Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2011

Сухо око - причини, терапия

виж като PDF
Текст A
Д-р Хр. Видинова, д.м., доц. д-р Л. Войнов, д.м.



Сухият синдром е много често срещано полиетиологично заболяване, често хронично и свързано с изразена субективна симптоматика от страна на пациента, което може да влоши сериозно качеството му на живот. Налице е нарушение в нормалната структура на слъзния филм.

Състав на слъзния филм
Съгласно трислойния модел, слъзният филм е съставен от външен липиден (мастен), среден воден и вътрешен муцинозен слой (Фиг. 1). Епителните клетки на роговицата имат многобройни микровили, които образуват голяма повърхност за прилепване на муцините.


Фиг. 1. Нормална структура на слъзния филм

Муцинов слой
Муцините са от съществено значение за задържане на водната фаза върху окото. Муцинозният слой се секретира от чашковидните клетки, разположени в конюнктивата[1,9].

Воден слой
Водният слой е по-голямата част от слъзния филм и се продуцира от слъзната жлеза. Този слой осигурява дифузията на кислород до роговицата, богат е на електролити, метаболитни продукти и имуноглобулини. При недостиг на водния слой се увеличава осмоларитетът на слъзния филм.

Липиден слой
Най-повърхностно е разположен липидният слой, който се секретира от мейбомиевите жлези. Той стабилизира слъзния филм, увеличава повърхностното напрежение и забавя неговото изпаряване.

Сухото око или Keratocojunctivitis sica е комплексен мултифакторен синдром, свързан с количествено или качествено нарушение на слъзната секреция на едното или двете очи.

Честотата му е около 10-15%. Среща се при почти 90% от хората, работещи с компютри или на монитор[2,7]. Сухото око е доста често срещано при жените, при бременност, менопауза или след употреба на контрацептивни средства. Много често се среща при синдрома на Sjogren - автоимунно заболяване, засягащо слузпродуциращите жлези и мукозните мембрани.

Характерни за него са ксерофталмията и сухотата на устата - ксеростомия. Сухо око може да се развие и вторично вследствие на други общи, най-често автоимунни заболявания на окото[3,6].

Групи
Най-общо сухото око може да бъде разделено на две големи групи:
- Вследствие на инсуфициенция на слъзна секреция.
- Поради ускорено изпаряване на сълзите.

Причини
Много по-често причина за сухото око се оказва недостатъчната или намалена слъзна секреция. Недостиг на сълзи може да се развие при увреждане или генетична липса на слъзната жлеза, както и при нарушение на аферентната или еферентна инервация на слъзната жлеза. Може да се наблюдава при:

  • Конгенитална агенезия на слъзната жлеза.
  • Синдрома на Riely-Day-алакримия.
  • Възпаление или травма на слъзната жлеза.
  • Тумори на жлезата.
  • Блокиране на екскреторните канали на слъзната жлеза[4].

Сухото око в най-голям процент от случаите се дължи на придобита дисфункция на слъзната жлеза, която не произвежда достатъчно количество сълзи. Някои автори доказват, че в постменопаузата функцията на жлезата намалява и така обясняват честотата на синдрома при жените в по-късна възраст[5].

Дисфункцията на слъзната жлеза се наблюдава при автоимунните заболявания. Освен синдрома на Sjogren, второто по честота системно заболяване на съединителната тъкан след ревматоидния артрит, сухото око се среща и при много други автоимунни заболявания. Такива са артрит, системен лупус еритематодес, склеродермия, полимиозит, тиреоидит на Хашимото и др. Среща се при някои инфилтративни процеси - лимфома, саркоидоза, амилоидоза. Липса на сълзи се среща при някои вирусни инфекции - инфекциозна мононуклеоза, трахома, СПИН[8].

Нарушения в аферентните нервни влакна на слъзната жлеза се наблюдават често след пенетрираща кератопластика, херпес симплекс или зостер, фоторефрактивна хирургия[1,8].

Повишеното изпарение на сълзите се появява при болести на придатъците на окото, при нормална слъзна секреция. Такива заболявания са възпаления на мейбомиевите жлези, блефарит, травми ектропион.

Може да се наблюдава при аплазия на мейбомиевите жлези, при дерматит, розацеа, след химични изгаряния, трахома, пемфигус, синдрома на Steven Johnes и др. Други причини са нарушената форма на клепачите, рядкото мигане, при продължителна работа с компютър, при невротрофичния кератит поради рефлексна хипосекреция, прекомерна употреба на меки контактни лещи и др.

