Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2011

Нови предизвикателства в диагностиката и терапията на глаукомата

виж като PDF
Текст A
Д-р Хр. Видинова, д.м., доц. д-р Л. Войнов



Глаукомата е социално значимо заболяване, което засяга повече от 67 млн. души по света. Диагностиката и терапията на глаукомата и до днес поставят нови предизвикателства, поради необходимостта от комплексна оценка на рисковите фактори, възрастта на пациента и качеството му на живот при поставяне на диагнозата. За преценка състоянието на пациента се включва комплекс от изследвания, тонометрия, периметрия, офталмоскопия, пахиметрия, но особено място имат методите за образна диагностика на зрителния нерв и оптичната кохерентна томография.

Ключови думи: Глаукома, терапия, ОСТ.

Целта на съвременната антиглаукомна терапия е да се забави прогресията на заболяването, като се предотвратят дегенеративните промени на зрителния нерв, често чрез комбинации от няколко антиглаукомни медикамента. Не трябва да се забравя, че като хронично заболяване глаукомата изисква продължително проследяване и модифициране на терапията в зависимост от нуждите на пациентите.

Глаукомата е социално-значимо заболяване, което представлява сериозен здравен проблем в индустриално развитите страни. Заболяването засяга повече от 67 млн. души по света, а очакванията са около 10% от тях да ослепеят[8,11]. Глаукомата е и една от водещите причини за невъзвратима слепота в света. Според последни проучвания на първите 3 места са макулната дегенерация, диабетната ретинопатия и глаукомата съответно:
- 43% слепота, вследствие МДСВ.
- 10% слепота като резултат на диабетна ретинопатия.
- 10% слепота от глаукома[10].

Определение
Според Европейската Глаукомна Асоциация глаукомата е група от дегенеративни оптикопатии, проявяващи се с характерни промени на диска на зрителния нерв и дефекти в зрителното поле. Най-общо се различават откритоъгълни глаукоми, протичащи безсимптомно, с постепенно увреждане на зрителното поле и атрофични промени в зрителния нерв и закритоъгълни глаукоми, протичащи с пристъпно повишаване на вътреочното налягане, болка, зачервяване, влошаване на зрението, главоболие и типични очни промени в предния сегмент. В зависимост от етиологичната причина глаукомите биват конгенитални, първични или вторични. Най-честа в около 70% от случаите е първичната откритоъгълна глаукома (ПОЪГ).

Рискови фактори
Повишено вътреочно налягане
Вътреочно налягане над нормално установените норми (до 21) не значи непременно глаукома, но представлява сериозен рисков фактор за развитието й. Около 3-6 млн. души в САЩ са с очна хипертензия, без никакви промени в зрителния нерв или зрителното поле. Те подлежат на продължително проследяване и са суспектни за развитие на глаукома. Само малък процент обаче развиват заболяването (Фиг. 1).


Фиг. 1. Разпределение в популацията на пациентите с очна хипертензия, ПОЪГ и глаукома с ниско налягане. Само малък процент от хората с очна хипертензия развиват глаукома

Възраст
Над 60 години рязко се повишава рискът от развитие на заболяването. Макар че като правило се смята, че глаукомата се проявява след 40 години и на всеки 10 години рискът нараства двойно, при афро-американската раса то се появява в по-ранна възраст[1,7].

Етническа принадлежност
Афро-американците са с пет пъти по-голям риск от появата на глаукома от другите етноси, като протичането е по-тежко и с по-голям шанс от трайна загуба на зрителна острота.

Фамилна обремененост
Счита сe, че глаукомата е генетично предавано заболяване, свързано с дефект в няколко гена, които са доказани при ювенилната и конгенитална глаукома. Наличието на глаукома в семейството е сериозен рисков фактор за заболяването и увеличава до 8 пъти риска[4,6].

Миопия
С двойно по-висок риск от развитие на глаукома са пациентите с изразена миопия.

Общи заболявания
Макар и с по-малко значение като относителни рискови фактори се смятат диабетът и хипотиреоидизмът. Също така от значение са сърдечните заболявания като артериалната хипертония. Важно при преценката на риска, особено при млади хора с очна хипертензия, е да се разпита за наличието на мигрена, както и за случаи на вазоконстрикция.

