Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2011

Надпраговите аудиометрични тестове в клиничната практика на УНГ специалиста

виж като PDF
Текст A
Д-р Димитър Ат. Кехайов, к.м.н.



Изследването на слуховата функция в клиничната практика в момента се реализира най-общо чрез физикален преглед, обективни и субективни тестове. В групата на обективните изследвания (при които не се изисква субективното участие на изследваното лице при провеждане на изследването) спадат изследването на слухови евокирани потенциали (най-вече кратко-латентните такива – BERA), тимпанометрията, ипси и контралатерален стапед рефлекс тест, ото-акустичните емисии. Субективните аудиометрични изследвания (където основен момент за крайния резултат е коректният субективен отговор на изследваното лице) като цяло включват в себе си праговата тонална аудиометрия и надпраговата такава.

Диагностични принципи и проблеми, налагащи използването на надпраговата аудиометрия
Статистическата коректност на крайния резултат при провеждане на обективните аудиометрични тестове зависи в голяма степен от качеството на апаратурата, сложността и коректността на изградения алгоритъм на софтуерните продукти, управляващи дадения апарат. Към това трябва да се прибавят и нуждата от натрупване на достатъчно като количество единични фрагменти от даденото изследване, за да може крайният резултат като кумулативен ефект да бъде с минимално количество насложени артефакти при изграждане на усреднения образ на изследването като графична крива. Нуждата от подтискане на възбудимостта на ЦНС, а оттам и на реактивността на слуховия анализатор (особено при малки деца) също е от значение като краен резултат за коректността и статистическата достоверност на изследването. Всички тези фактори водят до това, че все още при голям брой случаи, при които се провеждат обективни аудиометрични изследвания, независимо от липсата на „субективизъм” на отговорите е налице относително висока степен на статистическа недостоверност на обективните тестове - до ±20-25% от реалния слухов капацитет на изследваното лице. А това означава, че понякога, при получен резултат от изследването пълна слухова загуба (80-100 dB) – реалната слухова загуба може да се колебае межу средна и тежка такава. А това от своя страна може да доведе до некоректни лечебни алгоритми, водещи понякога до безсмислено „изтърпяване” на ненужни за дадения недоизяснен случай сложни и тежки оперативни интервенции, без съществен краен резултат. И което е по-важно – ако имахме възможност да направим относително по-коректна първоначална диагностика – тези оперативни интервенции да бъдат заменени от медикаментозни въздействия или заместени от далеч по-безобидни и нетравмиращи, подпомагащи средства.

При добре калибрирана апаратура и при коректни отговори на изследванията, субективните аудиометрични тестове дават статистическа грешка максимум до ±5%. Този факт предопределя нуждата от провеждане и на субективните аудиометрични тестове при клинично диагностициране на проблем в слуховия анализатор в целия му аудиологичен спектър (слухопроводна и слухоприемна компоненти).

Масова практика на лекарите с УНГ специалност е провеждането само и единствено на праговата тонална аудиометрия. Това от своя страна допринася за невъзможното на моменти отдиференциране най-вече на комбинираните слухови нарушения, особено на проводна слухова загуба от кохлеарен тип и приемането й за чисто приемна такава (поради характера на слуховата крива на праговата аудиограма). Наличието на не толкова рядко срещания рекруитман феномен, както и на специфичния дискриминационен тип слухова загуба също много трудно (понякога невъзможно) могат да се отдиференцират само с праговата тонална аудиометрия. Към това трябва да включим и вестибуларните отоневрологични проблеми (остри и хронично-екзацербиращи), за чието окончателно точно диагностициране провеждането само на праговите аудиологични изследвания е крайно недостатъчно и неинформативно. А от правилната диагностика в голяма степен зависи и адекватното и ефективно лечебно поведение.

