Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 12 2011

Ефект на антибиотичната резистентност на Pseudomonas aeruginosa върху клинични параметри на инфекции на долните дихателни пътища, придобити в обществото

виж като PDF
Текст A
Д-р П. Глоговска, д.м.



Цел
Да се направи оценка на влиянието на АБР върху клиничните параметри на пациенти с инфекции на долните дихателни пътища (ДДП), придобити в обществото и изолати от Pseudomonas aeruginosa.

Методи
Проучени са 95 пациенти с инфекции на ДДП и изолати на Pseudomonas aeruginosa за 5 години. Те са разделени в две групи: с чувствителни на тествани антибиотици изолати (n1=70, 73.7%, S група) и резистентни (n2=25, 26.3%, R група); сравнени са по пол, възраст, диагноза, съпътстващи заболявания, лечение, продължителност на болничния престой, изход.

Резултати
14.7% са с пневмонии, 46.3% - с бронхиектазии и 40% - с хронична обструктивна белодробна болест. С исхемична болест на сърцето са: S/R – 62.4/62%, диабет: S/R - 11/12%. Лечението е променяно съобразно микробиологичния резултат в: 8%S/36%R, p<0.005, 3%S/12%R са с престой >15 дни. Усложненията са по-чести в R групата (2%S/4%R).

Извод
Утвърждаването на клиничните параметри на резистентността изисква по-нататъшни изследвания за генерализиране на изводите в тази насока.

Голямата значимост на инфекциите на ДДП, придобити в обществото (ППО, ХОББ и бронхиектазиите) е свързана както с тяхната честота, така и с високата заболеваемост и смъртност при тях. Световната здравна организация прогнозира пневмониите и ХОББ да са сред четирите водещи причини за смъртността в световен мащаб за 2030 г. Заболеваемостта при тези инфекции е основна причина за хоспитализациите в световен мащаб. Третирането им е предизвикателство в клиничната практика в днешно време и изисква разностранни подходи, свързани с успешното справяне с тези заболявания[1].

Феноменът „антибиотична резистентност“ при тези заболявания буди тревога в последните десетилетия. Това се обуславя от многоликата й природа, свързана със значителни географски различия в световен мащаб за отделните класове медикаменти, дисеминацията на резистентните клонове, усложнявана и зависеща от множество биологични, физични и социално-икономически фактори. Разнообразните механизми на постоянно променящата се резистентност при най-често срещаните респираторни патогени обуславят необходимостта от проследяване на възникването и разпространението й по географски и по времеви показатели[2]. Антибиотичната резистентност влияе върху клиничните симптоми при пациенти с инфекции на ДДП, придобити в обществото. Мултифакторната природа на нейното развитие често затруднява диагностичния процес и вземането на адекватни решения в клиничната практика. Появява се необходимост от получаване на точна информация за това кога и къде се появява, разпространява и нараства резистентността и какви са нейните клинични изяви.

Pseudomonas aeruginosa е обичаен патоген, причинител на екзацербации на бронхиектазии и ХОББ. Много проучвания относно колонизациите при този микроорганизъм и персистиране при хроничните белодробни заболявания са фокусирани именно върху пациентите с бронхиектазии и ХОББ. Ерадикацията при него е трудна поради често наблюдаваната мултирезистентност към много антибиотици и способността му да претърпява фенотипни алтерации, повишаващи капацитета му за оцеляване в долните дихателни пътища[3].

Материал и методи
Проучени са 95 пациенти с пневмонии, придобити в обществото (ППО), екзацербации на бронхиектазии и ХОББ с изолати на Pseudomonas aeruginosa за 5-годишен период в Клиника по пневмология и фтизиатрия, гр. Плевен. От тях 67 са мъже и 28 - жени, на средна възраст 66.7 г. (±SD 10.9 г.).

Те са разделени в две групи: с чувствителни на тествани антибиотици изолати (n1=70, 73.7%, S група) и резистентни такива (n2=25, 26.3%, R група). Пациентите от двете групи са сравнени по пол, възраст, диагноза, съпътстващи заболявания, лечение, продължителност на болничния престой, изход от лечението.