Придружаващи очни заболявания
Те имат значение за развитието на вторични глаукоми, като на първо място стои очната травма, свързана с дислоциране на лещата и увреждане на преднокамерния ъгъл[3,10]. Други рискови фактори са отлепването на ретината, очните тумори, хроничните увеити и ирити. Понякога и някои оперативни интервенции могат да предизвикат вторична глаукома.

Продължителна употреба на кортикостероидни препарати
По–продължителното прилагане на кортикостероидни препарати увеличава риска от развитие на вторична глаукома, особено при предразположени към това пациенти-responders[11]. Прекомерната, често ненужна употреба на кортикостероидсъдържащи очни капки често води до развитие на такива глаукомни усложнения. Винаги при измерване на високо ВОН при млади пациенти трябва да се изключи прилагането на кортикостероидни капки!

Клинична картина и клинични форми
Първичната откритоъгълна глаукома (ПОЪГ) е най-често срещаната форма. Обикновено се открива случайно, без никакви субективни оплаквания от страна на пациента, затова някои автори я наричат „тихия крадец”. Някои по-чувствителни пациенти съобщават за смущения във възприемането на цветовете, затруднено виждане в сумрак поради затруднена адаптация, нарушена контрастна чувствителност[2,8]. Други оплаквания са намаляване на зрителната острота, особено при по-лошо осветление, замъгляване на зрението, често тежест и болка в очите, дискомфорт и по-честа смяна на очилата. В повечето случаи тези оплаквания не са характерни и се случва да се открият пациенти с почти напълно загубено периферно зрение на едното или на двете очи при случаен преглед от офталмолог (Фиг. 2).


Фиг. 2. Зрително поле на пациент с напреднала глаукома

Диагностика
Диагностиката и терапията на глаукомата и до днес поставят нови предизвикателства, поради необходимостта от комплексна оценка на рисковите фактори, възрастта на пациента и качеството му на живот при поставяне на диагнозата и избора на най-доброто терапевтично средство. Особено важно е да се постави точната диагноза и да се отдиференцира - очна хипертензия от ПОЪГ и глаукома с ниско налягане. Статистиката показва, че около 3-8% от населението на САЩ[4,11] има повишено ВОН повече от 22 mm, без никакви изменения в очния нерв. От тях едва около 0.5-1% годишно развиват глаукома с типичните изменения. Има много изследвания, които показват, че превантивното прилагане на капки при тези пациенти намалява риска от заболяването в едва 50% от случаите и е свързано с нарушаване качеството на живот и сериозни разходи.

В същото време немалък брой пациенти без повишено ВОН развиват прогресивна глаукомна увреда на зрителния нерв[5,9]. Счита се, че около 1/6 от глаукомните пациенти имат постоянно ниско ВОН, а при някои независимо от редуцирането на налягането, уврежданията на зрителния нерв продължават. Всичко това показва, че ВОН не може да бъде единствен или основен критерий за поставяне на диагнозата глаукома. И до днес поставянето на тази диагноза ни изправя пред доста предизвикателства. Все повече се смята, че диагнозата глаукома е резултат на комплексната оценка и анализ на множество критерии, един от които, но не най-важният, е повишеното ВОН. Все повече се изтъква значението на състоянието на зрителния нерв при точната диагностика.

За оценка състоянието на пациента се включват следните изследвания:

  • Тонометрия - измерване на ВОН.
  • Периметрия - изследване на зрителното поле.
  • Офталмоскопия.
  • Пахиметрия - измерване на роговичната дебелина.
  • Гониоскопия - оглед на преднокамерния ъгъл.
  • Методи за образна диагностика на зрителния нерв - оптична кохерентна томография.

Единствено използването на целия набор от изследвания може да ни подпомогне за точната диагноза.

Измерването на ВОН е възможно да се извърши по различни методики и с помощта на различни апарати. Най-първите тонометри са т.нар. индентационни тонометри, какъвто е тонометърът на Шиотц. По-късно се появява широко използваната и до днес апланационна тонометрия. В съвременната практика най-често се прилага тонометрия по Маклаков, пневматичната тонометрия и тонометрията по Голдман[4,12]. В последно време като най-предпочитан метод за измерване - т.нар. „златен стандарт” е измерването по Голдман. То се счита за най-точно и най-малко се влияе от пациента и роговичната му дебелина. Пневматичните тонометри, макар и лесни за работа, са по-скоро скринингов метод, отколкото средство за точна диагностика, тъй като в повечето случаи дават доста по-високи измервания от реалните и особено се влияят от дебелината на роговицата и емоционалното състояние на пациента.

