Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2011

Глаукома

виж като PDF
Текст A
Доц. д-р Ботьо Ангелов, д.м.



Глаукомата сега е едно от най-дискутираните и неясни в някои отношения заболявания в офталмологията. Глаукомите са дегенеративни оптиконевропатии, при които настъпват загуба на ганглийни клетки на ретината, атрофия и екскавация на зрителния нерв. С развитието на заболяването прогресивно се ограничава периферното зрение, понижават се зрителните функции до слепота[1,2,3].

Около 50-59% от болните са недиагностицирани, около 50% от лекуваните за глаукома нямат глаукома, над 50% от пациентите не спазват стриктно предписвания лечебен режим. Голяма част от пациентите са с повече от 10 години давност на заболяването и тежки зрително-функционални нарушения при поставяне на диагнозата им.

Глаукомата заема второ място в Европа като причина за трайна слепота. Над 40-годишна възраст са засегнати до 1.9% от населението, като с напредване на възрастта се увеличава и честотата на заболяването.

За период от 10 години в Европа едноочна слепота развиват 16%, а двуочна слепота 10% от болните с първична откритоъгълна глаукома (ПОЪГ). В 13% причина за слепотата в Европа е ПОЪГ.

Между 0.5-1.0% от популацията в света боледува от глаукома. Според различни данни в световен мащаб се предполага, че има между 65 и 100 милиона болни. Двуочно слепите са над 7 милиона.

В България се предполага, че има около 70 000 болни, страдащи от глаукома.

Най-често срещаната глаукома (първична откритоъгълна) протича без никакви забележими симптоми в началото. Така много хора разбират, че са болни едва след като загубят около 40% от зрението си на съответното око.

До преди години глаукомата се отъждествяваше единствено с вътреочното налягане (ВОН) и то предимно с неговото повишаване. Сега се приема, че глаукомата е невродегенеративно заболяване, а повишеното ВОН невинаги е постоянен и единствено водещ симптом при глаукома.

Рисковите фактори за развитието на глаукома са много. Важен рисков фактор е повишеното ВОН, макар и да има глаукома с нормално или ниско налягане. Денонощната амплитуда в широки граници на ВОН е също негативен фактор. Други фактори са напредването на възрастта, генетични фактори (фамилна обремененост), по-голямо C/D съотношение на диска на зрителния нерв, съдови фактори, увреждащи кръвния ток на окото, хипертония, захарен диабет и др., по-тънка роговица, наличието на късогледство и много други фактори[1,2,3].

Стойността на ВОН е в зависимост от:
- Количеството продукция на вътреочната течност.
- Съпротивлението на отока през пътищата на оток.
- Нивото на еписклералното венозно налягане.

За граници на нормално ВОН се приемат много широки стойности, които са между 10 и 21 mmHg.

За всяко око с глаукома има индивидуална норма - т.нар. прицелно налягане, при което спира напредването на негативния процес. При лечението на всяко око, независимо дали е консервативно, лазерно или хирургично, трябва да постигнем тази стойност, а не някаква средно статистическа стойностна норма. Най-често това ВОН при ПОЪГ е <18 mmHg, а при глаукома с ниско налягане е 10-13 mmHg.

Има различни видове глаукома - първична глаукома, вторична глаукома, вродена глаукома.

В зависимост от увреждането на зрителните функции глаукомата е: начална, развита, напреднала и абсолютна (окото е сляпо).

Първичната глаукома засяга и двете очи, но несиметрично, поради което първо се забелязва загубата на зрение на едното око. Първичната глаукома се разделя на откритоъгълна и закритоъгълна в зависимост от ъгъла на предната очна камера и разположението на ириса и неговия корен.

Първичната откритоъгълна глаукома е най-честата, развива се неусетно и прогресира без или с оскъдни симптоми, докато достигне напреднал стадий на едно от очите на пациента. В един момент той установява, че зрението на едното му око е намалено, че има промени в зрителното си поле. Той предполага, че това е свързано с необходимостта от подмяна на очилата. Затова и отива на преглед. Понякога, когато има и помътнение на лещата, пациентът счита, че намаляването на зрението е вследствие на напредването на "вътрешното перде". Не се решава все още да се оперира за катаракта и изчаква. Оказва се обаче, че има и глаукома, която е унищожила за съжаление трайно част от зрението.

ПОЪГ при част от пациентите протича с нормално налягане (стойности под 21-22 mmHg) и в тези случаи има глаукома с нормално налягане.