Данните са набрани чрез проучване на документи – лист “История на заболяването“, където са отразени клиничните и лабораторни методи за диагностика и лечение, както и резултатите от образна диагностика, спирометрия и други.

Микробиологичната диагностика е осъществена чрез изследване на биологични материали, изолиране и тестване на патогенни щамове за антибиотична резистентност по дисково дифузионен метод. Статистическата обработка е реализирана със софтуерни статистически пакети STAT GRAPHIC Sv. 4.0; SPSSv. 16 и EXCEL for Windows.

Резултати
Разпределението по пол показва, че преобладават мъжете – 72.8% в S и 64% в R група, p>0.05. Средната възраст на проучените болни в S група е 67.9 години (±SD 8.4 г.), за R – 63.3 години (±SD 15.8 г.). Преобладават възрастните (≥70 г.) – 64.8% от S и 60% от R група, следват пациентите на възраст 60-69 г. – 31%(S)/28%(R).

По отношение на основната диагноза, най-висок е делът на болните с бронхиектазии – 46.3%. Следват тези с ХОББ - 40% и с ППО – 14.7%. Разпределението в двете групи по диагнози (Фиг. 1) не показва статистически значими разлики. За ХОББ съотношението S/R група е 27/38%, а за пневмониите е в полза на „сензитивните“ – 18/4%. Повече от половината от изследваните с бронхиектазии – 56%, са с резистентни на тествани антибиотици изолати.

Придружаващи заболявания
Основната част от проучваните пациенти са били с придружаващи заболявания. На първо място по честота е исхемичната болест на сърцето с незначителни разлики (Фиг. 2)в двете сравнявани групи: S/R – 62.4/62%. Следват: захарен диабет - S/R -11/12%; гастроинтестиналните заболявания – S/R 13.3/8%; мозъчно-съдова болест – S/R 7.8/4%. Част от болните са били с две или повече придружаващи заболявания. Без съпътстващи болести са 23% от S групата и 20% от R групата, p>0.05.

Употреба на антибиотик в предходните три месеца
Повече от изследваните пациенти са приемали антибиотик в предходните три месеца – 64% от тези със сензитивни и 68% - с резистентни изолати. Не се установява значима разлика по този показател сред сравняваните групи.

Приложено емпирично интравенозно антибиотично лечение - прилагани антибиотици по класове. Според данните от проучването най-често използваните антибактериални средства (Фиг. 3) са от класа на β-лактамите. С тях са лекувани 66% от S групата и 70% от пациентите в R групата. За отбелязване е установяването на корелационна зависимост между най-често използвания антибиотик от този клас (цефтриаксон) и рeзистентността към него. Приложението му в 67% от случаите рефлектира в 8% резистентност (r=0.52, p<0.05).

 

Промяна в антибиотичното лечение след получаване на микробиологичния резултат (Фиг. 4) и съобразено с него са имали четири пъти повече болни в R групата (S/R - 8/36%).

Продължителността на антибиотичното лечение е сходна - средно 9 (±SD 2.4) дни за S група и 10.4 (±SD 4.6) дни за R. По-голяма част от „резистентните“ пациенти са получили предписание за антибиотик за домашно лечение при дехоспитализацията - 40% срещу 28% от S групата.

Усложнения на основното заболяване по време на хоспитализацията
Плеврални изливи, като усложнения на основното заболяване, са регистрирани при 2% от пациентите с чувствителни изолати и в 4% от сравняваната група. По-тежко усложнение - емпием, се наблюдава само при „резистентните“ – 2.5% от случаите.

Болничен престой
Не се наблюдават различия при болничен престой до 15 дни от началото на лечението. Средният болничен престой за болните от S групата e 10.5 (±SD 2.5) дни, а за останалите – 12 (±SD 4.8) дни. Повече пациенти с резистентни изолати са имали по-дълъг престой от 15 дни – 12% срещу 3% от тези със сензитивните (p<0.05).