Други причини:
Други причини за сухо око могат да бъдат:

  • Хиповитаминоза А - при различни заболявания на гастроинтестиналния тракт или интензивни диети.
  • Медикаментозни въздействия - от консерванти на някои очни колири, при продължително приемане на антихистамини, диуретици, бета-блокери, антидепресанти, антиаритмични средства, топикални анестетици. Особено изразен ефект имат оралните контрацептиви.
  • Инфекции и алергични реакции на конюнктивата.

Клинична картина и диагностика
Клиничната картина е много характерна и включва парене, чувство за чуждо тяло, сухота, дразнене и зачервяване, понякога болка. В някои случаи се съпровожда от сълзене, което е компенсаторна проява при недостатъчна или непълноценна муцинозна или липидна компонента на слъзния филм. Оплакванията се обострят след резки промени на климата, при престой в климатизирани помещения и след продължителна работа, особено на компютър и пред монитор, в края на деня.

Обективните признаци, открити при офталмологичен преглед включват инекция и дилатация на съдовете на булбарната конюнктива (Фиг. 2), понякога с развитието на калцификати или до кератопатия с увреждане на роговицата.


Фиг. 2. Сухо око при преглед на биомикроскоп

При напреднали случаи могат да се наблюдават болезнени кератопатии с разязвяване на роговицата и в най-лошите случаи дори до нейната перфорация.

Диагнозата се поставя чрез няколко специфични теста, отчитащи състоянието на слъзната секреция. Най-точен и даващ информация за тежестта на състоянието е тестът на Ширмер, измерващ слъзната секреция за определено време с помощта на специални тест лентички. Може да се изследва и разкъсването на слъзния филм на биомикроскопа след багрене с флуоресцин (Фиг. 3). За отдиференциране различните етиологични причини е добре да се направят също антинуклеарни антитела изследване (ANA).


Фиг. 3. Отчитане на разкъсването на слъзния филм след багрене с флуоресцин

В някои случаи може да се прибегне до оценка на слъзния филм със сълзоскоп - метод за неинвазивна оценка на състоянието на слъзния филм.

Лечение
В по-голяма част от случаите лечението е симптоматично, а когато етиологичната нокса е известна се предприема и етиологично лечение. Лечението зависи също и от тежестта на състоянието. При по-леките случаи се използват изкуствени сълзи, поставяни 4-5 пъти дневно. При по-тежки форми може да се наложи да се направи оклузия на пунктите с поставяне на специални колагенови или силиконови тапички в едното или двете очи. По-рядко се налага да се направи латерална тарзорафия. Обикновено лечението е продължително, а постигането на резултати става бавно.

При доказана автоимунна генеза добро действие има Restasis (Cyclosporine), а при увреда на клепачите се налага оперативна пластика.

Важно е да се знае, че слъзната дисфункция е хронично заболяване, което се поддържа успешно, но не се лекува напълно. Необходима е продължителна колаборация между пациента и лекаря за овладяване на състоянието и предотвратяване на усложненията.

КНИГОПИС:

1. Kaiserman I, Kaiserman N, Nakar S, Vinker S (2005). "Dry eye in diabetic patients". Am J Ophthalmol 139 (3): 498–503. doi:10.1016/j.ajo.2004.10.022. PMID 15767060.
2. Li H, Pang G, Xu Z (2004). "Tear film function of patients with type 2 diabetes". Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao 26 (6): 682–6. PMID 15663232.
3. Millodot M (1978). "Effect of long term wear of hard contact lenses on corneal sensitivity". Arch Opthalmol 96 (7): 1225–7.
4. Macsai MS, Varley GA, Krachmer JH (1990). "Development of keratoconus after contact lens wear. Patient characteristics". Arch Opthalmol 108 (4): 534–8.
5. Murphy PJ, Patel S, Marshall J (2001). "The effect of long term daily contact lens wear on corneal sensitivity". Cornea 20 (3): 264–9. doi:10.1097/00003226-200104000-00006. PMID 11322414.
6. Mathers WD, Scerra C (2000). "Dry eye; investigators look at syndrome with new model". Opthalmol Times 25 (7): 1–3.
7. A. Peral, G. Carracedo, M.C. Acosta, J. Gallar, J. Pintor."Increasing Levels of Diadenosine Polyphosphates in Dry Eye" (2006)Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.47 (9):4053–4058 [1].
8. Lemp MA. (2008). "Management of Dry Eye". American Journal of Managed Care 14 (4): S88–S101. PMID 18452372.
9. Tatlipinar S, Akpek E (2005). "Topical cyclosporine in the treatment of ocular surface disorders". Br J Ophthalmol 89 (10): 1363–7. doi:10.1136/bjo. 2005. 070888.