Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2011

Съвременни аспекти в диагностиката и лечението на катара на евстахиевата тръба

виж като PDF
Текст A
Д-р Асен Куцаров д.м.



Определение
Катарът на евстахиевата тръба представлява запушване на последната, водещо до затрудненото й отваряне и/или затваряне вследствие на промени в налягането в средното ухо или извън него. Той бива остър и хроничен.

Острият катар възниква при наличие на бързо настъпващи промени в налягането (напр. пътуване със самолет, гмуркане) или остро възпаление на горните дихателни пътища (напр. остри катари на горните дихателни пътища, риносинуит). Хроничният катар води до отрицателно налягане в средното ухо, ретракция на тъпанчевата мембрана, хроничен серозен отит, адхезивен среден отит, хроничен среден отит.

Епидемиология
Най-често катарът на евстахиевата тръба засяга децата под 5-годишна възраст. Обикновено честотата му намалява с възрастта, но може да продължи и в зряла възраст при някои пациенти. Може да се развие вследствие на остри катари на горните дихателни пътища (ОКГДП), аденоидни вегетации, алергичен ринит, гастро-езофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) и др.

Рискови фактори
Възрастни и деца:
1. Тютюнопушене и други замърсители на въздуха.
2. ГЕРБ.
3. Алергия.
4. Хроничен риносинуит.
5. Сънна апнея с постоянно положително налягане в дихателните пътища.
6. Аденоидни вегетации.
7. Невромускулни заболявания.
8. Генетични фактори.
9. Смущения в имунитета.

Деца:
1. Пасивно тютюнопушене.
2. Недоносени и родени с ниско телесно тегло.
3. Млада възраст.
4. Краниофациални аномалии (напр. вълча уста, синдром на Даун).
5. Нисък социално-икономически статус.
6. Дълго приложение на биберони.

При бременност симптомите на катар на евстахиевата тръба могат да се изострят, поради ринита на бременността (около 25% от бременните). Обикновено състоянието се подобрява след раждането.

Генетика
Проучване на Twin и сътр. показва генетичен компонент за развитието на катар на слуховата тръба[1]. Специфична генетична причина обаче все още не е открита.

Обща профилактика
Контрол над източниците на възпаление на горните дихателни пътища. От тях най-чести са: алергени, ГЕРБ, ОКГДП. Избягване от излагане на промени в налягането (напр. полет със самолет, гмуркане) при предразположени лица. Избягване на активно и/или пасивно тютюнопушене.

Патофизиология
Катарът на евстахиевата тръба се развива въз основа на нарушение в проксималния край на последната (вследствие на патология на небцето, носа и носните кухини и назофаринкса), смущаващо вентилацията на средното ухо и мастоидния израстък.

Функции на евстахиевата тръба:
1. Вентилация/регулиране на налягането в средното ухо.
2. Защита от назофарингеални секрети.
3. Дренаж на средното ухо.

Евстахиевата тръба е затворена в покой и се отваря при всяко прозяване, преглъщане и кихане. Вследствие на структурни и/или функционални промени настъпва запушване на евстахиевата тръба с нарушение на трите й основни функции. Това води до:
1. Отрицателно налягане в средното ухо.
2. Натрупване на серозен ексудат, продуциран от лигавицата или вследствие на рефлукс от епифаринкса.
3. Развитие на инфекция на серозната (статична) течност, водещо до оток и освобождаване на медиатори на възпалението. Всички тези промени допълнително изострят цикъл на възпаление и обструкция.

Етиология
По-често катарът на евстахиевата тръба засяга децата. Това се обуславя от:
1. Анатомични особености (напр. хоризонтално ориентираната и къса при деца евстахиева тръба предразполага към смущения във вентилацията и дренажа).
2. Аденоидна хипертрофия, която може да блокира торус тубариус.
3. Рефлуксът на стомашно съдържимо при кърмачета и малки деца, като израз на незрялост на стомашно-чревния тракт.

Катарът на евстахиевата тръба е следствие на:
- Хроничен гноен отит с холестеатом.
- Алергичен ринит.
- Хроничен риносинуит.
- ОКГДП.
- Аденоидна хипертрофия.
- ГЕРБ.
- Цепка на небцето.
- Синдрома на Даун.
- Затлъстяване.
- Назофарингеални тумори.

Диагноза
Анамнеза
1.Чувство на пълнота, налягане, запушване на ушите.
2. Oталгия или ушен дискомфорт.
3. Намаление на слуха.
Симптомите са едностранни или двустранни.
4. Шум в ушите.
5. Замаяност.
6. Анамнеза за чести ушни инфекции.
7. Анамнеза за операции на ухото, включително и тимпаностомия.
8. Тютюнопушене.
9. Предшестваща инфекция на горните дихателни пътища.
10. Затруднено дишане през носа.
11. Алергични симптоми.
12. Травма.
13. Гласови промени.
14. Стрес.

