Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2011

Приложение на амниона в офталмологията – описание на три случая

виж като PDF
Текст A
С. Мургова, Ч. Балабанов



Амнионът е най-вътрешната обвивка, която обгръща зародиша от всички страни. Произхожда от ектодермата и представлява прозрачна мембрана, лишена от кръвоносни и лимфни съдове. В основата си има рехава съединителна тъкан, чрез която се свързва с хориона, а откъм вътрешната страна е покрита с епителен слой със секреторни функции.

Терапевтичното използване на амниона за пръв път е предложено от Davis през 1910 г. за изгаряне на кожата[1], а през 1940 г. de Roth я въвежда в офталмологията за реконструкция на конюнктива след химично изгаряне. След това, по неизвестни причини нейното приложение е изоставено или просто не е публикувано. През 90-те години интересът отново се възобновява с представянето на опита на Batlle и Perdomo на конгрес на Доминиканското офталмологично общество. Оттогава досега приложението и публикациите по този въпрос непрекъснато се увеличават[2,3].

Хистологично се състои от три слоя – един слой метаболитно активни епителни клетки, с множество микровили на повърхността, здраво свързани с подлежаща базална мембрана и аваскуларна строма. Тя е богата на ензими – фосфолипаза, простагландин синтаза, циклооксигеназа, протеазни инхибитори и др., цитокини (най-важните, сред които са интерлвкин 1 и 8), множество растежни фактори, сред които епидермален растежен фактор, невротрофичен и др.[5].

Точният механизъм на действие не е напълно изяснен, но се счита, че амнионът изпълнява ролята на субстрат, който е изключително благоприятен за миграцията и захващането на епителните клетки. Подтиска възпалението и образуването на цикатрикси чрез стимулиране на апоптозата на възпалителните клетки и намаляване на апоптозата на кератоцитите, а наличието на металопротеази забавя процеса на васкуларизация[11]. Благодарение на тези си свойства тя се използва като основен или алтернативен метод за лечение на редица заболявания на предния сегмент на окото – персистиращ епителен дефект (включително невротрофична язва и перфорация) на роговицата, булозна кератопатия, лимбална недостатъчност на стволови клетки, птеригиум, химични изгаряния, реконструкция на постоперативни конюнктивни дефекти, симблефарон, синдром на Stevens–Jonson, поясовидна кератопатия, в глаукомната хирургия[5,8,12].

Интервенцията се извършва под местна анестезия – топикална, пара- или ретробулбарна. При роговична язва предварително се изчистват ръбовете и дъното от некротичните тъкани и се поставят един или няколко слоя амнион, които се пришиват с 10/0 найлон. Различават се три техники на приложение:
– „Inlay” техника – препоръчва се при дълбока роговична язва, с цел предпазване от перфорация. Поставя се малко парче с размерите на роговичния дефект, фиксира се с прекъснат шев и върху него се поставя по-голямо парче, покриващо цялата роговица.
- „Onlay” техника – препоръчва се за подпомагане на епителизацията при случаи, където се очаква добра зрителна острота след това. Поставя се парче амнион, което се пришива за лимбата или еписклерата, така амниотичната мембрана изпълнява ролята на биологична контактна леща, която предпазва подлежащата епителизираща повърхност.
- „Filling” техника – слагат се няколко слоя от мембраната, като се запълва язвата в цялата дебелина[2].

Постоперативно може да се постави терапевтична контактна леща, а медикаментозно се прилага антибиотик, кортикостероид и евентуално изкуствена сълза.

При силно възпалени очи трансплантата може да се разпадне и това налага да се постави отново. Най-сериозните усложнения, които могат да се наблюдават, са разпространение на инфекцията и непостигане на желания ефект.

Цел
Обсъждане на терапевтичния ефект от прилагането на амниотична мембрана за лечение на различни роговични заболявания.

Клиничен случай 1
Пациент Д.С.Б. на 44 г. с анамнестични данни от дразнене и сълзене в ЛО. Обективно се наблюдава лека секторна инекция и роговична язва на 7 часа, в близост до лимба. Останалите структури от преден очен сегмент – б.о. Коригираната зрителна острота на ЛО е 0.7 (Фиг.1).



Фиг. 1. Д.С.Б. Язва на роговицата



Фиг. 2. Абразио



Фиг. 3. Перитомия



Фиг. 4. Един месец след консервативно лечение


След проведеното медикаментозно лечение, абразио (Фиг. 2) и частична перитомия (Фиг. 3), не се постигна ефект и процесът хронифицира (Фиг. 4). Трансплантира се амниотична мембрана (Фиг. 5), покриваща цялата роговица и пришита към еписклерата с найлон 10/0. В края на операцията е поставена терапевтична контактна леща (Фиг. 6).