В последните години все по-голямо значение се отдава на състоянието на зрителния нерв и наличието или липсата на прогресивни увреждания в него. За оценка на състоянието на нерва се използва вече не само офталмоскопската находка, но и по-нови методи за образна диагностика, какъвто е ОСТ[14,15]. Ако при офталмоскопията можем да доловим по-явните промени (видими дефекти на невро-ретиналния пръстен, кръвоизливи), вследствие локална атрофия на нервни влакна или увеличаване на физиологичната екскавация - след генерализирано изтъняване на невроретиналния слой, то чрез ОСТ се определя дебелината на неврофибрилерния слой и се моделира карта на папилата на зрителния нерв (Фиг. 3).

Фиг. 3. Глаукомно увреждане на зрителния нерв - наблюдават се дефекти на невроретиналния ръб, увеличаване на екскавацията, кръвоизливи

Оптичната кохерентна томография (OCT) e една от най-модерните съвременни технологии за отчитане на ранните изменения при глаукомно болни пациенти. Това е един сравнително нов, модерен метод за неинвазивна диагностика на ретината и зрителния нерв. При него се получават “оптични срези“ на изследваната тъкан, чиято информативност се равнява с тази, получена при хистологични препарати[1,5]. Принципът на действие на ОСТ апаратите е сходен с В-ехографията, но вместо ултразвук се използва сноп светлина от ниско кохерентен лазерен източник с дължина на вълната от 840 nm. В нашата практика се използва най-често глаукомният пакет, включващ следните програми: RNRL 3.45, 3D Disk, ONH map, GCC.
Изследването RNFL 3.45 тест е свързано с анализа на дебелината на ретинния неврофибрилерен слой[12,14]. Получават се данни за дебелината на ниврофибрилерния слой във всички сектори, като местата на изтъняване се оцветяват в червено. Тестът дава възможност за сравняване на резултатите във времето и проследяване на прогресията на заболяването (Фиг.4).

Фиг. 4. ОСТ-RNFL 3.45 тест за анализ на дебелината на ретинния неврофибрилерен слой

Изследването 3D Disk показва триизмерно изображение на зрителния нерв. Дава възможност да се направи оценка на големината на диска и големината на екскавацията. ONH map представлява карта на папилата със зона на сканиране 4 mm в диаметър и център центърът на зрителния нерв[14]. Чрез това изследване могат много точно да се преценят големините на невроретиналния ръб, на екскавацията и C/D съотношението (Фиг.5).

Фиг. 5. ONH карта на папилата, показваща дебелината на невроретиналния слой, екскавация, невроретиналния пръстен

GCC е една сравнително нова функция на спектралния ОСТ за комплекса на ганглийните клетки. Комплексът на ганглийните клетки включва: NFL-аксоните на ганглийните клетки, GCL-телата на ганглийните клетки, IPL-дендритите на ганглийните клетки. При глаукома кръгът е с неправилна форма и оцветен в тъмни цветове, поради изтъняването на слоя на ганглийните клетки в макулата.

Терапевтично поведение
Терапията на глаукомата и досега остава едно предизвикателство за лекуващия лекар, тъй като след точната диагностика е необходимо, чрез един или комбинация от препарати да се поддържа едно стабилно състояние, като се адаптира терапията в зависимост от конкретния случай.

Целта на съвременната антиглаукомна терапия е да се забави прогресията на заболяването, като се предотвратят дегенеративните промени на зрителния нерв, стабилизират се промените в зрителното поле и се поддържа едно адекватно за пациентите ВОН без големи амплитуди. Таргетното или “прицелно“ налягане е индивидуално за всеки пациент - това е налягането, при което промените в зрителния нерв не прогресират и състоянието е стабилно. Счита се, че намаляването на ВОН подобрява перфузионното налягане, намалява компресията на нарвните влакна и трофиката на нерва.

Днес се използват широк спектър от антиглаукомни препарати.
Парасимпатикомиметиците са известни още като миотици поради свиването на зреницатата. Всички те намаляват ВОН поради засилване на отока през преднокамерния ъгъл. Тези препарати имат сравнително кратък период на действие и се налага да се прилагат 3-4 пъти дневно, но бързо понижават ВОН с около 4-6%. Тяхнто приложение на съвременния етап е намалено и се използват единствено за овладяването на остър глаукомен пристъп.

