Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2011

Ботулинов токсин и кривогледство
“Фармакологичната корекция на страбизма е дългогодишна мечта”[1]

виж като PDF
Текст A
Д-р Росица Лолова



В статията са представени най-основните моменти от механиката на очното движение и респективно възникването на кривогледство. Коментира се инервацията на очните мускули и възможността тя обратимо да бъде повлияна чрез инжектиране на ботулинов токсин. Обсъжда се мястото на този метод на лечение на страбизма в съвременната офталмология.

Фузията (състояща се от моторна и сензорна компонента) е способността за сливане в мозъка на образите от двете ретини в един. Различната й степен на генетична заложеност в хората според Helveston е една от причините за поява на кривогледство в ранната детска възраст. Успешното лечение на страбизма зависи в много голяма степен от фузията[4].

За да извърши очната ябълка движение в определена посока, трябва да се съкрати съответният външен очен мускул и да се отпусне срещуположният (антагонистът). Мускулите на двете очи, които се съкращават едновременно при определено погледно движение се наричат синергисти (Фиг.1А). При появата на парализа на външен очен мускул се нарушава балансът между него и съответния му антагонист, което отклонява окото в посоката на по-силно действащия антагонист с появата на двойни образи (Фиг.1Б). Впоследствие може да се добави и механичен фактор - контракция на антагониста, което да попречи за възстановяване на мускулния баланс.


Фиг. 1

През 1973 г. Алан Скот публикува първите си резултати от ефекта на временната парализа на външните очни мускули при инжектирането им с ботулинов токсин[3]. След дългогодишни проучвания е избран този токсин, защото в 90% от пациентите, консумирали месо, заразено с Clostridium botulinum (Botulus в превод от латински означава „наденичка”), един от първите симптоми на интоксикация е диплопията. Многократното разреждане на токсина и употребата му в ниски дози премахва риска от другите летални странични ефекти. От седемте известни типа ботулинов токсин само тип А има клинично приложение.

Ацетилхолинът е медиатор, който осъществява предаването на импулса в мионевралните синапси на скелетните мускули. Ботулиновият токсин блокира селективно стимулираното освобождаване на ацетилхолин (без почти да нарушава спонтанното) в синапсите, като прекъсва предаването на нервния импулс. Продължителността на парализата, причинена от ботулиновия токсин е в зависимост от дозата, като започва около 3-ти ден след инжектирането и трае средно 3 месеца. Предизвиканата временна парализа на външен очен мускул води до промяна в баланса между мускулите при извършване на очните движения.

Инжектирането на ботулинов токсин в антагонист на парализиран очен мускул води до поява на временна парализа и възстановяване на мускулния баланс (Фиг.2). След преминаването на придобитата и индуцирана мускулна парализа се постига нормална подвижност на окото.


Фиг. 2

Ботулиновият токсин се използва в страбологията с:

  • Диагностична цел – преценка на риска от постоперативна диплопия и наличието на потенциал за бинокуларно зрение.
  • Хирургична цел:
  • Самостоятелно - при конкомитентен и паралитичен страбизъм.
  • Като допълнително действие - при хирургично лечение на кривогледство с много голям ъгъл на отклонение, при работа върху повече от два мускула за намаляване риска от предна исхемия.

“Наденички и кривогледство” (“Sausagesandsquints”) е уводната статия в октомврийския брой на Британското офталмологично списание през 1985 г. Там са и първите съобщения за приложение на ботулиновия токсин в страбологията в Европа[2]. С голям опит са клиники във Великобритания (Lee), Швеция (Lennerstrand), Италия (Campos), Испания. В публикации се съобщава за приложение при постоянна или интермитентна есотропия и екзотропия, декомпенсирана есо-, екзо- и микротропия, механични рестрикции, парализа на черепномозъчни нерви[2,5,6].

При възрастни инжектирането на ботулинов токсин се извършва в амбулаторни условия, най-често под електромиографски контрол. Това го прави процедура на избор за голям брой пациенти, които предпочитат инжекция пред хирургично лечение. Може да се използва многократно. Друга възможност е прилагането му при директна визуализация на мускула. Количеството, което се аплицира е между 1 и 3 единици на мускул.

Усложненията, наблюдавани при приложението на ботулинов токсин, са:
- От самата инжекция - субконюнктивна хеморагия, перфорация на булба.
- От действието на токсина върху другите мускули - птоза, вертикални отклонения с ефект около 6 седмици[7].

Приложението на ботулиновия токсин в страбологията може да е алтернатива на хирургичното лечение или да се комбинира с него. За постигането на желания ефект трябва да се спазят индикациите, пациентът да се запознае с рисковете от лечението, да се използва съответната доза и брой апликации.

КНИГОПИС:

  • Fells P. Sausages and squints. Br J Ophthalmol 1985 69:717.
  • Elston JS, Lee JP, Powell CM, Hogg C, Clark P. Treatment of strabismus in adults with botulinum toxin A. Br J Ophthalmol 1985 69:718-724.
  • Scott AB, Rosenbaum AL, Collins C. Pharmacologic weakening of extra-ocular muscles. Invest Ophthalmol Vis Sci 1973; 12: 232-3.
  • Surgical management of strabismus. Eugene M. Helveston. 5th ed. 2005, Wayenborgh Publishing.
  • Lennerstrand G, Asmund Norbdo O, Tian S, Erikson-Derout B, Ali T. Treatment of strabismus and nystagmus with botulinum toxin type A. Acta Ophthalmol Scand. 1998; 76:27-37.
  • Campos EC, Schiavi C, Bellusci C. Critical age of botulinum toxin treatment in essential infantile esotropia. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2000; 37:328-332.
  • Rowe F, Noonan C. Complications of botulinum toxin A and their adverse effects. Strabismus 2009; 17(4), 139-142.