Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2011

Съвременният подход при кървене от носа

виж като PDF
Текст A
Д-р Силвия Вълчева



Epistaxis (кървене от носа) е кръвотечение, чийто източник е локализиран в носа или околоносните синуси. Носното кървене е симптом на локални или общи системни заболявания. Въпреки драматичния характер на ситуацията, кървенето от носа най-често е с добра прогноза, но нерядко обилни застрашаващи живота кръвоизливи могат да бъдат изключително трудни за овладяване и много рядко завършват с екзитус. Епистаксисът се разглежда като спешно състояние.  
 
Главният кръвоносен съд за носната кухина е a. sphenopalatina - краен клон на a. maxillaris, клон на a. carotis externa. Дели се на два клона, един за задната част на септума и клон за латералната стена на носната кухина. Клоновете на a. carotis interna снабдяват с кръв горните етажи на носната кухина чрез a. ethmoidalis anterior, a. ethmoidalis posterior и a. dorsalis nasi, които са клончета на a. ophtalmica. Между двете артерии - a. carotis externa и a. carotis interna има богата мрежа от анастомози, като в locus kiesselbachi. Късият ход на назалните артерии след отклоняването от аортата обуславя високото налягане в тях, особено в задните отдели на носа.  
 
Причините за епистаксис могат да се разделят на:  
Локални (местни)  
Идиопатични хеморагии - съдови лезии (слабост на капилярните стени при малки деца), кървенето при тях се намира от вените на locus kiеsselbachi, характерно е малко количество и късо по времетраене кървене.  
 
Атрофични причини в предната част на мукозата, от което съдовете остават оголени и лесно спонтанно кървят, при rhinitis sicca anterior s. perforatio septi nasi.  
 
Хирургични намеси в носа - резки атмосферни колебания, умствено или физическо пренапрежение.  
 
Травма на носа и лицето може да доведе до епистаксис от разкъсване на носната лигавица, но при фрактури на околоносните кухини със счупване на черепната основа и разкъсване на a. carotis interna настъпва обилна животозастрашаваща хеморагия.  
 
Други причини са чужди тела в носните кухини с формиране на ринолит, най-често едностранно, който се представя с миризлива ексудация.  
 
Хеморагичен полип на септума - представлява хистологично капилярен хемангиом.  
 
Morbus Rendu-Osler или назофарингеални ювенилни фиброми, чието типично клинично поведение е кървене от носа.  
 
При малигнени тумори на носа или околоносните кухини епистаксисът настъпва най-често след разпад в началото на туморното разрастване. Има само кървенист миризлив ексудат от носа, малигноми на епифаринкса.  
 
Общи заболявания (системни заболявания)  
На преден план е атеросклерозата, 70% при възрастни с високо кръвно налягане, различни коагулопатии, хемофилия, болест на Вилебранд,апластична анемия, левкемия, есенциална тромбоцитопения, Morbus Möller-Barlow, Purpura Schönlein-Henoch, уремия, ендокринни заболявания, авитаминоза С, К и др.  
 
Диагноза - анамнеза, локализация на кървенето от нараняване на лигавицата поради чоплене с пръст в носа, идиопатичен епистаксис, придружаващ епистаксис при инфекциозни заболявания - грип, морбили, скарлатина, тиф и др. Определяне нивото на кръвното налягане, нивото на съсирваемост на кръвта и евентуално други типове коагулопатии.  
 
За диагнозата е от значение и извършването на предна риноскопия, ендоскопия на носа, евентуално оглеждане на назофаринкса с аспирация на кръвта, което може да се осъществи след спиране на хеморагията, като за целта се постави памучен тампон, напоен с лидокаин с 0.5% адреналин за 3-5 мин. По този начин може да се идентифицира мястото на кървене. За диагнозата е необходимо извършването на визуализиращи изследвания - СТ, ядрено-магнитен резонанс, артериография, евентуално едновременно и емболизация.  
 
Терапия  
Спешни мероприятия  
Пациентът тръбва да се успокои максимално. Той се поставя в седнало положение и наведена напред глава, за да изпадат коагулумите от носа и изплюват от устата, ледена яка на шията, измерване на кръвното налягане, при кървене от назофаринкса - тампонада по Белок. При продължително кървене следва определяне на кръвната група и кръвопреливане според нивото на хемоглобина.  
 
Консервативна терапия  
При кървене от предната трета на септума (locus kiesselbachi) тампони с лидокаин и адреналин, след това коагулация на кървящите съдове с биполярен коагулатор или перла от аргентум нитрикум. При кървене от дълбоките части на носа, назофаринкса или хоаните - предна или задна тамапонада по Белок. Предната тампонада се извършва с единични или дълги марлени ленти, добре напоени с антибиотичен мехлем. Тампонадата остава 3-4 дни и то задължително под антибиотична защита. Детампониране се извършва след добро размекване с кислородна вода на тампоните и бавно изваждане в продължение на 20-30 минути. След изваждане на тампоните се предписват капки за нос.  
 
Хирургически интервенции  
Хирургическите интервенции са индицирани, когато кървенето е неовладяемо с описаните техники, при наличие на формиран вече анемичен синдром, при травма, при тумор.  
 
Оперативните техники са според характера на основното заболяване, предизвикало хеморагията, напр. девиация на септума, което не позволява прецизна тампонада. Ако хеморагията е от басейна на a. ethmoidalis anterior или posterior, се пристъпва към лигатура на a. ethmoidalis в областта на задните етмоидални клетки. Ако епистаксисът е от а. nasalis posterior septi - клон на a. maxillaris, транскутанно, респ. ендоназално се лигира или коагулира a. sphenopalatina, сравнително често и a. carotis externa. При травма - отваряне по фрактурната линия и достигане до кървящия съд и неговото лигиране.  
 
Прогноза  
кръвоспирането е понякога много трудно, но винаги е възможно, ако се използват различните консервативни и хирургически техники.