Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2011

Катаракта

виж като PDF
Текст A
Д-р Станка Узунова



Определение
Катарактата се определя като помътняване на лещата, което води до понижаване на зрителната острота.

Епидемиология
Според СЗО катарактата е водеща причина в света за лечима слепота. Проучванията сочат, че катаракта имат около 50% от хората между 65 и 74 год. и над 70% от хората над 75 год. В света 60 млн. души са слепи от катаракта поради затруднен достъп до медицинска помощ и хирургично лечение. Тя е причина за над 50% от случаите на слепота в Африка и Азия.

Етиопатогенеза
Окото се оприличава на фото-камера. Светлината преминава през предната му част - роговица, зеница и вътреочна течност и попада върху лещата. Тогава лещата я пречупва и по този начин обектите се фокусират върху ретината. От там през оптичния нерв информацията попада в мозъка, където се осъзнават обектите и се формира зрението. Естествената очна леща има същата функция като тази на един фотоапарат: нейната роля е окото да получи ясен образ. Помътняването й прави това невъзможно.

Лещата е прозрачно двойно изпъкнало образувание, намиращо се зад зеницата и ириса и пред стъкловидното тяло. Тя няма собствени кръвоносни съдове и се изхранва от вътреочната течност. Лещата пречупва и пропуска светлинните лъчи, има способност да променя своята оптична мощ, благодарение на което очите виждат обекти на различни разстояния. Лещата филтрира ултравиолетовите лъчи и синята светлина, която е част от слънчевите лъчи и изкуствената светлина. Тя е много чувствителна на промени в състава й, както и на външни фактори – лъчения, химически вещества и др., на които реагира еднотипно с помътняване. Всяко помътняване на лещените тъкани се означава като вътрешно перде – катаракта.

Всяка част на лещата може да стане непрозрачна. С възрастта лещата увеличава дебелината и теглото си. Продължаващото производството на лещени фибри причинява втвърдяване и компресия на ядрото, известно като ядрена склероза. Впоследствие поради агрегацията на лещените протеини лещата придобива по-жълто до кафяво оцветяване, променят се прозрачността и индекса й на пречупване. Ядрената склероза и промяната в цвета на лещата се считат за нормални процеси на стареене. 

Сложният процес на образуване на катарактата не е все още изяснен. Приема се, че под влияние на различни фактори – промени в обмяната, в пропускливостта на лещената капсула и др. се получава превръщане на разтворимите лещени белтъци в неразтворими, което спомага за образуване на големи непрозрачни и неразтворими молекулни агрегати. Това не позволява на светлината да преминава пълноценно през лещата и води до загуба на зрение. За да има добро зрение, лещата трябва да бъде прозрачна.

Катарактата не може да бъде предотвратена. Наранявания на окото, определени заболявания, някои лекарствени средства биха могли да причинят това замъгляване, но най-честата причина за възникването на катарактата е съвсем естествена - процесът на стареене.

Рискови фактори
Понастоящем са известни многобройни фактори, които благоприятстват развитието на катарактата:

  • Оксидационният стрес като резултат от действието на светлината, която преминава през лещата.
  • Продължителното излагане на слънце и UVВ лъчение се счита за важен рисков фактор.
  • Тютюнопушене, злоупотреба с алкохол, замърсен въздух, работа в запрашена среда.
  • Диабет - катаракта се развива 6 пъти по-често при диабетици.
  • Употреба на кортикостероиди.

Видове
I. Вродена – конгенитална.
Особено тежка, поради риска от развитие на значителна амблиопия.
II. Придобита:
1. Сенилна катаракта - свързана с възрастта (разгледана подробно по-надолу).
2. Травматична – контузионна, вследствие перфорация – нарушаването на лещената капсула от перфоративен агент води незабавно до развитие на катаракта, след вътреочна хирургия.
3. Лъчева – топлинна, радиационна, електрическа.
4. Патологична – вторично помътняване на лещата, поради обща екстраокуларна причина – ендокринна патология (диабет), невромускулна дистрофия, дерматогенна (атопичен дерматит), ятрогенна (дълга употреба на кортикостероиди), недохранване и витаминен дефицит. Патологичните катаракти обикновено са билатерални, относително симетрични и се развиват по-рано от възрастовата катаракта.
5. Комплицирана – процес на опацификация на лещата, вторичен на очна патология, напр. увеит, висока миопия, пигментна ретинопатия и др.
Сенилнатакатаракта е най-често срещаната. Тя се появява във възрастта над 60 год., но напоследък все повече хора започват да развиват катаракта под тази възраст, дори на 45 год. 

