Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2011

Главоболието и оториноларингологът

виж като PDF
Текст A
Д-р Петко Кабакчиев, д.м.



Главоболието е симптом, който е много честа причина болни от различни възрасти да търсят помощта на доктор. Този симптом, понякога инвалидизиращ, е причина и много пациенти да бъдат препращани между различните специалисти - невролог, неврохирург, офталмолог, стоматолог, лицево-челюстен хирург, ендокринолог, интернист, оториноларинголог. Проблемът често е и комплексен, поради разнообразната патология, причиняваща главоболието. Това налага компетентно и внимателно отношение и преглед от всеки един от специалистите, с оглед избора на специфично и ефикасно лечение.
Има редица патологични промени в областта на носа, синусите, устната кухина и ушите, които могат да причинят не само локализирана болка, но и главоболие. Те трябва да бъдат успешно диагностицирани (и лекувани) или категорично изключвани от специалистите по оториноларингология.

Анамнеза
Началото и продължителността на заболяването, локализацията, екзацербациите и облекчаващите медикаменти на болката са важни фактори, които трябва да бъдат изяснени. Необходима е и преценка на свързаните фактори - наличие на аура, сълзене от очите, ринорея (и качествата на секрета), хипосмия, гадене и повръщане, фотофобия.

Трябва да бъдат проучени фамилната анамнеза на пациента (предразположение) и коморбидните заболявания като диабет, хипертония, заболявания на зъбите и венците, психиатрични заболявания, травма на лицето или главата, както и хроничният прием на медикаменти или наркотични субстанции (вкл. кофеин, никотин и алкохол).

Изследване
Внимателен преглед на главата и шията с ото-, фаринго- и риноскопия (вкл. назофарингоскопия), палпация за болезненост, преглед на темпоромандибуларната става. Често се налага, когато се предполагат риногенни причини и ендоскопски оглед на носните кухини. Препоръчителен е и преглед от невролог и стоматолог, включително при травми.

Образни изследвания
Обикновената рентгенография може да даде информация за някои състояния - остър синузит, травми/фрактури, груби деформации.

Компютърната графия на носа и синусите в коронарни и аксиални срезове, без или с контраст, е златният стандарт за риносинугенното главоболие.

Ядрено-магнитният резонанс се налага за оценка на синугенни усложнения и при заболявания на темпоромандибуларната става. Необходим е при вътречерепна патология (тумори, хидроцеле). Васкуларните причини за главоболието, включително микроваскуларна компресия на каналите на черепно-мозъчните нерви) могат да се намират и с магнитно- резонансна ангиография.

Познаването на специфичната невроанатомия на носа и околоносните кухини определя до голяма степен разбирането на патологичните процеси и симптоматиката им[1].

Соматосензорната инервация на главата и лицето се осигурява от трите основни клона на n. trigeminus. Петият черепно-мозъчен нерв произхожда от латералната част на pons и се разделя на трите си клона от ganglion gasseri.

N. ophthalmicus (V-1) посредством n. frontalis (със супратрохлеарния и супраорбиталния си клон) осигурява сензорна инервация на по-голямата част от горната трета на главата и лицето, веждите, челото и лигавицата на фронталния синус. N. nasocilliaris, посредством предния етмоидален нерв (медиални и латерални клончета) инервира мукозата на предните етмоидални клетки, предната част от септума и латералната стена на носа, а посредством клончетата на задния етмоидален клон инервира съответно лигавицата на сфеноидалния и задната група етмоидални клетки, както и олфакторната зона на латералната стена и септума. Крайните клончета на назоцилиарния нерв - инфратрохлеарният инервира гърба и върха на носа, както и кожата на носните крила. Инфратрохлеарният клон инервира кожата на горните клепачи. Един интракраниален клон (известен като тенториален нерв на Arnold) инервира тенториума, горната повърхност на правия и трансверзален венозни синуси и долните 2/3 от falx cerebri.