Определена помощ за такава точна диагностика дават надпраговите аудиометрични тестове. Каква е основната идея за въвеждането на надпрагови тестове? Звуковите сигнали, които възприемаме от околната среда, винаги са с надпрагови интензитети и с определена динамика в промяната на интензитета. Освен това, те се променят в определен интензитетен диапазон. Затова е много важно да разполагаме със сведения, с измервания, които да характеризират възприемането на звуковите сигнали с надпрагов интензитет. Звуковите дразнители могат да бъдат ненормално възприемани по отношение на височината, интензитета, времето и структурно. Всичките тези ненормални възприятия можем да означим като изкривявания. Един тон с определена височина може да бъде възприет като тон с друга височина - като по-нисък или по-висок. Това явление е отдавна известно като диплакузис. Изкривяването по отношение на възприемането на интензитета е познато под названието рекруитман и се дефинира като ускорено нарастване на гръмкостта спрямо реално подавания надпрагов интензитет. В нормалния случай съществува строго определена зависимост между нарастването на обективната сила на звука и нарастването на гръмкостта. Същността на рекруитмана не е напълно изяснена.
В повечето случаи се приема, че той е резултат от засягането на сетивните клетки на Кортиевия орган. Оттук идва и придаваното му голямо диагностично значение за определяне на мястото на увреждането при засягане на звукоприемния апарат, особено в частта, където става трансформирането на физичното явление звук в неврофизиологично такова – сетивните слухови клетки в Кортиевия орган, с всички образуващи го мембрани и йонно-активни течности.

Достатъчните като минимален обем такива тестове ни дават нужната допълнителна информация, за да причислим дадено страдание било към проводен кохлеарен тип, било като чисто ретрокохлеарно заболяване с ангажиране на адаптационни или реадаптационни нарушения в звукоприемния сегмент на слуховия анализатор.

Видове надпрагови тестове
Голямото количество на изградени надпрагови тестове изисква тяхното класифициране по групи, дори и с оглед подбирането на няколко от тях, които биха могли да играят клинична роля при диагностиката на такива проблемни клинични случаи. Според принципа, на който се базират, те могат да се разделят на няколко групи:
1. Непосредствено измерване на изравняването на гръмкостта.
2. Измерване на прага на различаване на два интензитета.
3. Измерване на ефекта от заглушаването.
4. Измерване на адаптацията и умората.

Надпрагови проби, базиращи се на измерване на изравняването на гръмкостта
- Проба на Фаулър. Тази проба е бинаурална и извършването й е възможно при едно ухо с намаление на слуха, което е в рамки, изключващи латерализацията към другото ухо по въздушен път. Тоест - разликата между двете уши не бива да бъде по-голяма от 50-60 dB. Техническите условия за извършването на пробата на Фаулър са: аудиометърът да подава едновременно на двете уши един и същ тон и интензитетът да може да се променя и отчита поотделно за всяко от двете уши.

Сравняването на един и същ тон по сила в двете уши обикновено е лесно и точно и не затруднява особено изследвания. Като недостатък на пробата може да се посочи това, че е бинаурална, а в аудиометричната практика по-чести са случаите с еднакво двустранно намаление на слуха от приемен тип.
- Проба на Регер. Тази проба почива на същите принципи като пробата на Фаулър. Разликата се състои в това, че е моноаурална - извършва се само на едно ухо, като се сравнява гръмкостта и се търси изравняването на гръмкостта на два различни тона, подадени в една и съща слушалка, в едно и също ухо. Техническа предпоставка за извършването на пробата на Регер е възможността на аудиометъра да подава два различни тона едновременно в една и съща слушалка, като интензитетът за всеки тон се регулира отделно.

Пробата на Регер предлага много повече трудности, тъй като не е лесно да се сравняват два различни тона по интензитет. Предимството й е, че е моноаурална, може да се направи за всяко ухо поотделно и за различни честоти.

При липса на рекруитман линиите, свързващи еднаквите гръмкости за двата тона, вървят успоредно, а при наличие на рекруитман — ветрилообразно, което показва, че за получаването на еднаква гръмкост при засегнатата честота е необходим по-малък надпрагов интензитет, отколкото при нормалната.