При известна част от населението обаче, има очна хипертензия, при която ВОН надвишава 21 mmHg, без да има промени в диска на зрителния нерв и слоя на нервните влакна на ретината, както и промени в зрителното поле. Високите стойности на ВОН, както и редица рискови фактори могат да доведат до развитие на ПОЪГ при част от населението с очна хипертензия.

При първичната закритоъгълна глаукома най-често има периодично замъгляване, премрежване на зрението. Може да има тежест, болка в окото, в главата. Наблюдават се понякога "цветни кръгове" около светлинен източник. При острия глаукомен пристъп вътреочното налягане е много високо, има рязко намаление на зрението на окото, болка освен в окото и половината на главата, окото е зачервено.

Вторичната глаукома се развива вследствие на редица други очни или общи заболявания на организма. Тя може да бъде неоваскуларна, травматична, факогенна, при интрабулбарни тумори, кортизонова и др. При всяка от тези глаукоми има съответната специфика, но зрението е намалено на съответното око, може на различни етапи да има болка.

Вродената глаукома се развива, в първите месеци след раждането до втората година. Наблюдава се дразнене, сълзене, зачервяване на окото. То може да се уголеми значително.

Единственото средство за преодоляване на необратимата слепота от глаукома е ранната диагностика и своевременното и адекватно лечение. Целта е постигането на това индивидуално ВОН, при което се стопира прогресирането на негативните промени. При глаукома процесите са необратими и затова трябва да се диагностицира и лекува в най-ранните стадии. Много е трудно понякога установяването на ранните промени и увреждания, т.е. ранната диагностика[1,3].

Трябва активно да се търси наличието на заболяването. При случаи, при които има някои данни или съмнение за глаукома, трябва да се измерва ВОН, да се изследва зрителното поле, дебелината на роговицата и да се преизчислява ВОН в реални стойности по номограми, да се изследва неврофибрилерният слой и дискът на зрителния нерв, както и да се извършат редица други изследвания.

За поставянето на диагнозата глаукома не бива да се чака до поява на оплакване от намалено зрение. Ранното откриване е наложително. Очен преглед се препоръчва при поява на каквито и да са зрителни нарушения, дори и безобидните наглед. Важно е извършването и на профилактични очни прегледи.

Има лечение на глаукомата, но излекуване, т.е. възстановяване на вече увреденото от нея зрение - не. Затова е важно навременното и адекватно лечение. Целта на лечението при глаукома е поддържането на зрителните функции и тясно свързаното с тях качество на живот на пациентите.

Лечението цели на практика предимно понижаване на ВОН и то до прицелни (индивидуални) стойности. Важно е да няма флуктоации на ВОН през 24-часовия интервал на денонощието. Еднократното измерване на ВОН е отражение на моментното състояние на пациента, но не отразява динамиката на ВОН през останалата част на денонощието. Дори 2-3 измервания е възможно да не отразят реалния статус. Загубата на зрително поле показва тясна корелация с флуктоациите на ВОН. В около 50% от случаите, пиковете в стойностите на ВОН са регистрирани извън времето на провеждане на контролните прегледи.

Високите стойности на ВОН и флуктоациите му се считат за основен рисков фактор за прогресията при глаукома. Флуктоациите най-често се проявяват извън амбулаторните часове. Извършването на 24-часов мониторинг на ВОН води до промяна в терапевтичния подход при около 80% от пациентите. За съжаление 24-часов мониторинг на ВОН практически е недостъпен в амбулаторни условия[3].

Медикаментозното лечение включва капки, рядко унгвенти, общо лечение.

Очните капки, които се прилагат за понижаване на ВОН могат да бъдат: простагландини, бета-блокери, инхибитори на карбоанхидразата, миотици и др.

Лечението се започва медикаментозно с най-вече един вид очни капки. Някои пациенти използват два вида. При най-тежките случаи се поставят три вида очни капки. Може да се използват и фиксираните комбинации, които съдържат два медикамента. При мониторинга е важно извършването на преоценка на терапията, както и нейното усъвършенстване във времето.