N. maxillaries (V-2) се разделя на няколко клона: n. zigomaticus (зигоматикотемпорален и зигоматикофациален клон) инервира съответните зони на лицето. N. pterigopalatinus дава фини влакна към назофаринкса, задната половина на носната кухина и твърдото и меко небце. N. infraorbitalis (инфраорбиталният клон) инервира клепачите, бузата и горната устна, както и максиларния синус, от него се отделя задният горен алвеоларен нерв (към моларите), средният горен алвеоларен нерв (към премоларите) и преден горен алвеоларен нерв (към фоса канина и инцизорите). Задно-горните носни нерви през форамен сфенопалатина достигат до носния септум като назопалатинен нерв (нерв на Cotunnius), инервират и пода на носната кухина, докато достигнат foramen incisivum. Латералното клонче - заден долен носен нерв инервира мукозата на долната и средна носни конхи. Средният менингеален клон инервира част от дурата на средната черепна ямка.

N. mandibularis (V-3), освен моторните си клонове, дава и сензорни: n. auriculotemporalis инервира темпоралната област, темпоромандибуларната става, външния слухов проход и тъпанчевата мембрана. Лингвалният нерв е сензорен за предните 2/3 на езика. Долният алвеоларен нерв (със сензорните си влакна) и клончета му инервира зъбите и венците на мандибулата, а с кожното си клонче (н. менталис) инервира кожата на брадичката и долната устна. Първото менингеално клонче на мандибуларния нерв инервира дурата на латералната страна на средната фоса и повечето от краниума. 

Основната сензорна инервация на венозните синуси и менингеалните артерии, както и супратенториалната дура, също е тригеминална.

Други черепно-мозъчни нерви - n. facialis (VІІ), glossopharyngeus (ІХ), vagus (Х), също имат соматосензорни фибри за болка, които имат синапси с аксоните на тригеминалните клонове.

Автономна инервация на носа
Симпатикусовата и парасимпатикусова инервация има отношение към кръвоснабдяването и лимфния дренаж и по този начин директно към оточността/дебелината на носната мукоза.

Парасимпатикусовите нервни влакна произхождат от nucleus salivarius superior, следват n. intermedius до ganglion geniculatum, където се свързва с n. petrosus superficialis major. След като този нерв напусне темпоралната кост, към него се присъединява n. petrosus profundus и двата образуват n. vidianus в птеригоидния канал. Последният има синапси с ganglion sphenopalatinus.

Симпатикусовите влакна следват вътрешната сънна артерия и образуват n. petrosus profundus. Той се присъединява към n. petrosus superficialis major, за да образуват n. vidianus. Постганглионните нервни симпатикусови влакна преминават през сфенопалатиналния форамен и инервират носната мукоза посредством задния носен нерв.

Патогенеза
Една твърде дискутирана тема е дали главоболието произхожда периферно от активация на тригеминалните нервни окончания посредством освобождаване на вазоактивни субстанции от кръвоносните съдове (няколко вазоактивни пептида са идентифицирани в тригеминалните неврони: калцитонин генно-свързан пептид (CGRP), субстанция Р и неврокинин А) или произхожда централно от тригеминалните ядра в мозъчния ствол. Възможно е източникът на сигналите да бъде и дилатацията на големите интракраниални кръвоносни съдове под dura mater, чиито стени също се инервират от тригеминални клончета.

Снижаването на нивото на естрогена се смята, че е причина за менструалната мигрена, а по-високото ниво на прогестерона по време на бременност намалява мигренозните пристъпи. В този план може да се разгледа и главоболието, свързано с прекъсване на приема на противозачатъчни средства. В резултат на хормонално въздействие е и променената оточност на носната и синусна мукоза, затрудненото носно дишане и контактното главоболие.

Възпалението на нервните окончания (при остри инфекции или туморни процеси) или директният натиск (промяна на налягането) върху нервните рецептори могат да ги активират и предизвикат усещането за болка. Това е и най-честата причина за синоназалното главоболие.

На последно място, особено при хронично главоболие, е възможно и снижаване прага на болката на ниво мозъчна кора, поради дефектно освобождаване на ендогенни опиати.