Надпрагови проби, основаващи се на измерването на прага за различаване на два интензитета
При тези проби се търси най-често минималната стойност на модулацията, която може да бъде възприета като промяна в гръмкостта на тона.
- Проба на Люшер-Цвислоцки. Тази проба е моноаурална и може да бъде направена за всеки един от тоновете, които произвежда аудиометърът. Необходими условия за извършване на пробата са: разликата между изследваното и неизследваното ухо за дадения тон да не бъде по-голяма от 50-60 dB, за да не настъпи латерализация и степента на намалението на слуха да не е толкова голяма, че да не съществува възможност да се подаде необходимият надпрагов интензитет.

Тогава, когато има рекруитман, като колебания на гръмкостта на тона се възприемат по-малките степени на модулация – 0.4, 0.3, 0.2, дори 0.1 dB. При такива степени на модулация нормалното ухо възприема тона като равен. И тук се касае за една по-голяма гръмкост, получена с по-малка промяна на интензитета, отколкото в нормалния случай.

Препоръчва се да извършва по възможност в комбинация с други надпрагови проби.

- Проба SISI (Short Increment Sensitivity Index). Пробата се състои в следното: след измерване на минималния праг за даден тон, интензитетът на тона се повишава с 20 dB. Надпраговият интензитет се оставя да звучи непрекъснато. Автоматично интензитетът се повишава с 1 dB за време от 200 m/s. Това се повтаря на всеки пет секунди. Изследваният е длъжен да отбелязва всяко субективно повишаване на гръмкостта на тона при всеки импулс. Изследването продължава, докато бъдат подадени 20 импулса. Когато бъдат възприети по-малко от 20% от импулсите, пробата се смята за отрицателна, т.е. няма рекруитман, а когато се възприемат повече от 60%, пробата е положителна, т.е. има рекруитман.
Пробата е много по-лека за изследвания и отговорите са по-категорични и сигурни, отколкото при пробата на Люшер. Тя също е моноаурална и може да се извърши за всеки от тоновете. Необходимо условие за извършването й също така е липсата на латерализация в противното ухо.
- Аудиометрия по Бекеши. Бекеши е конструирал аудиометър, при който автоматично се пропуска последователно цялата гама на честоти в продължение на 20 минути. Интензитетът също автоматично се увеличава или намалява. Натискането на бутона от изследвания включва автоматично увеличаване, а отпускането - автоматично намаляване. Щом изследваният престане да чува тона, бутонът трябва да се натисне отново и т.н., докато завърши изследването на целия диапазон от честоти.

При съществуването на рекруитман ширината на колебанията намалява значително. Недостатък на това изследване по отношение на рекруитмана е, че той не може да бъде установен тогава, когато съществува при по-големи надпрагови интензитети, а освен това липсва при самия праг на слуха или е близо до него.

Надпрагови проби, основаващи се на измерване ефекта от заглушаването
Проба на Лангенбек (Langenbeck). Взема се предвид това, че човек слуша винаги в условията на повече или по-малко шумна обстановка.

При увреждане на gangl. spirale заглушаващият ефект е по-голям. Получената при тези случаи аудиограма е с 15 dB и повече по-лоша от нивото на шума. По такъв начин ефектът от заглушаването може да се използва за поставяне на топична диагноза при увреждане на звукоприемния апарат.

За извършването на шумова аудиометрия по Лангенбек е необходим аудиометър, който позволява едновременно подаване на чисти тонове и шум в една и съща слушалка с отделно регулиране на интензитета им. Освен това измерването трябва да става в абсолютни децибели.
- Проба на Брюин-Алтес-Xуицинг. При тази проба се използва заглушаващият ефект на чистите тонове. По начало по-ниските тонове имат по-силно изразен заглушаващ ефект в областта на по-високите от тях тонове. Поради това при пробата се използва един по-нисък тон и се измерва заглушаващият ефект, който се получава върху един по-висок тон. За изследването е необходим аудиометър, при който има възможност да се пускат едновременно два тона в една и съща слушалка. Интензитетът на всеки тон трябва да може да се регулира отделно. В нормалния случай повишаването на интензитета на маскиращия тон изисква същото повишаване на интензитета на маскирания тон, за да бъде той възприет. С други думи казано, нарастването на интензитета и на двата тона върви успоредно, еднакво. Това се установява и при случаите, когато няма рекруитман. В случай, че има рекруитман, повишаването на интензитета на маскирания тон е по-малко, отколкото това на маскиращия тон.