Друга голяма група медикаменти са бета-блокерите. До преди няколко години те бяха антиглаукомните медикаменти на първи избор. Такива препарати са:
Timolol maleate 0.25, 0.50%.
Betaxolol 0.5-0.25%.

Бета-блокерите намаляват с около 25% ВОН, поради блокиране на продукцията на вътреочна течност. Те са блокери на В1 и В2 адренорецепторите и като такива имат и доста страничниефекти, като забавяне на сърдечния ритъм, намаляване на контрактилността на миокарда, бронхоспазъм, понякога водят до астматичен пристъп. Те са противопоказани при пациенти с респираторни заболявания и проблеми.

Betaxolol е единственият кардиоселективен бета-блокер, при когото тези странични ефекти са значително намалени. Капките се прилагат 2 пъти през денонощието. В някой страни на ЕС има и В блокери с дълготрайно действие, където е достатъчна само една дневна апликация на препарата. По-често се прилагат при млади хора, жени в детеродна възраст, при гранични стойности на ВОН. Важно е да се отбележи, че към тях лесно настъпва тахифилаксия - привикване към препарата и намаляване на неговата ефективност, което налага замяната му с друг.

Простагландиновите аналози са голяма група антиглаукомни препарати, понижаващи ВОН чрез увеличаване на увеосклералния отток. Според Европейската глаукомна асоциация, това са и препаратите на първи избор при лечение на пациенти с откритоъгълна глаукома. Те са с добро действие, водещи до намаляване на налягането до 20-35% от изходното ниво и със сравнително малко общи странични ефекти.
Такива препарати са:
Bimanoprost 0.03.
Latanoprost 0.005.
Travoprost 0.004%.
Unoprostone 0.12%.
Tafluprost 0.3%.

Тяхната продължителност на действие е около 8-12 часа и насищането на организма се постига на 3-4-ата седмица от приложението. Почти нямат системни странични ефекти и засега не се съобщава за развитие на тафилаксия към тях.

Страничните им ефекти са главно локални, свързани със зачервяване и иритация на конюнктивата, червено око, растеж на мигли, хиперемия и по-рядко промяна в цвета на ириса при по-светли ириси на пациентите. Не са подходящи при бременни жени, поради повишения риск от спонтанни аборти. Статистиката дава данни за наличието на макулен едем след катарактна екстракция при пациенти, които са били на терапия с ПГА, но рискът като цяло се счита за нищожен. Необходимо е да се отбележи, че изчерпването на ефекта след спиране на препарата се наблюдава също след 2 седмици.

Карбоанхидразните инхибитори са също често прилагани днес антиглаукомни препарати. Макар в миналото да са се използвали само като допълнение при комбинирани терапии, днес те се прилагат и като монотерапия. Те намаляват продукцията на вътреочна течност и така понижават ВОН. Счита се, че осигуряват добър контрол през денонощието и не позволяват да се повишава налягането над желаната таргетна стойност. Такива препарати са:
Brinzolamide 1%.
Dorzolamide 2%.
Acetazolamide.

И някои комбинирани препарати, като:
Dorzolamide hydrochloride/Timolol maleate.

Когато се прилагат като монотерапия, могат да се предписват 3 пъти дневно, а в комбинация се прилагат 2 пъти дневно. Много добро действие има готовата комбинация с бета-блокер, какъвто е препаратът Cosopt. Прилагат се при неповлиляващо се с други медикаменти ВОН, при остър глаукомен пристъп, предоперативно за бързо сваляне на ВОН.

Страничните ефекти са едем на роговицата при нисък брой на ендотелните клетки, локално дразнене и зачервяване. Не се препоръчват при пациенти с бъбречна и чернодробна недостатъчност, при ниски нива на натрий и калий и др.

По-рядко използвани, но с мощен хипотензивен ефект са алфа-агонистите, които намаляват ВОН чрез намаляване на продукцията на преднокамерна течност и увеличаване на отока през преднокамерния ъгъл. Техният ефект на действие е сравнително кратък, средно 6-8 часа, но се постига намаляване на налягането до 35-39%. Могат да се приложат в комбинация при предоперативна подготовка и особено добри са при увеитни пациенти с хипертензивна компонента, когато практически другите медикаменти са противопоказани.
Такива препарати са:
Epinephrine 0.25%.
Apraclonidine 0.5%.
Brimonidine 0.2%.
Clonidine.