Първи признаци
- По-висока чувствителност към заслепяване.
- Намаляване на контрастното виждане.
- Възможно е да има неправилно възприемане на цветовете.
- Намаляване на зрителната острота.
- Затруднено виждане през нощта.
- Замъглени или размазани образи.

Симптоматика
С възрастта настъпват промени в лещата, израз на нейното стареене – появява се лек жълтеникав отенък при запазване на нейната прозрачност. Наред с тези физиологични възрастови изменения, понякога се развива и патологично намаляване и загуба на прозрачността на лещата, известно като сенилна катаракта (Фиг. 1).



Развитието й е бавно и постепенно. Основен симптом е прогресиращо понижение на зрителната острота. Субективно това се изразява различно, в зависимост от топографската локализация на лещените опацитати:
1. Кортикална катаракта - централните части на лещата остават задълго прозрачни, наблюдават се периферно разположени мътнини, като спици на колело. Зрението в началото може да бъде запазено или едва нарушено. Възможно е пациентът да се оплаква, че вижда предметите умножени. По-късно мътнините напредват към центъра, което води до намаляване на зрението. Когато лещата помътнее изцяло, тя придобива равномерен мътносивкав цвят. Понижава се зрителната острота както за близо, така и за далече.
2. Нуклеарна (ядрена) – помътняването започва от центъра на лещата. Развива се много по-бавно от кортикалната, но централното зрение се нарушава рано и се миопизира рефракцията на лещеното ядро поради увеличаване на индекса на пречупване на ядрото спрямо кортекса. Може да се появи също характерна монокулярна диплопия, както и спонтанно връщане на способността за четене без корекция.
3. Субкапсулна катаракта помътняването засяга само предния (предна субкапсулна) или задния (задна субкапсулна) лещен кортекс. Най-честите причини са травма, кортикотерапия и хормонален дисбаланс. Зрителната острота се понижава бързо и сензорният дефицит отрано е значителен.
4. Смесена.

Като цяло, пациентите с катаракта се оплакват от постепенно намаление на зрението на едното око, рядко и на двете очи едновременно. Болните виждат мъгливо, образите на светлите обекти се умножават, има фотофобия, променя се усещането за цветовете. Неясното виждане прогресира, докато се стигне само до различаване на светло от тъмно.

Диагностика
Диагностиката се базира на биомикроскопията. Снема се щателна анамнеза, вкл. относно прекарани травми, очни и общи заболявания, приемани лекарства. Изследва се зрителната острота, елиминират се други причини за понижение на зрението. С оглед по-нататъшното поведение се определя прогнозата по отношение на зрението, търси се друга очна патология чрез оглед на зрителния нерв, макулата и ретината (Фиг. 2).



След като бъде открито заболяването, периодични прегледи се правят обикновено на шест месеца, за да се направи преценка за развитието на катарактата. Не бива да се пропуска измерването на очното налягане, оценката на зеничната функция и оценката на физическото състояние на пациента като цяло.

Лечение
Понастоящем никакво консервативно лечение (колири, хранителни добавки) не е с доказана и статистически значима ефективност.

В началото на заболяването предписването на очила най-често подобрява зрението. Слънчевите очила също са от полза, тъй като намаляват изострената чувствителност към светлина. 

Превенция може да се прави чрез намаляване на рисковите фактори, особено тютюнопушенето и излагането на слънце без предпазни средства - слънчеви очила, шапки с периферия.

Оперативно лечение
Ако загубата на зрение пречи на ежедневната работа и влошава качеството на живот и комфорта на пациента, се пристъпва към оперативно лечение. Понастоящем не се чака както преди години пердето “да узрее”. Принципът е операцията да бъде направена тогава, когато пациентът прецени, че качеството на зрението му не е достатъчно за ежедневните му функции.

Премахването на катарактата е една от най-сигурните и ефективни оперативни процедури. В развитите страни това е най-честата операция за всички специалности, в САЩ годишно се извършват над три милиона такива операции.

Катарактата може да се лекува само оперативно.
Съвременната техника е екстракапсулна екстракция (ЕЕК). Отстранява се съдържимото на лещата, като прозрачният капсулен сак остава на мястото си, поддържан от зонулите. Това позволява позициониране на изкуствена леща на същото място, където се намира естествената и максимално физиологично възстановяване на вътреочната рефракция. Предпочитаната техника е факоемулсификация – с помощта на ултразвук се издълбава лещата и се аспирират едновременно фрагментите. Предимствата са многобройни: извършва се през много малък разрез 2-3 mm, което не изисква шев, цикатризацията е много бърза, извършва се без промени в очния обем. Операцията се прави с местна упойка и отнема по-малко от 20 минути. Повечето пациенти се връщат към обичайните си занимания още на следващия ден (Фиг. 4).