Тази проба се прави тогава, когато праговете на двата тона са близки. Изпълнението й е невъзможно при голямо намаление на слуха за ниските тонове, поради факта, че няма възможност да се подаде достатъчен интензитет за ниския тон.

Проби, основаващи се на измерването на адаптацията и умората
Адаптацията и умората се предизвикват най-често посредством натоварване на слуховия анализатор за различно време със звукове с различен интензитет. Промените на слуха, които настъпват, са главно от два типа: променя се чувствителността и минималният праг на слуха се повишава в известна степен и става по-лош, а необходимото време за възвръщането на слуха до изходното ниво се променя с различна скорост, в зависимост от коректното функциониране на проводимостта по отделните нервни влакна и ядра на нервус кохлеарис до коровите му представителства. Повишаването на минималния праг на слуха и удължаването на времето за възстановяването зависят най-вече от надпраговия интензитет на звука, с който става натоварването на слуховия анализатор, а също така и от временни или трайни дегенеративни промени във функционирането на нервус кохлеарис. Някои от аудиометричните проби измерват процесите на адаптацията през време на звуковото натоварване, а други - след прекратяване на натоварването със звук.
- Проба на Пейзер. Обект на тази проба е степента на повишаването на минималния праг на слуха за даден тон, измерена определено време след прекратяване на натоварването на ухото с даден по интензитет тон. Първо се измерва по въздушен път прагът на слуха за тон 1000 Hz и след това същият тон се пуска с интензитет 100 dB в продължение на три минути. Петнадесет секунди след спирането на тона прагът се измерва отново. След един час почивка тази процедура се повтаря отново по същия начин, но вече по костен път.

Повишаването на прага от 0 до 5 dB се смята за нормално; от 5 до 10 dB - за съмнително; по-голямо от 10 dB повишение говори за една ненормална уморяемост на слуховия анализатор.
- Проба на Тайлгард. Тази проба се основава на търсенето на несиметричните промени, настъпили след натоварване със звук - при натоварването на ухото с даден тон най-голямо повишаване на прага на слуха настъпва в областта на тоновете, с около една октава по-високи от него.
След измерването на минималния праг на слуха за тон 2000 Hz, ухото се натоварва в продължение на 5 минути с по-ниския тон - 1500 Hz с интензитет 100 dB. Пет минути след прекъсването на натоварващия тон отново се измерва прагът за 2000 Hz.
- Проба на Хууд. На измерване при тази проба се подлага настъпващата промяна в гръмкостта на даден тон през време на въздействието му върху ухото. Максималното намаление на гръмкостта настъпва след около 3 минути от започването на въздействието. Степента на намалението на гръмкостта се измерва посредством сравнение с другото ухо.
- Проба на Кархардт. Тази проба се основава на факта, че нормално един тон с прагов интензитет се чува в продължение на 1 минута, след което изчезва. При патологичните случаи изчезването може да настъпи много по-бързо и за да продължи чуването на тона до края на минутата е нужно той да бъде повишаван неколкократно.

Ако е необходимо по-голямо от 5 dB повишаване на интензитета, за да бъде чуван тонът до края на минутата, това говори или за наличие на рекруитман, или за нарушение в адаптационните процеси на нервус статоакустикус. Пробата може да се направи и за всяка честота поотделно на всяко едно от ушите, като по този начин могат да се отчитат промените за различните честоти.
- Проба на Китц. Посредством тази проба се измерва реадаптацията, която настъпва след натоварване с шум. За разлика обаче от други проби измерването не обхваща цялото време на реадаптация, т.е. времето, необходимо за пълното нормализиране на слуха до изходното ниво, а степента на реадаптация в много къс отрязък от време непосредствено след прекратяване на действието на шума. Това се постига, като на изследваното ухо се пускат едновременно непрекъснат тон и периодично прекъсван шум.

