Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 12 2011

Остър бронхиолит – съвременен поглед

виж като PDF
Текст A
Доц. д-р П. Переновска



Инфекциите на дихателната система са сред най-честите заболявания във всички възрастови групи. Те са и една от най-честите причини за посещение при лекаря. Около 70% от децата до 5-годишна възраст боледуват от 3 до 5 пъти годишно, а посещаващите детски заведения - 6-8 пъти.

Бронхиолитът е остро, инфекциозно, възпалително заболяване на белодробнитe бронхиоли, характерно за децата под 2-годишна възраст. През първата година от живота се срещат 80% от бронхиолитите. Предразполагащи фактори са: тютюнопушене на майката по време на бременността, преждевременно раждане (под 35 г.с.), наличие на анатомични дефекти в дихателните пътища, бронхопулмонална дисплазия, кистична фиброза на панкреаса, вродени сърдечни пороци с белодробна хипертензия, имунен дефицит, тризомия 21, вродени или придобити неврологични заболявания. Боледуват повече момчета, отколкото момичета.

Етиология
Най-честата причина за бронхиолит са вирусните инфекции. Респираторно-синцитиалният вирус (RSV) се среща в 40–60% от случаите и е изолиран през 1957 г. от Chanockи Finberg. На базата на антигенен и секвенционен анализ на повърхностните вирусни гликопротеини F и G, са обособени две главни групи - А и В. Съществува умерена антигенна изменчивост на вирусните повърхностни протеини. Инфектирането с RSV води до възпалителен отговор с некроза на епителни клетки и деструктивни промени в ресничките и имунен отговор от страна на организма.

Имунният отговор е резултат на включването на хуморалния и клетъчно-медиирания имунитет и е насочен към повърхностните вирусни антигени - гликопротеин G и F. В серума по време на симптоматичния период се установяват RSV специфични IgE, IgG-4, както и левкотриен С-4 и клетъчно свързани IgA. В назалния секрет могат да се установят IgA и IgG и повишени нива на RSV специфични IgE. Последствията са: свръхраздуване на белите дробове, ателектаза или пневмония при по-значителна деструкция на епитела. В зависимост от възрастта към това може да се прибави и бронхоспазъм. Възстановяването на цилиарния епител става за период от 9-21 дни, в някои случаи - до месеци. Имунитетът е нетраен, което води до повтарящи се инфекции.

Други вируси са: PIV - 10-30% от бронхиолитите, тип 1 и 3, Adenovirus - тип 7 и 21, риновируси, парагрипни, грипни вируси. Етиологични агенти може и да са: Мycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniaе.

Инфекцията се предава по капков път чрез кихане, кашлица или инокулация в очите. Повечето от големите капки се утаяват бързо, но малките частици с размер от 1-20 µ остават във въздуха продължително време. Риновирусите могат да се предават и чрез ръцете на болния. Трансмисията на риновирусите по въздуха е най-важният начин за тяхното разпространение, както и за RSV.

Клинична картина
Симптомите са разнообразни и неспецифични. Обикновено заболяването се предхожда от катарален продромален период, след като състоянието на детето бързо се влошава. Температурата започва да се покачва, детето става неспокойно и превъзбудено. Може да се наблюдават диария и повръщане. Кърмачетата отказват да се хранят и имат неспокоен сън. Наблюдават се симптоми на дихателна недостатъчност - тахипнея, диспнея, тираж, понякога с цианоза и ноздрено дишане. Впоследствие се появява кашлица, „свиркащо”, учестено и затруднено дишане. При прегледа перкуторният тон обикновено е хиперсонорен или нормален. Аускултаторно се долавя удължено издишване, дифузни сухи свиркащи, понякога и разнокалибрени влажни хрипове. При децата под 1 година винаги съществува риск от бързо влошаване на състоянието с развитието на апнея и летален изход.

Диагноза
Диагнозата се основава на анамнезата и физикалната находка. При недоносени деца и кърмачета до 1 месец заболяването често протича атипично.

Прави се задължително рентгенова снимка на гръдния кош (Фиг. 1), на която се установяват увеличени хилусни сенки и повишена прозрачност на белодробния паренхим. В някои случаи се откриват и огнища на ателектаза, а в други се виждат изменения, подобни на пневмонични инфилтрати.



Лабораторните данни показват ускорено СУЕ и левкоцитоза. При изразена дихателна недостатъчност се установяват промени в алкално-киселинното равновесие с ацидоза. Инфекцията с RSV се доказва чрез изолиране на вируса в назофарингеален аспират, откриване на вирусна РНК или на повишени нива на флуоресцентни антитела.

Електролитите трябва да се изследват преди назначаването на терапия с интравенозни вливания не само при дехидратация. Тежките форми на заболяването протичат често с хипонатриемия, което може да е причина за тонично-клонични гърчове, неповлияващи се от приложение на антиконвулсанти.

