилага най-вече за отделяне на чуждо тяло от горните дихателни пътища (ГДП) в амбулаторни условия и е особено ефективен при пълна обтурация на ДП (Фиг. 2). Този способ се счита за особено ефективен, тъй като при рязък удар в областта на диафрагмата от долните отдели на белия дроб със сила се издишва резервният запас от въздух, който никога не се използва при нормално дишане[11].

В стационарна обстановка гъвкавият бронхоскоп е ефективен както в диагностиката, така и при отстраняването на чуждите тела. Показва диагностична точност на 100%, но може да изиграе лоша терапевтична шега, тъй като е с разделителна способност от 10-11%. Ригидната (с твърд бронхоскоп) бронхоскопия е основната техника, позволяваща отстраняването на трахеобронхиално чуждо тяло в 97.2% от пациентите. Трябва да се извършва под обща анестезия. Използването на контролирана вентилация с мускулни релаксанти и инхалационна анестезия осигурява и подходяща дълбочина на анестезия за ригидната бронхоскопия.

Разпределението на чуждо тяло в ДДП е различно, съобразно възрастта. При деца до 3-годишна възраст не съществува значителна разлика вдясно или ляво попадат чуждите тела – статистистката показва, че в 38% от случаите чуждото тяло е вляво, а в 36% - вдясно. При деца на възраст над 3 години и при възрастните, чуждите тела са по-често срещащи се в дясната бронхиална система. Това е така, защото десният главен бронх е по-широк от левия, картината е леко вляво от среднинната линия и десният главен брох се явява пряко продължение на трахеята.

Дискусия
Аспирацията на чуждо тяло може да засегне всеки отдел от ДП – от ларинкса до терминалните бронхи. Местоположението на чуждото тяло в десния или левия главен бронх зависи от възрастта на пациента и физическата позиция по време на вдишване. Ъгълът, направен от основните бронхи и трахеята, е еднакъв до навършване на 15 години. Така че, естествено, до тази възраст чуждите тела се намират в двете страни с еднаква честота. След навършване на 15 години, десният главен бронх е като естествено продължение на трахеята и това прави по-често инхалирането на чуждо тяло да бъде вдясно.

Общата анестезия дава сигурност по време на бронхоскопията, особено за деца и позволява по-лесна екстракция. Повечето от усложненията произтичат от самото чуждо тяло, особено при късно диагностициране. Рискът от сериозни усложнения, предизвикани от задържани чужди тела не е по-голям, отколкото при регулярните бронхоскопии поради продължителна кашлица или белодробна инфекция, неповлияваща се от лечение.

Всички чужди тела се отстраняват много по-лесно, ако бронхоскопията се направи веднага. Ако е дни след аспирацията, трябва да се справяме не само с чуждото тяло, но също така и с вторичните възпалителни промени, които са резултат от продължителния престой. Използваният биопсичен инструмент за екстракция зависи до голяма степен от това дали чуждото тяло е с гладка повърхност или остри ръбове. Чужди тела с остри ръбове и протези, обикновено по-лесно се изваждат с щипка тип бримка (баскет). Тези със сложна конфигурация могат да се извадят с обикновена щипка, която дава сигурност при екстракцията (Фиг. 4 А и Б). На бронхоскопията в тези случаи трябва да се гледа като на експертна, високоспециализирана процедура и да се прави с голямо внимание, за да се избегнат смъртоносни усложнения. Ние избираме ригидния бронхоскоп, който все още е по-надежден метод при екстракция на чуждо тяло от ДДП, предлага отлична визуализация и е предпочитаният метод за отстраняване на чуждо тяло от трахеята и главните бронхи от редица бронхолози.

Подходящият инструмент и техника трябва да бъдат обсъдени преди процедурата с анестезиолог, за да има по-добър резултат.

 

КНИГОПИС:

  1. Rothmann F., Bruce, B. R. Clifford. Foreign Bodies in larynx and tracheobronchial tree in children. A review of 225 cases. Ann. Otol., 1980, 89: 434-436.
  2. Black RE, Johnson DG, Matlak ME. Bronchoscopic removal of aspirated foreign bodies in children. J. Pediatr. Surg. 1994;19:682-684. 
  3. Debeljak, A., J. Gorli, E. Music, JT. Kossel. Bronchoscopic removal of foreign bodies in adults. Experience with 62 patients from 1974 – 1988. Eur. Resp. J. 1999, 14: 792-795.
  4. Rovin JD, Rodgers BM. Pediatric foreign body aspiration. Pediatr Rev 2000; 21: 86-90.
  5. Sehgal A, Singh V, Chandra J, Mathur NN. Foreign body aspirations. Indian Pediatr. 2002; 39: 1006-10.
  6. Karatzanis AD, Vardouniotis A, Moschandreas J, Prokopakis EP, Michailidou E, Papadakis C. et al. The risk of foreign body aspiration in children can be reduced with proper education of the general population. Intern. J. Pediatr. Otol., 2007; 71:311-5.  
  7. Gandhi, R., Ar. Jain, R. Agarwal, H. Vajifdar. Tracheobronchial Foreign Bodies – A Seven Year Review. J. Anesth. Clin. Pharmacology 2007, 23 (1): 69-74.
  8. Shubha, A.M., Kanishka Das Tracheobronchial foreign bodies in infants. Intern. J. Pediatr. Otol., 2009, 73, 10: 1385-1389.
  9. Lando, T., A.M. Cahill, L. Elden. Distal airway foreign bodies: Importance of a stepwise approach, knowledge of equipment and utilization of other services’ expertise. Intern. J. Pediatr. Otol., 2011, 75, 7: 968-972.
  10. Cutrone, C., B. Pedruzzi, G. Tava et al.Umberto Barion, Daniele Fischetto, Marianna Sari, Surendra Narne, Nicola Zadra, Alessandro Martini The complimentary role of diagnostic and therapeutic endoscopy in foreign body aspiration in children. Intern. J. Pediatr. Otol., 2011, 75, 12; 1481-1485.
  11. Patrick, EM. "Dr. Edward A.Patrick & Dr. Henry J. Heimlich Regarding the Heimlich maneuver". The Patrick Institute. Retrieved 2008, 05, 03.