В такъв случай тонът ще се чува през време на малката пауза между два съседни импулса от шум. Колкото по-бързо настъпва реадаптация, толкова по-голяма ще бъде разликата между интензитета на шума и интензитета, при който тонът се чува в паузите. За извършване на пробата е необходимо аудиометърът да притежава устройство, което да прекъсва подадения шум при съотношение времетраене на шум/пауза - 470 ms/80 ms, а освен това и възможност прекъсваният шум и чистият тон да бъдат подавани в една слушалка. Прекъсваният шум се пуска в изследваното ухо с интензитет 80 dB, а интензитетът на непрекъснатия чист тон се променя, докато се установи минималната стойност, при която той се чува в паузите от 80 ms. При нормално протичаща реадаптация и при описаните съотношения между времетраенето на шума, паузата и интензитета на шума, възприемането на чистия тон трябва да започва тогава, когато неговият интензитет е с 30 dB по-малък от този на шума, т.е. 50 dB. Ненормално протичащата реадаптация ще се прояви с намаляване на разликата между интензитета на шума и интензитета на тона, като стойностите на тази разлика ще бъдат по-малки от 30 dB.

Диагностични проблеми в клиничната практика, които предполагат използване на надпрагови аудиометрични тестове
Самият факт на наличие на толкова голям брой надпрагови тестове, сложността на провеждането на някои от тях, а също така и нуждата на качествена клинична аудиометрична техника, позволяваща провеждането им, предопределя нуждата от създаване на практически реализуеми групи от тестове за клиниката, както и определяне диагностично нуждаещи се групи, за които тези тестове се явяват реално необходими.
Диагностично нуждаещи се групи
Групите, при които има реална нужда от провеждане и на надпрагови аудиометрични тестове, най-общо са:

  • Болни със слухова загуба, за които не е абсолютно доказано чисто проводен или чисто приемен характер на загубата.
  • Болни със слухова загуба, за които е особено важно диагностицирането на чист кохлеарен проблем и липсата на ретрокохлеарен такъв.
  • Отоневрологични случаи ангажиращи вестибуларна и слухова функции, особено комплицираните такива, които изискват провеждане на диференциална диагностика отнасяща се за елиминиране на периферна коренчева симптоматика, обемни процеси в понто-мезенцефална области.
  • Случаи, при които има съмнение за наличие на рекруитман феномен, при който липсата на коректна диагноза води до напълно неадекватни лечебни и рехабилитационни процедури.
  • При всички амбулаторни и клинични случаи, където има нужда от пълноценна комплексна диагноза, с цел редуциране до възможния минимум на медикаментозни въздействия, с оглед елиминиране на полипрагмазия.
  • Дифренциално-диагностични случаи, при които е необходимо да се изключи или докаже симулация или агравация. Този аспект е особено важен при категории от професии, които са свързани с поемането на отговорност за живота на големи групи от хора (водачи на МПС, летци и т.н.).

Необходим минимален човешки и технологичен ресурс
С оглед реалното използване на надпраговите тестове в практиката е нужно:

  • Наличие на клиничен аудиометър, позволяващ провеждането поне на част от надпраговите тестове, както и възможност същият да провежда изследване на слуховата функция с относителни и абсолютни dB. Масова практика в момента е използването на цифрови скрининг аудиометри, които нямат нужния технологичен ресурс за пълно клинично аудиометрично изследване.
  • Обучен персонал (медицински сестри с профилирана квалификация), който да може технически да провежда прагова и надпрагова аудиометрия.
  • Създаване на минимална група надпрагови тестове, които да позволяват диференцирането на основните проблеми – приемна загуба от кохлеарен тип, както и ретрокохлеарни нарушения с диференциране на адаптационните и реадаптационни нарушения на нервус статоакустикус. Разумният подход изисква да ползваме поне два теста, даващи информация за наличие или отсъствие на рекруитман феномен и поне по един за ретрокохлеарните структури. Позитивирането и на двата теста дава много по-висока тежест на приемането на диагноза, включваща в себе си твърдението за обективно наличен рекруитман.
  •  

