Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2011

Етиология на рецидивиращата респираторна папиломатоза

виж като PDF
Текст A
Д-р Спиридон Тодоров



Рецидивиращата респираторна папиломатоза (РРП) е относително рядко заболяване, което се характеризира с разрастване на папиломи по лигавицата на дихателните пътища. Най-често засегнат е ларинксът, но не са редки случаите на обхващане и на трахеята, бронхите и белодробния паренхим, както и лигавицата на орофаринкса и хранопровода. Заболяването засяга както деца, така и възрастни, като възрастта на поява има значение за някои особености в клиничното му протичане. При възрастните пациенти мъжете боледуват по-често от жените, папиломите най-често са единични, рядко рецидивират, но имат склонност към малигнизация. При децата еднакво засегнати са и двата пола, папиломите са множествени и проявяват голяма склонност към рецидиви. Папиломите са най-честият доброкачествен тумор на ларинкса в детската възраст и са втората по честота причина за дрезгавия глас при децата. Заболяването се причинява от човешкия папиломен вирус Human papillomavirus (HPV).

Рецидивиращата респираторна папиломатоза е заболяване с вирусна етиология, причинено от Human papillomavirus (HPV). Папиломните вируси са открити от Richard Shope (1933 год.)[1], но до 70-те години на ХХ-ти век са били обсъждани единствено като причинители на доброкачествените кожни брадавици при бозайниците и човека. За дълъг период от време папиломните вируси бяха групирани заедно с полиомния вирус и маймунския вакуолизиращ вирус в семейството Papovaviridae. През 2000 г. Международният комитет по таксономия на вирусите (ICTV) отдели тези вируси в самостоятелно семейство Papillomaviridae.

Това са широка гама вируси, които инфектират гръбначните от птиците до човека, като причиняват доброкачествени или злокачествени лезии. В зависимост от техния естествен приемник, те се разделят на говежди, миши и човешки вид, като тази видова специфичност е абсолютна.

HPV представлява безкапсулен вирус с икозохедрална симетрия от 72 капсомери, които обхващат един геном, съдържащ двойноверижна циркулярна ДНК, съставена от 7900 чифта нуклеотиди (Фиг. 1).

Фиг. 1. Модел на папиломен вирус

Освен това, HPV се разделя на различни типове в зависимост от хомоложността на генетичния код на вируса. Досега са известни около 100 различни типа HPV. Ако отделните HPV-типове се групират въз основа на тяхната ДНК хомоложност, се получават групи от тясно свързани типове, които показват както еднакво тъканно предпочитание, така и подобни клинични прояви. Така например типове 6 и 11 причиняват рецидивиращата респираторна папиломатоза, а в над 90% от случаите се доказват и при гениталните кондиломи. Типове 16 и 18, а донякъде и типове 31, 33 и 35, се доказват при карцинома на маточната шийка, на дебелото черво и на дихателните органи. Така се оформят две големи групи HPV-типове – с нисък малигнен потенциал (типове 6 и 11) и с висок малигнен потенциал (типове 16, 18, 31, 33 и 35). При нискорисковите типове (HPV-6 и 11) HPV-геномът съществува като отделна част от клетъчното ядро на приемника, докато при високорисковите типове той е типично интегриран в клетъчната ДНК на хазяина. Тази интеграция е белег за малигнена трансформация на папиломните лезии.

Отделни типове HPV могат да се свържат и с тежестта и клиничното протичане на РРП. Деца, при които се доказва HPV тип 11 показват по-тежко протичане на заболяването, с ранна обструкция на дихателните пътища и по-често се нуждаят от трахеотомия[2], макар че други автори не споделят това мнение[3].

Диагностицирането на различните папиломни лезии и определянето на вида на папиломния вирус се извършва посредством редица лабораторни методи:

Цитологичната диагностикасе основава на техниката за фиксиране и оцветяване на клетъчни препарати (цитонамазка), описана от Papanicolаu. Характерен цитологичен белег при HPV инфекцията е наличието на койлоцити и дискератоцити. Този метод намира най-широко приложение в гинекологията.

Хистологичното изследванесе счита за "златен стандарт" при потвърждаване на диагнозата на HPV-асоциираните заболявания (Bonnez, 2002)[4].

Имунохистохимични методи. Денатурацията на вирионите води до освобождаване на общ за всички папиломни вируси антиген (родовоспецифичен антиген). Антителата спрямо този антиген се използват за имунохистологична диагностика на HPV-инфекциите. Чувствителността на теста е ограничена и варира значително. Така например общият папилома-вирусен антиген се установява в 68% от обикновените брадавици, в около 50% от ларингеалните папиломи и в 40% от лезиите на маточната шийка.

Молекулярни методи.Това са съвременни методи за откриване, идентифициране и анализ на HP-вирусите. Тук спадат:

  • Хибридизационни методи. В основата им лежи разработеният от E. Southern (1975) тест. При него екстрахираната от клетката ДНК се обработва с подходящи ензими, които накъсват ДНК на характерни фрагменти. Последните се разделят електрофоретично върху гел, след което се прехвърлят върху найлонова мембрана. Накрая се визуализират след специфична хибридизация с нуклеиново-киселинна сонда, маркирана с изотоп или ензим.
  • Амплификационни методи (Polymerase chain reaction). Принципът на метода се състои в ензимното in vitro намножаване (амплификация) на специфични фрагменти от вирусната нуклеинова киселина. Това се постига чрез използване на двойка специфични олигонуклеотидни "зародиши" (праймери), които се прикрепват към уникални консервативни участъци на двете нуклеотидни вериги. Чрез последователно денатуриране на нуклеиновите киселини се постига милионкратно увеличаване на желаните фрагменти.
  • Секвенционни техники. Представляват точното определяне на линейната нуклеотидна последователност в определен фрагмент или цял геном. Това дава широки възможности за определяне на вътретиповите варианти на даден HPV-вид, някои от които са с по-голям, а други – с по-малък онкогенен потенциал.

Секвенционният анализ дава точна информация, но е скъп и трудно приложим за скрининг на голям брой проби.

Рецидивиращата респираторна папиломатоза е непредсказуемо по своя ход заболяване. Макар и с изяснена в голяма степен етиология, то все още е недобре проучено и изисква много добра осведоменост от страна на цялата медицинска общественост и по-специално на оториноларинголозите, така че наличните терапевтични възможности да бъдат оптимално приложени при всеки отделен пациент.

 

КНИГОПИС:

  • Shope R. Infectious papillomatosis of rabbits. J Exp Med 1933; 58: 607-624.
  • Rimell FL, Shoemaker DL, Pou AM, Jordan JA, Post JC, Ehrlich GD. Pediatric respiratory papillomatosis: prognostic role of viral typing and cofactors. Laryngoscope 1997; 107: 915-18.
  • Penaloza M, Montoya H, Flores SE, Fierro FJ, Penaloza JM, Sanches J. Molecular identification of 7 human papillomavirus types in recurrent respiratory papillomatosis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 126: 1119-23.
  • Bonnez W. Papillomavirus. In: Clinical Virology. Ed Richman DD,Whitely RJ, Hayden FG, 2nd ed., Washington DC: ASM Press: 2002: 557-597.