Фиг. 5. Амнион



Фиг. 6. Една седмица след операцията


Един месец по-късно контактната леща и амнионът се свалиха. Роговицата беше епителизирала, на мястото на язвата се наблюдаваше фина макула (Фиг. 7).


Фиг. 7. Един месец след операцията


Клиничен случай 2

Мъж на 59 г., П.Й.Ф с първичен птеригиум на ДО. Визусът на това око е 0.7 (Фиг. 8).



Фиг. 8. П.Й.Ф. Птергиум



Фиг. 9. Ексцизия


Направи се ексцизия, като след отпрепарирането на птеригиума добре се изчисти лимбът и подлежащата склера, изряза се субконюнктивната фиброзна тъкан (Фиг. 9) и на мястото на оформилия се дефект се постави амнион (Фиг. 10).



Фиг. 10. Трансплантиран амнион



Фиг.11. Един месец след поставяне амнион


Постоперативно се приложи антибиотична терапия. Два дни след интервенцията се появи силно изразен оток на клепачите. Четири дни по-късно отокът спадна, амниотичната мембрана остана добре адаптирана, а роговицата - в процес на епителизация. Коригираната зрителна острота за ДО беше 1.0.

Следващите четири месеца окото беше спокойно, амнионът добре адаптиран, започна разрастване на фиброваскуларната тъкан (Фиг. 11, Фиг. 12, Фиг. 13).



Фиг. 12. Два месеца след операцията



Фиг. 13. Четири месеца след операцията


Клиничен случай 3

М.М.Т. на 71 г., една седмица след сваляне на роговичен конец 10/0 се появили болки и зачервяване в ДО.

Обективно – лек блефароспазъм, белезникав секрет в конюнктивния сак. Изразена смесена инекция. Роговица със силно намалена прозрачност и неравна повърхност. Останалите структури не могат да се преценят. ВОД=ППЛЦ.

От направеното микробиологично изследване е изолиран Pseudomonas Aeruginosa. Проведено е активно антибиотично лечение. Осем дни по-късно роговицата е сивкаво-белезникава и парацентрално има перфорация.



Фиг. 14. ММТ. Перфорация на роговицата



Фиг. 15. Биологично покритие


Направи се биологично покритие (Фиг. 15), но след един месец и то започна да се разпада централно (Фиг. 16).



Фиг. 16. Един месец след биологичното покритие


Това наложи неговото отстраняване и поставяне на амниотична мембрана (Фиг. 17), която е здраво прикрепена към съседната конюнктива с непрекъснат шев найлон 10/0.



Фиг. 17. Пет дни след поставяне на амнион



Фиг. 18. Двадесет дни след поставяне на амниона. Начало на кератопластика


Двадесет дни след това амнионът започна да изтънява на мястото на перфорацията (Фиг. 18) и се направи пенетрираща кератопластика (Фиг. 19). Един месец след операцията окото е спокойно, трансплантатът е прозрачен, добре адаптиран (Фиг. 20).



Фиг.19. Пенетрираща кератопластика



Фиг. 20. Един месец след кератопластика


Обсъждане

През последните години интересът на офталмохирурзите към амниотичната мембрана все повече се увеличава. Тя дава една добра възможност за лечение на редица заболявания на роговицата и конюнктивата, като индикациите за нейното приложение непрекъснато се разширяват. Тя е имунологично неактивна тъкан, няма HLA експресия и постоперативно не се налага прилагане на имуносупресорна терапия[14].

Според някои автори най-честата причина за приложение на амнион е персистиращ дефект на роговицата[4]. При нашия случай 1 не можа да се постигне терапевтичен ефект от консервативното лечение и това наложи неговото поставяне. Резултатът е добър – добра поносимост и зарастване. Приложената мембрана изпълнява ролята на „биологична очна превръзка”, която благодарение на своята структура благоприятства процеса на зарастване. Този метод е единственото средство на избор при липса на ефект от прилагането на конвенционална терапия. Успехът от това лечение е различен при различните автори и се движи между 70% и 90%[9,10].

При малки роговични перфорации, наред с прилагането на контактна леща, цианакрилатно лепило, място намира и амниотичната мембрана[13]. При по-големи дефекти на роговицата със загуба на тъкан единственият метод на лечение е кератопластиката. В клиничен случай 3, поради отсъствие на подходящ донорен материал, такава не можеше да се направи своевременно и се наложи поставянето на биологично покритие, а след неговия разпад и на амнион за временна херметизация и превенция на инфекция до момента на кератопластиката.