При глаукома колкото по-ниско е очното налягане, толкова повече се забавя развитието на болестта. Всяко намаляване на очното налягане с около 1 mmHg намалява риска от увреждания с около 10%.
Може да се наложи извършването на различни лазерни процедури според вида на глаукомата и съобразено с всеки конкретен случай.
Като последно средство за овладяване на повишеното вътреочно налягане е хирургичното лечение в различните му варианти, включително и прилагането на импланти. Със съответната операция ние целим най-вече понижаване на вътреочното налягане. Нямаме гаранция, че то ще остане понижено след месеци или години. Изключително важно е оперираният пациент да се контролира - да се преглежда периодично след интервенцията. И при най-малките съмнения, че има проблем в съответното око, болният веднага трябва да отиде отново на преглед. С една операция ние не ликвидираме проблема веднъж завинаги. Пациентът е хронично болен. Заболяването трябва да се контролира през целия му живот[1,2,3].

Лечението на всеки вид глаукома има известна специфика както по отношение на консервативното, така и на лазерното и хирургично лечение. При вторичните глаукоми трябва да се третира и съответното общо или очно заболяване, водещо до глаукома. Към всеки конкретен случай с глаукома трябва да има индивидуално терапевтично поведение.

Глаукомата трябва да се диагностицира навреме, за да се овладее негативният процес, който напредва. Ние, офталмолозите, имаме един израз: "Това, което глаукомата вземе - назад не връща", т.е. което е загубено от глаукомата, то вече е загубено трайно.

Офталмологът е най-добрият източник на информация и той трябва да прецени индивидуално за всеки отделен случай терапевтичното поведение. Самолечението на очите е вредно. Капките трябва да се прилагат според предписанието, без да се спират.

Основната цел на офталмолога е да запази зрението на своя пациент. Глаукомата не може да бъде излекувана. Загубата на зрителни функции е трайна и прогресивна. Терапията трябва да забави тази прогресия. Чрез лечението се стреми да се поддържа ВОН в индивидуалната за пациента норма, да няма резки колебания в стойностите му, да се стабилизира зрителното поле при максимално подобрение на качеството на живот. Намаляването на очното налягане е единственото реално средство за контролирането на заболяването.

Глаукомата е освен здравен, така също и социален и икономически проблем. При ранното диагностициране лечението е по-евтино и ефективно. При най-малките съмнения, че болестта им напредва, пациентите трябва да търсят помощ от квалифициран офталмолог, най-добре специалист, профилиран в глаукомната област. Сериозен проблем е, че в момента у нас се реимбурсират само 50% от цената на медикаментите за лечението на глаукома, както и че Здравната каса покрива само два прегледа годишно. А в някои случаи се налага заболяването да бъде следено във времето много по-често (неколкократно в месеца). Пациентът трябва да се преглежда толкова пъти, колкото е необходимо, с оглед корекция на терапевтичното поведение (консервативно, лазерно или хирургично).

Сътрудничеството с пациента във връзка с глаукомното му заболяване е задължително. Според някои данни липса на сътрудничество е установено при 59% от пациентите. Причини за това от страна на пациентите са: забравянето/пропускане на накапването, затруднения при накапването точно в окото (пациентите често не съобщават за този проблем), някои нежелани странични реакции на медикаментите и др.

Стойността на ВОН не е показателна за ефективността на лечението при нередовно накапване на медикамента.

За подобряване на сътрудничеството при лечението на това хронично заболяване е необходимо: да се дадат подробни инструкции и обяснителни материали (брошури за пациентите), да се опрости по възможност режимът (удобна дозировка, по-малко флакони), както и да се обсъди режимът с пациента, ако се поставят няколко вида капки задължително да се обясни в какъв час се накапват едните, другите, съответно да има разлика примерно от 1 час интервал при различните накапвания в съответното око.

Много са причините за лошо сътрудничество лекар-пациент. Липсата на сътрудничество е близка до липсата на лечение. Оценката на сътрудничеството е трудна и за съжаление днес на нея не се обръща достатъчно внимание. Сътрудничеството е основен фактор в лечението на глаукомите.

Важно е за всеки пациент с глаукома да има изработен лечебен план.

В заключение може да се каже, че само ранната диагностика и своевременното и правилно лечение могат да предотвратят трайната загуба на зрение и да осигурят необходимото качество на живот на глаукомноболния.

По-добро сътрудничество за по-добро лечение!

 

КНИГОПИС:

  1. Нестеров А. Глаукома. МИА, Москва, 2008.
  2. Петкова Н. Глаукоми. Стено, Варна, 2006.
  3. EGS. Terminology and guidelines for glaucoma. Dogma - 3rd edition, Savona, 2008.