Главоболието и сино-назалните проблеми
Първата написана класификация на главоболието е направена през първи век от известния лечител и философ Arateus от Cappadocia, живял в Александрия[2]. Той описал три състояния: cephalea (често, продължително и тежко главоболие), cephalalgia (рядко, не толкова сериозно главоболие) и heterocrania (главоболие, обхващащо половината глава).

International Classification of Headache Disorders (II-nd edition, 2004) съдържа над 200 нозологични единици, разделени в групи и подкласове[3].
Ще се спрем само на една група, касаеща оториноларинголога - главоболие или лицева болка, свързана с краниофациална патология и специфично - на синоназалната патология.

  • Остър синузит.
  • Хроничен риносинузит +/- полипоза.
  • Септална конха.
  • Конха булоза.
  • Синдром на средната конха.

Туморите на носа и синусите също са причина за главоболие, но ще бъдат разгледани в друга тема.

Фиг. 1: Остър вирусен риносинузит, протичащ с фебрилитет и носна секреция

Нетърпимото главоболие, което наложи рентгенографията, обикновено е в първите ден-два и се дължи основно на негативното налягане в синусите поради блокирания остиомеатален комплекс. Отношение към главоболието имат също интоксикационният синдром и съдовата компонента на вирусните риносинузити. Терапията е консервативна – симптоматична.

Острият бактериален синузит на различните синуси, развиващ се на основата на предходна вирусна инфекция, има обикновено (но не задължително) определени точки с изразена болезненост от:

  • Фронтален синус - челото, ретробулбарна болка, болка към вертекса.
  • Максиларния синус - горните зъби и максилата.
  • Етмоидалния синус - назион, ретробулбарна болка или ирадиираща към слепоочието.
  • Сфеноидалния синус - вертекса, ретробулбарна и окципитална болка.

Трябва да се подчертае, че тежестта на главоболието не винаги съответства на промените в образното изследване[4].

На Фиг. 2е показан остър одонтогенен синузит с типичните анамнеза и оплаквания, започнали 48 часа след екстракция на зъб: нетърпимо главоболие, зловонен гноен ексудат от носа, фебрилитет. Допълнително налице бе и оток на клепачите и изтичане на гной от мястото на отстранения зъб (4-ти горен). Оплакванията изчезнаха на шестия ден след започването на адекватна двуседмична антибиотична (моно-) терапия и ендоскопската антростомия през средния носен ход, проведена по спешност. Не правихме (и не трябва да се правят) промивки на синуса през дефекта на венеца. Приложихме и продължителна терапия с носни деконгестанти, последвани от локални стероиди.

На Фиг. 3 е показан хроничен риносинузит при пациент с бронхиална астма и масивна носна полипоза, с невъзможност за носно дишане, липса на обоняние (и вкус), ежедневно главоболие. Оперативното лечение в този случай - ендоскопска пансинусотомия и полипектомия с помощта на шейвър не може да гарантира пълно овладяване на процеса и отстраняване на всички симптоми, но определено подобрява носното дишане, главоболието в до 80% от случаите[5] и допринася за по-комфортния начин на живот в продължение на години.

На Фиг. 4 е показан хроничен риносинузит със синоназална полипоза и мукоцеле (®) - изпълнена с мукус ретенционна киста, което причинява ежедневно главоболие и постоянен екзофталм. Тази патология налага пансинусотомия (за предпочитане ендоскопска) и остеопластична (с външен коронарен или следващ линията на веждите разрез) облитерация на фронталните синуси с мастна тъкан.


На Фиг. 5 е показана обикновена рентгенография и триизмерна компютърна реконструкция при един и същ пациент с подчертана деформация на носната преграда, с ясно изразена киста (®), с контакт до средната (или средната и долната) носна конха. При т.нар. синдром на средната конха, главоболието обикновено започва едностранно и преминава двустранно, появява се по обяд/следобяд, трае няколко часа и преминава с или без медикаменти. От мигренозното главоболие го отличават липсатана аура, фотофобия, осмофобия, гадене, повръщане или други неврологични оплаквания (вкл. изтръпване на крайниците, парализи, затруднен говор). Някои автори оспорват контактната теория, давайки за пример наличието на деформации без главоболие. Повечето ринохирурзи обаче намират значително подобрение на оплакванията от главоболие след оперативна корекция на носния септум (евентуално и конхи)[6,7].