При твърди ядра или сублуксирана леща може да се направи мануална ЕЕК. Недостатък е необходимостта от голяма корнеосклерална инцизия, необходимостта от няколко шева и в резултат – поява на постоперативен астигматизъм.

В историята е останала интракапсулната екстракция на катарактата, която има много недостатъци.

Противопоказания за хирургия 
- Очилата или визуалните средства предоставят зрение, което отговаря на нуждите на пациента.
- Хирургията няма да подобри зрителната функция.
- Пациентът не може безопасно да се подложи на операция заради съпътстващи общи и очни заболявания.
- Не могат да бъдат организирани подходящи следоперативни грижи.

Вътреочна имплантация на изкуствена леща
Афакичното око (без леща) е лишено от 1/3 от пречупвателната си сила и се оказва в невъзможност да фокусира върху ретината. Имплантацията на изкуствена леща коригира афакията и окото става псевдофакично. Въвежда се в окото в капсулния сак, където се центрира посредством хаптиките си. Съвременната техника предпочита сгъваемите или инжекционни импланти, които могат да бъдат въведени през малка инцизия. Много рядко имплантът се позиционира в предната камера и това обикновено е свързано с допълнителни усложнения (Фиг. 3).


Постиженията в технологиите през последните години са впечатляващи - новото поколение изкуствени лещи могат да помогнат освен за подобряване зрението за далече и за близо без помощта на очила или контактни лещи, така и да бъдат допълнително коригирани някои аномалии на очите като късогледство, далекогледство и астигматизъм.

Видове лещи

- Монофокални - имат една точка на фокусиране и предоставят ясно зрение за далече. Те биват ригидни и сгъваеми импланти, могат да имат вграден жълт и UV филтър.
- Мултифокални - многофокусни, осигуряват качествено зрение както за близо, така и за далеч, също с вграден жълт и UV филтър. Постига се отлично контрастно зрение по всяко време.
- Торични - коригиращи астигматизъм, също с вграден жълт и UV филтър.

Традиционната вътреочна леща, която се поставя в окото на мястото на отстранената катаракта помага за възвръщането на ясен образ, но не може да коригира астигматизма, ако пациентът е имал такъв преди операцията. За да се смекчи размазан или изкривен образ, са необходими допълнително очила. С лещите за корекция и на астигматизма се предлага качествено зрение за далеч.

Изкуствените лещи с вграден жълт филтър имат предимство пред традиционните лещи, тъй като освен UV филтър те имат и допълнителен филтър за синята светлина. Това предимство е особено важно при младите хора и при пациентите с проблеми в ретината. Тези лещи защитават ретината от вредните сини светлинни лъчи - така както го прави естествената леща.

Катарактата може драстично да промени начина на виждане и стила на живот. Само с една лесна процедура може да се премахне мъглата и пациентът отново да вижда ясно нещата и хората, които обича. Цветовете отново могат да изглеждат наситени и ярки, всичко, което вижда може да бъде ясно фокусирано.

Повечето от пациентите, оперирани от катаракта с поставяне на вътреочна леща могат да гледат телевизия без проблеми или да четат, ако носят подходящи очила (или без очила ако поставената леща е мултифокална). Това важи само за пациенти, които не страдат от друго заболяване на окото, напр. на очния нерв или ретината. Преди операцията помътняването на лещата често пречи на очния лекар да разпознае със сигурност състоянието на структурите в очното дъно.

Операцията на катарактата и фазата на възстановяване много рядко биват съпътствани от усложнения. Но както при всяка операция, те са възможни.

Няма възрастово ограничение за операция на катаракта, тъй като тя се извършва с местна упойка. Операцията е желателна, когато влошаването на зрението пречи във всекидневието и влошава комфорта на живот.

Веднъж премахната, катарактата не може да се появи отново. Възможно е след време пациентите да се оплакват отново от леко замъгляване на зрението. Това състояние е известно като вторична катаракта. Третирането му е бързо и лесно - чрез кратка лазерна процедура.

Катаракталната хирургия има степен на успеваемост над 98%. Постоянните подобрения и постижения в технологиите и хирургическите инструменти позволяват процедурата да бъде изключително сигурна и надеждна.

КНИГОПИС:

  • Жак Фламан, Офталмология.Патология на зрителния анализатор., Стено 2006 – 216-239.
  • Daniel G.Vaughan, Taylor Asbury, General Ophthalmology, Apleton&Lange, 1992, 169-189.
  • American Academy of Ophthalmology, Basic and Clinical Science Course, Lens and cataract, 2007-2008.