Изход от заболяването
Резултатите при сравняване на изхода от лечението (Фиг. 5) в двете групи болни показват различия при оздравелите – 4 пъти по-малко в R групата S/R – 15.7/4%. Смъртен изход – в 4% е регистриран при резистентните и в 1.4% в S групата, p<0.05. С подобрение са изписани по-голямата част от болните - S/R 83.9%/92%, p>0.05.

 

Обсъждане
И при двете групи преобладават възрастните пациенти (≥70 г.) Тези резултати не се различават от литературните данни, сочещи по-висока честота при хоспитализациите на лица над 65 г. с инфекции на ДДП, придобити в обществото[4,5,6]. При лицата над 65 години честотата на хоспитализациите е най-висока. Сред главните причини за хоспитализации в тази възрастова група са и болестите на дихателната система. Напредналата възраст е сочена в литературата също като фактор за развитие на антибиотична резистентност[4,7,8].

При наблюдаваните от нас болни доминират тези с едно или повече съпътстващи болести, което е в синхрон с публикуваните резултати, относно пациенти с резистентни на тествани антибиотици изолати[9].

Употреба на антибиотик в предходните три месеца
По литературни данни антибиотичната резистентност се асоциира с този показател. В потвърждение са и резултатите от нашето проучване, в което повече от половината от пациентите са употребявали антибиотици в посочения период преди хоспитализацията – както в S, така и в R групата.

Приложено емпирично интравенозно антибиотично лечение
Понастоящем не е напълно установена ролята на фармакодинамичните и фармакокинетични свойства на прилаганите антибиотици за развитие на антибиотична резистентност. Данните за механизмите на развиване in vivo са ограничени[10], но има доста примери за конкретна връзка между определени микроорганизми и параметрите на антибиотиците, прилагани за лечението им. Анализите на „Александър проект”[11] доказват, че ползването на макролиди с дълъг полуживот може да бъде асоциирано с нарастване на резистентните към тях щамове. Терапия с цефалоспорини и инфекция с Enterobacteriaceae също се свързва с поява на АБР[12]. При изследваните от нас болни с изолиран P. aeruginosa се установява положителна корелация между нивата на резистентност към ceftriaxone и приложението му, което потвърждава многобройните литературни данни за връзката между честотата на употреба на даден антибиотик и проявите на резистентност към него[13,14].

Значително по-честата промяна на антибактериалното лечение, съобразно микробиологичния резултат, показва влиянието на резистентността върху терапевтичното поведение спрямо пациентите с резистентни изолати. По същия начин би могло да се интерпретира и по-честото предписване на антибиотик за дома в R групата. Тези зависимости са обясними, като се има предвид, че етиологично насоченото лечение в случаите на открита антибиотична резистентност е особено важно за постигане на добър резултат[15].

Публикуваните данни в литературата за повишен риск от усложнения[3,16] при пациенти с резистентни щамове на Pseudomonas aeruginosa се потвърждават и при проучените от нас болни. Плевралните изливи са два пъти по-чести, а емпием, като по-тежко усложнение, е регистриран само в R-групата.

Различията в двете сравнявани групи са значими при по-дълъг престой от 15 дни. Някои изследователи публикуват данни за удължаване на болничния престой при инфектиране с резистентни микроорганизми[16].

Изход от заболяването – оздравелите са значително по-малко в R-групата. Неясен остава въпросът за влиянието на антибиотичната резистентност върху изхода от лечението при тези заболявания. Редица автори изтъкват необходимостта от по-нататъшни изследвания във връзка с изясняване на този проблем[17,18].

Извод
Анализът на клиничния профил на антибиотичната резистентност при проучените пациенти с инфекции на долните дихателни пътища, придобити в обществото и изолати на Pseudomonas aeruginosa показва значението на показатели като продължителност на лечението, неговата промяна – етиологично насочено, по-продължително, включително и след дехоспитализацията, усложнения на основното заболяване и болничен престой. Утвърждаването на клиничните параметри на резистентността изисква по-нататъшни изследвания за генерализиране на изводите в тази насока.