На Фиг. 6 е показана септална конха (синус), която може да бъде самостоятелна причина за главоболие, без друга съпътстваща носна патология, особено когато е пълна с мукупурулентен секрет под налягане. Често е съпътстваща сериозна деформация на носната преграда. Септалната конха може да граничи с пода на предната черепна ямка (в случая) или да бъде разположена непосредствено до пода на носните кухини, в областта на премаксилата. В два такива случая намерихме и ектопичен зъб в подобна формация.

На Фиг. 7 е показана конха булоза, която причиняваше сериозни главоболия на пациентката всеки 3-4-ти ден, без други симптоми от страна на носа и синусите (въпреки хипертрофията на мукозата на максиларните синуси), освен чувство за леко затруднено носно дишане, едновременно с главоболието. Оперативното лечение в този случай бе ендоскопското резециране на латералната стена на булозната конха и латерализиране на остатъка от нея. Поради хипертрофиралата антрална мукоза бе направена и ендоскопска антростомия двустранно. Долните конхи не бяха третирани.

Заключение
Едно интересно клинично изследване[8] на 100 възрастни пациенти с оплакване от главоболие и лицева болка, поставили си сами диагнозата синузит, открива причини в синусите при 3%, при 10 % от случаите се намира носна патология (деформации на септум, конхи), в 63% причината се оказва мигрена (с или без аура), а в други 23% вероятно също се касае за форма на мигрена. 1% от проучените пациенти са с клъстър-главоболие. Основният клон на тригеминалния нерв, засегнат в тази група от сто души, е V-2 (в 76%); в 62% участват V-1 и V-2. Заслужава да се отбележи също, че при 56% от случаите се открива задебеляване на носната мукоза.

Една от основните задачи на оториноларинголога при изследване на пациенти с оплаквания е да направи диференциация между рино-синогенни (да не пропускаме и туморните заболявания) и несиногенни причини за лицевата болка и главоболие. Работата в група със специалисти от други области трябва да стане задължително условие, както при всяка интердисциплинарна патология. Не трябва да се забравя, че голяма част от главоболията (вкл. мигрена) се свързват с респираторни инфекции и алергични заболявания. Доколко е възможно това не е ясно, но е важно да се изключат всички ко-морбидни заболявания, протичащи с главоболие.

КНИГОПИС:

  • Helmut Ferner, Jochen Staubesand, Ed. Atlas of human anatomy / Sobotta. Urban & Schwarzenberg, München. 1982.
  • Isler H. Headache classification prior to the Ad Hoc criteria. A brief history of attempts at headache classification from the time of Aretaeus of Cappadocia in the 1st Century AD to the 1962 Ad Hoc Committee criteria. Cephalalgia. 1993; 12(Suppl. 2):9-10.
  • Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The international classification of headache disorders, 2nd edn. Cephalalgia. 2004; 24(Suppl. 1):9-160.
  • Shields G, Seikaly H, LeBoeuf M, Guinto F, LeBoeuf H, Pincus T, et al. Correlation between facial pain or headache and computed tomography in rhinosinusitis in Canadian and U.S. subjects. Laryngoscope. Jun 2003; 113(6):943-5.
  • Jones NS. Sinogenic facial pain: diagnosis and management. Otolaryngol Clin North Am. Dec 2005; 38(6):1311-25.
  • Abu-Bakra M, Jones NS. Prevalence of nasal mucosal contact points in patients with facial pain compared with patients without facial pain. J Laryngol Otol.  Aug  2001; 115(8):629-32. 
  • Parsons DS, Batra PS. Functional endoscopic sinus surgical outcomes for contact point headaches. Laryngoscope. May 1998;108(5):696-702. 
  • Rozen TD. Trigeminal autonomic cephalalgias. Neurol Clin. May 2009; 27(2):537-56.