Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 12 2011

Рефлуксната болест – с толкова много лица

виж като PDF
Текст A
Д-р М. Влахова, доц. д-р И. Лалев



По дефиниция ГЕРБ е нарушение, което настъпва при рефлукс (връщане) на стомашно съдържимо към хранопровода и което причинява обезпокоителни симптоми (типични и атипични) и/или усложнения. Честотата му е 20-40% от възрастното население на Европа и САЩ, което го прави социално-значимо заболяване. Диагностиката на заболяването включва анамнеза, тест с ИПП, фиброезофагогастроскопия.

Лечението е медикаментозно, ендоскопско и хирургично. Целите са овладяване на клиничните симптоми, епителизиране на езофагеалната лигавица, профилактика на рецидиви и усложнения. Постигането им гарантира трайно подобряване на качеството на живот на засегнатите.

ГЕРБ е заболяване, което се характеризира с поява на клинични симптоми, предизвикани от рефлукс на стомашно съдържимо към хранопровода. Те нарушават физическия, социалния и емоционалния комфорт на засегнатите, влошават значително качеството им на живот.

Терминът „ендоскопски негативна РБ” се употребява за болни, които покриват дефиницията, но нямат лигавични промени при ендоскопията. Лигавичните нарушения (ерозии, язви, стриктури) са характерни за рефлукс-езофагита.

Съществуват 5 основни механизма за възникване на ГЕРБ:
- Нарушена функция на долния езофагеален сфинктер.
- Нарушена ефективна перисталтика на хранопровода.
- Нарушена резервоарна функция на стомаха.
- Повишена киселинност.
- Повишено интраабдоминално налягане (бременност, асцит, метеоризъм, наднормено тегло).

Клиничната картина на ГЕРБ включва типични,атипични симптоми и усложнения.
Типични езофагеални симптоми са:
- Heartburn (чувство за пареща болка зад гръдната кост, започваща от епигастриума и отиваща към гърлото).
- Регургитация (кисела или горчива).

Те се появяват два или повече пъти седмично, главно след хранене, при навеждане или физически усилия и се повтарят или персистират 3-6 месеца.

При напреднал рефлукс-езофагит се установяват ретростернална болка, оригване, гадене, повръщане, дисфагия, одинофагия, кървене, желязодефицитна анемия, загуба на тегло.

Атипични симптоми са:
- От страна на сърдечно-съдовата система - нетипична гръдна болка, която имитира ангинозната, внезапна смърт, главно в ранна детска възраст.
- От страна на дихателната система - дрезгав глас, хроничен фарингит и ларингит, ларингоспазъм, нощна и ранна сутрешна кашлица, хъркане през нощта, свиркащо дишане, рефлуксна астма, белодробна аспирация, рецидивиращи белодробни възпаления.
- От страна на устната кухина - деструкция на зъбен емайл, промени по езика.
- Други - анемия, отслабване на тегло.

Усложненията са язва, стриктура, Баретов хранопровод, аденокарцином на хранопровода.

Диагностика на ГЕРБ:
І. Анамнеза. Необходимо е да се анализират оплакванията на пациента по отношение на техния характер, денонощен ритъм, връзка с количеството и качеството на храната, употреба на лекарствени средства.
ІІ. Тест с инхибитори на протонната помпа (ИПП). Тестът се използва при типични клинични симптоми на рефлукс. Състои се в прилагане на омепразол 2х40 mg за 3 дни. При ГЕРБ след 3-ия ден клиничните симптоми напълно отзвучават. Тестът не може да различи ендоскопски негативната ГЕРБ от тази с рефлукс-езофагит. Той не отменя необходимостта от първа диагностична ендоскопия.
ІІІ. Инструментална диагностика на ГЕРБ:
1. Фиброезофагогастроскопия – основен метод за диагностика.
- Обективизира лигавичните промени на хранопровода, доказва езофагита и определя неговата тежест.
- Локализира прехода хранопровод-стомах (Z-линията) с оглед наличието на диафрагмална херния, установява лигавични дефекти над и под нея.
- Дава възможност за извършване на множествени биопсии с диагностична цел.
- Изключва други заболявания на хранопровода - неоплазии.

При повече от 50% от пациентите с типични симптоми на рефлукс липсват лигавични лезии (ерозии или язви). Касае се за ендоскопски негативна ГЕРБ.

При наличие на лигавични увреждания се касае за рефлукс-езофагит. Най-популярните ендоскопски класификации на лигавичните промени са тези на Savary-Miller и класификацията от Los Angeles.

Модифицирана класификация на Savary-Miller на езофагита:
І-ва степен - единични или изолирани линеарни или овални ерозии, засягащи само една лонгитудинална гънка (Фиг. 1).

ІІ-ра степен - множество ерозии, засягащи повече от една лонгитудинална гънка с или без конфлуиране, но не циркумферентни (Фиг. 2).

ІІІ-та степен - множествени ерозии, които обхващат циркумференцията на хранопровода (Фиг. 3).

ІV-та степен - хронични лезии: язви и/или стриктури и/или къс хранопровод, самостоятелно, или в съчетание с промени от І до ІІІ ст. (Фиг. 4).

V-та степен - цилиндричен епител над Z-линията (Баретова метаплазия на лигавицата) - самостоятелно или в съчетание с промени от І до ІV ст. (Фиг. 5).