В ранните години на въвеждане на амниона се е считало, че това е „чудо”, което може да се използва за лечение на всяко заболяване на предния сегмент на окото. С напредване на времето и трупането на опит той започва да си намира своята ниша в офталмологията. Проучванията показват, че използването му за лечение на птеригиум е само алтернативен вариант на стандартните оперативни техники и процентът на рецидив е по-голям спрямо тях. При нашия случай 2, четири месеца след операцията се наблюдава разрастване на фиброваскуларна тъкан, но по-нататъшното проследяване ще покаже дали ще рецидивира[6,7].
Някои хирурзи препоръчват след поставянето на мембраната да се носи терапевтична контактна леща[14]. Нашият опит също показва, че тя дава по-голям комфорт на пациента и подсигурява по-дългото задържане на амниона върху очната повърхност. В случаите, когато предният сегмент е с неравна повърхност (случай 3), и такава не може да се постави, се налага периодично пришиване или повторно поставяне на материала.

Заключение
С оглед добрия ефект, сравнително редките постоперативни компликации, амниотичната мембрана намира все по-широко приложение в офталмологията. Благодарение на уникалната си структура тя се явява основен или алтернативен метод за лечение на редица заболявания на окото.

 

КНИГОПИС:

1. Davis JW (1910) Skin transplantation with a review of 550 cases at the Johns Hopkins Hospital. Johns Hopkins Med J 15:307.
2. Rahman I., Said DG, Maharajan VS, Dua HS. Amniotic membrane in ophthalmology: indications and limitations. Eye (2009) 23, 1954–1961.
3. Azuara-Blanco A., Pillai C T, Dua HS. Amniotic membrane transplantation for ocular surface reconstruction. Br J Ophthalmol 1999;83:399–402.
4. Saw V., Minassian D., Dart J., Ramsay A., Henderson H., et al. Amniotic membrane transplantation for ocular disease: a review of the first 233 cases from the UK user group. Br J Ophthalmol 2007;91:1042–1047.
5. Dua HS, Gomes J., King A., Maharajan V. The Amniotic membrane in ophthalmology. Survey of ophthalmology; vol. 49; number 1; january–february 2004.
6. Prabhasawat P, Barton K, Burkett G, et al. Comparison of conjunctival autografts , amniotic membrane grafts, and primary closure for pterygium excision. Ophthalmology. 1997 Jun;104(6):974–985.
7. Ma D. H., See L., Liau S., Tsai R. J. Amniotic membrane graft for primary pterygium: comparison with conjunctival autograft and topical mitomycin C treatment. Br J Ophthalmol. 2000 September; 84(9): 973–978.
8. Dua HS, Maharajan VS, Hopkinson A. Controversies and Limitations of Amniotic Membrane in Ophthalmic Surgery. In: T. Reinhard, D.F.P. Larkin, Editors. Essentials in ophthalmology - Cornea and External Eye Disease. Springer; 2006. p. 21-53.
9. Erik Letko, Stephen U. Stechschulte, Kenneth R. Kenyon, Nadia Sadeq, Tatiana R. Romero,C. Michael Samson, et al. Amniotic membrane inlay and overlay grafting for corneal epithelial defects and stromal ulcers. Arch Ophthalmol. 2001; 119:659-663.
10. Anderson D F, Ellies P., Pires RTF, Tseng S. C. G.. Amniotic membrane transplantation for partial limbal stem cell deficiency. Br J Ophthalmol 2001; 85:567–575.
11. Tseng S. C. G.. Amniotic Membrane Transplantation for Ocular Surface Reconstruction. Bioscience Reports, Vol. 21, No. 4, August 2001 (2002).
12. Dua HS, Azuara-Blanco A. Amniotic membrane transplantation. Br J Ophthalmol 1999; 83:748–752.
13. Prabhasawat P., Tesavibul N., Komolsuradej W. Single and multilayer amniotic membrane transplantation for persistent corneal epithelial defect with and without stromal thinning and perforation. Br J Ophthalmol 2001; 85:1455–1463.
14. Групчева Хр., Пеева С., Групчев И., Драганов Д. Амниотичната мембрана – възможности за възстановяване на очната повърхност. Тумори на окото и очните придатъци; под редакцията на Ч. Балабанов. Плевен 2006. Стр: 80-86.