 

КНИГОПИС:

1. García Vázquez E., J. Mensa , J. Martínez, M. Marcos, J. Puig, M. Ortega, A.Torres, Lower mortality among patietns with community-acquired pneumonia treated with macrolide agent versus a beta-lactam agent alone, Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis., 2005, 24 (3):190-5.
2. Felmingam D., The need for antimicrobial resistance surveillance, Journal of Antimicrobial chemotherapy, 2002, 50, suppl. S1, 1-7.
3. Evans S., S.Turner, B. Bosch, C. Hardy, M.Woodhead, Lung function in bronchiectasis: the influence of Pseudomonas aeruginosa, Eur. Respir. J. 1996; 9: 1601–1604.
4. Доклад на МЗ за състоянието на здравето на гражданите – първостепенна инвестиция за бъдещето на нацията 2005-2007г. www.mh.government.bg, пос. 2009г.
5. Jackson M. et al., The burden of community-acquired pneumonia in seniors: Results of a population-based study. Editorial commentary, Clinical infectious diseases, 2004, vol. 39, N 11, p. 1642-1653.
6. Medical statistics Center, Prevalence and incidence for Chronic lower respiratory diseases, http://www.wrongdiagnosis.com/chronic lower respiratory diseases/stat.htm, пос.2009
7. Павлов П., Я. Иванов, Хронична обструктивна белодробна болест – съвременни позиции, сп. „МедикаАрт“ 03.2008, стр. 3-5
8. Iawanaga K., Yuji T., Community acquired pneumonia, Clinic all round, 2003, vol.52, N6,1936-1940
9. Aspa J. et al., Empirical treatment of community-acquired pneumonia: current guidelines, In: Community-acquired pneumonia: strategies for management, ed. by Torres A., R. Menendez, 2008, John Wiley & Sons, Ltd 64.
10. Нешев Г., С. Стоянов, Р.Тонева, Съвременните антиинфекциозни средства в терапевтичната практика, под.ред. на Г.Нешев, изд. „Знание”, 2004, с.12-22, 27-32, 35-39, 118, 136-147
11. Felmingam D. et al., The Alexander project: the benefits from a decade of surveillance, Journal of Antimicrobial chemotherapy, 2005, 56, suppl.S2, ii3-ii21.
12. Yakovlev S., L. Stratchounski, G. Woods, et al., Ertapenem versus cefepime for initial empiric treatment of pneumonia acquired in skilled-care facilities or in hospitals outside the intensive care unit, Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis., 2006, 25: 633–641.
13. Bronzwaer S. et al., A European study on the relationship between antimicrobial use and antimicrobial resistance, Emerging infectious diseases, vol. 8, No3, 2002 278-282
14. Goossens H., M. Ferech, R.Vander Stichele, M . Elseviers,ESAC Project Group, Outpatient antibiotic use in Europe and association with resistance: a cross-national database study, Lancet, 2005, 12-18;365(9459):548-9.
15. Ewig S., S. Gatermann, Pathogen directed antimicrobial treatment of pneumonia, In: Community-Acquired Pneumonia: strategies for management, ed. by Torres A., R. Menendez, 2008, John Wiley & Sons, Ltd. 64.
16. MacDougall C., E. Spencer, J. Harpeet al., Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, and fluoroquinolone use, Emerg. Infect. Diseases, 2005, 11 (8).
17. Schito G., A. Marchese, The impact of antibiotic resistance in the management of lower respiratory tract infections, In: Antibiotics and the lung, ed. by Cazzola M., F. Blasi, S. Ewig, Vol.9, Monograph 28, European Respiratory Society Journals, 2004.
18. Wilson R., Bacteria, antibiotics and COPD, Eur. Respir. J., 2001;17:995–1007.