Диференциална диагноза
В клиничната практика най-честа е диференциалната диагноза между бронхиална астма и бронхиолит. Винаги трябва да се имат предвид пневмония и наличието на чуждо тяло в дихателните пътища. Вродените сърдечни малформации често започват с белезите на остра дихателна недостатъчност в кърмаческа възраст. В диференциалната диагноза понякога се обсъждат и коклюш, туберкулоза, аспирационни синдроми, гастро-езофагеален рефлукс, муковисцидоза, бронхо-пулмонална дисплазия, медиастинални тумори, трахеобронхомалация, вродени аномалии на дихателната система, имунен дефицит, облитериращ бронхиолит и др.

Усложненията са остри (дихателна недостатъчност, дехидратация, фебрилни гърчове) и хронични (бронхиална астма). Смъртността е под 1%, но при подлежаща патология е над 1%.

Лечение
Терапевтичният подход трябва да е комплексен и да включва лечебни, профилактични и организационни мерки. Определя се от лекар в зависимост от възрастта, придружаващите заболявания, анамнезата и тежестта на заболяването, както и от очакванията за продължителността на заболяването.

Лечението на неусложнените случаи обикновено е симптоматично и се провежда с антипиретици при дискомфорт от високата температура, локални средства, физиотерапевтични процедури. Витаминотерапията, вкл. вит. С ежедневно, може да намали тежестта на симптомите. Антибиотикотерапията е показана при бактериални усложнения в зависимост от причинителя. Необходимо е да се прекрати тютюнопушенето около детето. Амбулаторното лечение включва повишен внос на течности, „промивка” на носоглътката (с помпа или с помощта на спринцовка), перорални медикаменти (по рецепта), дренаж и гимнастика (по лекарско указание). Важно е и повдигането на главата на детето по време на сън. Пациентите с остър бронхиолит, дължащ се на RSV, трябва да бъдат изолирани от останалите кърмачета. Наличието на респираторен дистрес е показание за болнично лечение.

Индикации за хоспитализация
- Задължително се хоспитализират всички деца до 1-годишна възраст.
- Деца с придружаващи тежки хронични заболявания.
- Деца с клинични данни и белези на дихателна недостатъчност.
- Задължително е обективизирането на тежестта с пулсоксиметрия и/или КАС.

При сатурация на кислорода <92% е наложително болнично лечение. Относителни показания за хоспитализация са вродени сърдечни заболявания, имунен дефицит, хронични белодробни заболявания, недоносеност, синдром на Down, социално-икономически причини. Стационарното лечение се провежда с орална или интравенозна рехидратация (ако детето не приема течности и при наличие на прояви на дехидратация), кислородотерапия – при показания, редовни аспирации на носоглътката (за отстраняване на гъстите секрети), инхалаторни бета-2 агонисти, кортикостероиди, антибиотик (при вторични бактериални инфекции). Бронходилататорите и системните или инхалаторните кортикостероиди не повлияват съществено клиничния изход на тежките форми на заболяването. Апнеята и цианозата, тежкото общо състояние, персистиращата хипоксемия са показание за интензивно лечение и евентуално механична вентилация.

Клиничният ход на заболяването е най-често благоприятен. Обикновено настъпва клинично подобрение в рамките на 3-4 дни след началото на първите симптоми. За около две седмици се нормализира дихателната честота, рентгеновите промени и кръвните газове. При 20% от децата заболяването протича протрахирано с персистиращо “свирене” в гърдите и рентгенологични промени, които могат да се задържат до месеци.
Профилактичните мерки включват подобряване на условията на отглеждане и хранене, закалителни процедури, отглеждане на често боледуващите деца в т.нар.”микро детски заведения”, предпазване от инфекции.

Имунотерапията с моноклонално антитяло срещу RSV – palivizumab се прилага за профилактика при високорискови групи – преждевременно родени деца, случаи с вродено сърдечно заболяване или с аномалии на дихателната система, имунен дефицит.

 

КНИГОПИС:

  1. Клинична пътека № 103 - Бронхиолит при лица под 18-годишна възраст.
  2. П. Минчев – Бронхообструктивни състояния в ранната детска възраст – сп. Практическа педиатрия, 1999, бр. 4, стр. 6-7.
  3. Battistini A.,Terapia medica delle urgenze respiratoria, Pediatr. Med.Chir., 2000, Aug. 21/4/ 171-9.
  4. Bush A., Thomson A. Acute bronchiolitis. BMJ 2007; 335:1037-1041.
  5. Dabus J.C., Bodion A. C., La crise d’asthma aigu grave de l’enfant. - Arch. Pediatr., 2000, 7, Suppl. 1,27-32.
  6. Eisenhut M. Risk of hyponatraemia in acute bronchiolitis. http://www.bmj.com/cgi/eletters/335/7628/1037?ck=nck.
  7. Hanna S., Tibby S., Durward A., Murdoch I. Incidence of hyponatraemia and hyponatraemic seizures in severe respiratory syncytial virus bronchiolitis. Acta Paediatr 2003;92:430-434.
  8. Martinez F.D. et al. – Asthma and wheezing in the first six years of life. N Engl. J Med. 1995, 332, 133-138.