При едностранните симптоми на катар на евстахиевата тръба трябва да се предприемат мерки за изключване на доброкачествен или злокачествен тумор на епифаринкса.

Обективно изследване
1. Пневматична отоскопия: тъпанчевата мембрана е ретрахирана, със слаба подвижност и излив в тъпанчевата кухина.
2. Назофарингоскопия: наличие на аденоидни вегетации или назофарингеална маса.
3. Предна риноскопия: назална обструкция, конусовидна хипертрофия на раковините.
4. Камертонални проби: данни за проводно намаление на слуха.

Диагностични тестове и изследвания
Рентгеновите изследвания се прилагат сравнително рядко.
1. Компютърната томография на мастоидните израстъци може да покаже различни усложнения (напр. хроничен гноен отит с холестеатом), вследствие на хроничния катар.
2. Латералната лицева рентгенография може да помогне да се потвърди диагнозата аденоидна хипертрофия при деца.

Диагностични процедури/хирургия
1. Тимпанометрия: Тип B или C тимпанограми показват наличие на течност или ретракция на тъпанчето съответно. Отрицателно налягане в средното ухо може да е налице и при нормална (тип А) типанограма.
2. Аудиометрията може да демонстрира проводно намаление на слуха.
3. В повече от 1/3 от пациентите назалната ендоскопска находка е нормална[2].

Диференциална диагноза
1. Перфорация на тъпанчевата мембрана.
2. Баротравма.
3. Meниерова болест.
4. Дехисценция на горния полуокръжен канал.
5. Тумори на базата на черепа.

Лечение
I. Борба с инфекцията/възпалението.
II. Tимпаностомия ± аденоидектомия, когато е индицирана.

Медикаменти
Малко данни съществуват относно ефикасността на отделните медикаменти. Започването на лечение е на базата на симптомите при отделния пациент и възможните причини. Прилагат се следните групи медикаменти:
1. Деконгестанти (Фенилефрин, Псевдоефедрин ,Oксиметазолин). Прилагат се за кратко време (до 5 дни) и трябва да се избягват при пациенти с хипертония или друга сърдечна патология.
2. Назални стероиди (Beclometasone, Budesonide, Flunisolide, Fluticasone) при хора с алергичен ринит.
3. Орални антихистамини (Loratadine, Desloratadine, Fexofenadine, Cetirizine, Levocetirizine) при хората с алергичен ринит.
4. Антихистаминови назални спрейове (Azelastine).
5. Антибиотици (не се използват рутинно, освен ако е налице придружаващ остър среден отит):
Амоксицилинът е средство на пръв избор. Лечението за постигане на максимална ефективност е с продължителност 10 дни. При наличие на перфорация на тъпанчевата мембрана или тимпаностомия може да приложат локални антибиотични капки в комбинация с кортикостероид (напр. неомицин-полимиксин-хидрокортизон суспензия; ципрофлоксацин-хидрокортизон суспензия).

При оталгия могат да се приложат аналгетични и противовъзпалителни средства.

Хирургия и други процедури
1. Миринготомия с поставяне на вентилаторни тръбички, възстановява вентилацията и дренажа на средното ухо и предотвратява тежка ретракция на тъпанчевата мембрана.
2. Аденоидектомия.
3. Назофарингоскопия и биопсия при тумори на епифаринкса.
4. Мастоидектомия или радикална трепанация на мастоидния израстък (при съпътстващ мастоидит или хроничен гноен отит с холестеатом).

КНИГОПИС:

1. Bluestone CD. Studies in otitis media: Children's Hospital of Pittsburgh-University of Pittsburgh progress report–2004. Laryngoscope. 2004; 114:1–26.
2. Butler CC, Van Der Voort JH. Oral or topical nasal steroids for hearing loss associated with otitis media with effusion in children. Cochrane Database Syst Rev. 2002: CD001935.
3. Bluestone CD, Hebda PA, Alper CM et al. Recent advances in otitis media. 2. Eustachian tube, middle ear, and mastoid anatomy; physiology, pathophysiology, and pathogenesis. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl. 2005; 194:16–30.
4. Grimmer JF, Poe DS. Update on eustachian tube dysfunction and the patulous eustachian tube. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2005; 13:277–82.
5. Kadhim AL, Spilsbury K, Semmens JB et al. Adenoidectomy for middle ear effusion: a study of 50,000 children over 24 years. Laryngoscope. 2007; 117:427–33.
6. Poe DS. Diagnosis and management of the patulous Eustachian tube. Otology Neurotol. 2007 May.
7. Seibert JW, Danner CJ. Eustachian tube function and the middle ear. Otolaryngol Clin North Am. 2006; 39:1221–35.