И комбинираният препарат Brimonidine 0.2 %/Timolol maleate 0.5%.

Важно е да се отбележи, че неселективните алфа-агонисти (като Epinephrine) водят до разширяване на зеницата, докато селективните алфа-2-агонисти нямат този мидриатичен ефект и не предизвикват вазоконстрикция. Препоръчителната доза е 2 пъти дневно.

При необходимост и когато медикаментозната терапия е недостатъчна за стабилизирането на състоянието, се пристъпва към лазертерапия или оперативно лечение. Глаукомната терапия е един сложен, продължителен процес, изпълнен с нови предизвикателства, когато офталмологът трябва комплексно да оценява всички диагностични показатели, за да постави вярната диагноза. Необходимо е да се следи състоянието продължително и в зависимост от промяната в параметрите да се търси ново таргетно налягане, да се коригира терапията според нуждите на пациентите. Единствено чрез комплексния подход и постоянното отчитане на динамично променящите се индивидуални параметри на пациента може да се постигне задоволителен контрол на състоянието и запазване на зрителната острота и качество на живот на пациентите.

КНИГОПИС:

1. Doexler W, Morgner U, Ghanta R, Kartner F et al. Ultrahigh-resolution ophthalmic optical coherence tomography. Nature medicine 2001; 7:502-507.
2. D. S. Greenfield, H. Bagga, Macular Thickness Changes in Glaucomatous Optic Neuropathy Detected Using Optical Coherence Tomography, Arch Ophthalmol,  2003; 121(1): 41-46.
3. E. J. Lee, T.-W. Kim, Ability of Stratus OCT to Detect Progressive Retinal Nerve Fiber Layer Atrophy in Glaucoma Invest. Ophthalmol. Vis. Sci., 2009; 50(2): 662-668.
4. EGS. Terminology and guidliness for Glaucoma II. DOGMA, 2003.
5. Fernandez EJ, Povazav B, Hermann B et al. Three dimensional adaptive optics ultrahigh resolution optical coherence tomography using a liquid crystal spatial light modulator. Vision Res. 2005:45: 3432-44.
6. Hee M, Izatt J, Swanson E, Huang D et al. Optical coherence tomography of the human еye. Arch. Ophthalmol 1995; 113: 325-332.
7. H. Ishikawa, M. L. Gabriele, Retinal nerve fiber layer assessment using optical coherence tomography with active optic nerve head tracking. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.,  2006; 47(3): 964-967.
8. Huang D, Swanson E, Lin C, Schuman J et al. Optical coherence tomography, Science 1991; 254: 1178-1181.
9. Ko T, Fujmoto J, Schuman J, Paunescut et al. Comparison of ultrahigh- and standard resolution optical coherence tomography for imaging of ocular pathology. Ophthalmology 2005:112:1922.
10. R P Galvao Filho, R M Vessani, Comparison of retinal nerve fibre layer thickness and visual field loss between different glaucoma groups. Br. J. Ophthalmol., 2005; 89(8): 1004-1007.
11. R. S. Harwerth, A. S. Vilupuru, The Relationship between Nerve Fiber Layer and Perimetry Measurements Invest. Ophthalmol. Vis. Sci., 2007; 48(2): 763 - 773.
12. R. Sihota, P. Sony, Diagnostic Capability of Optical Coherence Tomography in Evaluating the Degree of Glaucomatous Retinal Nerve Fiber Damage
Invest. Ophthalmol. Vis. Sci., 2006; 47(5): 2006-2010.
13. Schuman J, Puliafito C, Fujmoto J. Optical coherence tomography of ocular diseases. 2nd edition Thorofare, NJ Slack Inc.2004.
14. Wojtkowski M, Leitgeb R, Kowalczyk A. In vivo human eye imaging by Fourier domain optical coherence tomography, J. Biomedical Optics 2003:7:457-4.
15. Wrexler, H. Sattmann, Enhanced Visualization of Macular Pathology with the Use of Ultrahigh-Resolution Optical Coherence Tomography, Arch Ophthalmol, 2003; 121(5): 695-706.