Класификация на рефлукс-езофагита - Los Angeles:
А стадий – едно или повече лигавични нарушения <5 mm върху една лонгитудинална гънка на хранопровода.
В стадий - едно или повече лигавични нарушения >5 mm върху една лигавична гънка, без да се разпростират върху две лигавични гънки.
С стадий – едно или повече лигавични нарушения, разпространяващи се между две или повече лонгитудинални лигавични гънки, но заемащи по-малко от 75% от циркумференцията на хранопровода.
D стадий – лигавични увреди, включващи >75% от циркумференцията на хранопровода.
2. 24-часова pH-метрия - не е рутинен метод в ежедневната практика. Тя показва честотата, продължителността и височината на рефлукса в право и легнало положение. Индикации за осъществяването й са:
- Изразени клинични симптоми на рефлукс без ендоскопско доказване на езофагита.
- Атипични симптоми на рефлукс без РЕ.
- Изразена гръдна болка от некардиален произход.
- Изразена резистентност към лечението.
- Преди и след антирефлуксна операция и персистиране на симптомите на рефлукс.
3. Рентгеново изследване на хранопровода и стомаха - няма диагностична стойност при ГЕРБ. То допринася за диагнозата на диафрагмалните хернии.

 

Лечение на ГЕРБ:
Целите на лечението на ГЕРБ са:
1. Пълно овладяване на клиничните симптоми.
2. Епителизиране на езофагеалната лигавица.
3. Поддържане на клинична и ендоскопска ремисия.
4. Профилактика на рецидиви и усложнения.

Общи мероприятия: нормализиране на теглото, повдигане на горната част на тялото в легнало положение, промяна в стила на живот и хранене - диетични ограничения, спиране на тютюнопушенето и алкохола.

Медикаментозно лечение: Прилагат се инхибитори на протонната помпа (ИПП), които блокират водородно-калиевата аденозинтрифосфатаза в париеталните клетки на стомашните жлези, потискат последната фаза от секрецията на солната киселина - Omeprazole, Lanzoprazole, Pantoprazole, Rabeprazole, Esomeprazole. При неендоскопирани болни с ендоскопски негативна ГЕРБ и рефлукс-езофагит - І и ІІ степен, първоначалното лечение се провежда с пълна доза ИПП за 4 до 6 седмици. Рядко при персистиране на симптомите курсът на лечение се удължава до 8 седмици. При ефективно овладяване на клиничните симптоми се преминава към поддържащо лечение (1 табл) ИПП дневно сутрин. Лечението при нужда (on demand therapy) е индицирано при ендоскопски негативна ГЕРБ и оздравял пациент. ИПП се приема само при рецидив на симптомите.

Лечението на тежките форми на рефлукс-езофагит ІІІ и ІV степен по SM се провежда с пълна доза ИПП за 8-12 седмици. В края на третия месец се прави ендоскопски контрол и в зависимост от находката и клиничните симптоми се взема решение за неговата продължителност или се обсъжда алтернативна терапия. Поддържащото лечение се осъществява с пълна доза ИПП, за да се избегнат релапсите на езофагита и възникването на стриктури, като болните се мониторират клинично ежемесечно и ендоскопски на 2-3 месеца.

Ендоскопско лечение: Фото- и лазер-терапия, аблационна терапия. Показани са пациенти с ІІІ и ІV степен на РЕ и усложнения - кръвоизливи, стриктури, стенози, Баретов хранопровод.

Хирургично антирефлуксно лечение: лапароскопска или класическа фундопликация по Nissen. Индицирана е при диафрагмална херния и при желание на пациентите. Най-добрите резултати от хирургическото лечение след 5 години са равни на тези от медикаментозното лечение с ИПП.

ГЕРБ е хронично рецидивиращо заболяване. Съчетанието от мощна, достатъчно продължителна и икономически ефективна медикаментозна терапия с правилен дневен и диетичен режим, води до постигане на трайни лечебни резултати. „Само излекуван от рефлукс пациент знае колко прекрасен е животът без киселини”, проф. Л. Лундел.

 

КНИГОПИС:

1. Мечков, Гр. Гастро-езофагеална рефлуксна болест. Гастроентерология. Под. ред. З. Кръстев и К. Чернев, Тилиа София 1997, 262-274.
2. Чернев, К. Гастро-езофагеална рефлуксна болест. Българска гастроентерология, 1, 2006, 3-8.
3. Диагностичен терапевтичен алгоритъм (консенсус). Българско научно дружество по гастроентерология. Гастро-езофагеална рефлуксна болест. Българска гастроентерология, 2, 2010, 5-10.
4. Collen, MJ,Abdulian JD, Chen YK. Gastroesophageal reflux disease in the eiderty more severe disease that requires aggressive therapy. Am J Gastroenterol. 1995: 1053-1057.
5. Lagergren J, Bergstom R,Lindgren A, et al.Symptomatic gastroesophageal reflux as a risk factor for esophageal adenocarcinoma.N Engl J Med.1999, 18:340:825-831.
6. Sutherland, J.Gastroesophageal reflux disease. When antiacids arenot enough? Post grad. Med.89, 7,45-53.
7. Lundell LR, Dent J, Bennett JR, Blum AL, Armstrong D, Galmische JP, et al. Endoscopic assessment of oesophaigits: clinical and functional correlates and further validation of the Los Angeles classification. Gut.1999; 45:172-180.
8. Nayar D., M. Vaezi. Classification of esophagitis: who needs them? Gastrointest. Endoscopy; 60, N2, 2004, 253-257.
9. Moayyedi P et al. Gastro-oesophageal reflux disease. The Lancet 2006, 367: 2086-2100.