Групи надпрагови тестове за практическо използване в клиничната практика и графичното им изразяване на аудиометричен фиш (Фиг. 1 и 2)

  • Досегашният практически опит показва, че като че ли най-подходящи в рутинната клинична практика (при сегашните условия), с оглед достатъчната информативност и в същото време леснота на изпълнение, както и при използване на минимално технологично време за провеждането им, се оказват следните тестове:
  • Люшер и SISI – провеждани с оглед диагностициране на рекруитман феномен.
  • Кархардт и Китц – за изследване на адаптационни и реадаптационни нарушения на нервус кохлеарис.
  • Използваният от мен фиш за отразяване на резултатите има външен вид, който позволява:
  • Получаване на достатъчно информация за коректна интерпретация и диагностика.
  • Документално запазване на нужните данни, с оглед по-нататъшното им използване за клинични, диференциално-диагностични, експертни и научни цели.

 

Фиг. 1. Фиш за провеждане на необходим минимум субективни аудиометрични тестове

Фиг. 2. Надпрагови тестове, позволяващи отдиференциране на рекруитман феномен и нарушения в адаптационни и реадаптационни процеси на нервус акустикус (необходим минимум)


Заключение
Провеждането в последните години основно на праговата тонална аудиометрия, в съчетание с тестовете на обективната аудиометрия доведе до забравяне от лекарите клиницисти на надпраговите аудиометрични тестове. Те обаче все още имат своя смисъл при провеждане на прецизна диагностична дейност на висшата слухова сетивност. И съчетани с праговата аудиометрия, както и с всички останали сегменти на тестове и изследвания, се явяват алтернативен, а понякога и единствен достоверен клиничен източник на правилна диагноза, с всички последващи позитивни резултати от това за болния.

КНИГОПИС:

1. Luscher. E. (1951). Die Sprachaudimetrie. Arch.f. Ohr.usw. 157.
2. Landenbeck. B. (1956). Leitfaden der praktischen Audiometrie. Stuttgart. G. Theme.
3. Bekesy.G. (1959). Synchronism of neural discharges and their demultiplication in pitch perception on the skin and in hearing. Acoust. Soc. Amer. 31,338.
4. Bekesy.G. (1959). Similarities between hearing and skin sensation. Psyhol. Rev., 66, 1-22.
5. Кехайов А. (1961). Шумовете в ушите при болни с тумори в задна черепна ямка. Хирургия. 1.75.
6. Кехайов А. (1962). Субективните шумове при периферния невъзпалителен отоневрологичен синдром с рецепторна локализация. Хирургия. 8,761.
7. Шишков Л. (1969). Съвременни методи за изследване на слуха. Медицински календар. 462.
8. Кехайов А. (1974). Ръководство по отоневрология. София. 47-88.
9. Oosterveld, W. J. (1984). Otoneurology. Chichester ; New York, J. Wiley.
10. Nomura, Y. and H. F. Schuknecht (1985). Hearing loss and dizziness. Tokyo ; New York, Igaku-Shoin.
11. Portmann, M., P. Boudard, et al. (1996). Transplants and implants in otology; proceedings of the Third International Symposium on Transplants and Implants in Otology, Bordeaux, France, June 10-14, 1995. Amsterdam ; New York, Kugler Publications.
12. Weir, N. (2000). "Otorhinolaryngology." Postgrad Med J 76(892): 65-9.
13. Quaranta, A., A. Gandolfi, et al. (2000). "Paradoxical effects of contralateral white noise on evoked otoacoustic emissions in ears with acoustic neuroma." Acta Otolaryngol 120(2): 227-30.
14. Ernst, A., I. Todt, et al. (2006). "The application of vestibular-evoked myogenic potentials in otoneurosurgery." Otolaryngol Head Neck Surg 135(2): 286-90.